A型肉毒素治疗知情同意书-注射知情同意书

肉毒毒素告知书

同济大学附属同济医院
治疗用肉毒毒素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：病室床号：门急诊号/住院号
诊断：时间：
拟定检查、治疗：局部肉毒毒素注射治疗
肉毒毒素是由肉毒杆菌分泌的毒素，它通过抑制运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放（即阻断神经－肌肉的信号传导），导致所注射肌肉的暂时性麻痹。

一般注射后4－6天（14天内）起效，作用持续时间依据个人敏感性而不同（2－3个月）。

采用肉毒毒素治疗并非针对您所患疾病病因，而是为缓解疾病所造成的症状。

该项治疗可能发生的副作用取决于注射部位及分布，可能出现眼皮下垂、视物成双影（眼睛周围注射时），也可能出现发音障碍、吞咽障碍（罕见发生误吸后发生吸入性肺炎）及运动能力下降（多见于颈部及肢体注射后）。

眼睛附近注射时还有可能出现眼球干涩或继发结膜炎。

此外可能出现口干等副作用。

这些副作用临床上很少见，如果发生多为暂时性（持续2－3周）。

注射本身还存在注射部位疼痛、出血、过敏反应、感染、肌肉及临近器官损伤、神经及血管损伤、疤痕形成的可能性。

备注：
您或您的委托代理人如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询；充分理解以后，可自主决定是否接受检查、治疗。

请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：
患方或代理人签名：医师签名：
与患者关系：
年月日年月日。

眼睑痉挛肉毒治疗同意书

武汉爱尔眼科医院A型肉毒素注射治疗眼睑痉挛知情同意书姓名：性别：年龄：职业：住址及电话：诊断：手术名称：根执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或者监护人的签字同意。

现依法告知如下：注射前完善各项检查：查视力，眼压，头颅CT排除头部疾患禁忌症：严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期，明显上睑下垂和眉下垂等。

1 A型肉毒素的疗效通常为3-6个月，若想保持疗效，需再次使用。

2 注射后可以拮抗注射部位肌肉的过度痉挛，疗效是指痉挛症状的减轻或缓解，而非治愈。

3 注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失。

4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。

5 注射后有眉形改变、眉下垂、上睑下垂，表情改变、面部不对称等风险，但会随药力的减弱而消失。

6 其他：三、注意事项1 就医者必须为具有完全行为能力的人。

2 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。

若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。

3 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。

若隐瞒病史，由此出现部良后果，由就医方负责。

4 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查四、院方承诺1 院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病理资料。

2 院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

3 院方承诺所用的药物及器械均经过国家和湖北省卫生厅等有关部门的批准，不使用未经政府批准的材料。

五、就医者或其监护人承诺1 就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2就医者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3 就医者对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

肉毒毒素注射知情同意书

（11）治疗前必须拍照，以便作为治疗前后对比资料。
（12）就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常、应尽快来院就诊，以便及时处理。
（13）其他:
就医者知情选择:
医生已经详细告知本人治疗的适应症，预期疗效、疗效维持时间、禁忌症、注意事项、预期不良事件等，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。经慎重考虑，本人决定接受注射治疗。
（7）注射后4小时内避免平躺，尽最减少活动:面部注射后24小时不沾水、不使用化妆品等:注射72小时内不得在注射部位和注射周边部位外用药、化妆品及其他刺激性物品:咬肌注射后避免进食硬渣食物。
（8）注射后一周内避免暴露在极强的阳光下或射线下，避免局部按摩、蒸桑拿或热敷。
（9）使用注射产品期间(注射前一周及注射后周)禁用氨基糖苷类抗生素(如庆大霉素、乙酰螺旋霉素等)、钙离子阻滞剂、林可霉素、胆碱酯酶拮抗剂等药物。
顾客签名：医师签名：
年月_日年月_日
A型肉毒毒素注射知情同意书
姓名
性别
年龄
档案号
身份证号码
电话号码
诊断
鉴于因不同个体对材料的敏感性不样，个人注射效果的期望值不同以及注射材料的作用机理等原因，治疗时可能出现某些反应，现将可能发生的情况依法告知如下:
（1）A型肉毒毒素适合动力性皱纹去除，注射后起效时间一般在3 --14天，注射后效果维持时间般在3--6个月，且不会使局部皱纹全部消失，若想保持疗效需再次使用。
（4）注射后局部有轻度肿胀或轻度淤斑，但短期内会消失。
（5）部分顾客注射治疗额纹有可能出现睁眼无力，一般1--2月后症状消失。
（6）注射后可能有眉形改变、眉下垂、面部表情僵硬不自然、紧绷感、视物模糊重影、面部不对称、暂时性上脸下垂等风险，肌肉肉毒素注射后会有肌力减弱和费力的感觉，但会随药ห้องสมุดไป่ตู้的减弱而逐渐消失。

A型肉毒毒素知情同意书

2、顾客或监护人理解和接受手术（治疗）前后的摄影，同意院方将相关资料用于教学、学术交流和科研。
就医者签名年月日
监护人签名监护人与就医者关系：年月日
医师签名年月日
二、医疗风险
1.注射后疗效通常为3-6个月，不会使局部皱纹完全消失，若想保持疗效，需再次注射；
2.注射后局部会有轻微肿胀、瘀斑，极个别可能出现局部皮肤红疹，但短期内会消失；
3.注射后可能产生副作用，包括注射部位疼痛、青紫、触痛、紧绷感、轻度恶心、复视、注射区肌力减弱、乏力、表情不自然、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。极少数就医者注射该种药品后数天内出现不同程度的倦怠、无力等情况，上述情况一般在2-4周内消失，对身体无不良影响。请谨遵医嘱护理将会好转，若48小时后症状未改善或加重，请及时与医师联系并返院复查。
A型肉毒毒素注射知情同意书
姓名
性别
年龄
身பைடு நூலகம்证号
术前诊断
手术名称
尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述注射治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个体差异的不同，其手术（治疗）不一定能完全满足顾客的要求。因此，对手术（治疗）效果应当有正确的客观的认识。如果手术效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。以下是治疗的相关事宜的详细告知，请仔细阅读，并认真签署。
一、禁忌症：
对本品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病；活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌无力者及孕妇和12岁以下儿童慎用；有发热、急性感染者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等应如实告诉医生，以便医生判断。

保妥适医疗美容治疗知情同意书

保妥适®医疗美容治疗知情同意书请仔细阅读并确保您已经理解本文及其相关信息致患者：重要的是您已经被告知您的皮肤状况和建议采取的治疗及其相关潜在获益和风险。

希望本文不会引起您的恐慌和不安，其目地只是希望尽可能全面的让您了解以便您可以对所建议的治疗接受与否做出抉择。

我（姓名、年龄、性别、身份证号），目前住址和联系电话已经要求医生（姓名、医院）使用保妥适®来改善我的面部表情纹。

保妥适®是艾尔建公司的纯化A型肉毒杆菌毒素的商品名，已经得到中国食品药品监督管理局的批准在中国医疗美容领域使用治疗皱眉纹。

在国外，保妥适®已经在美容领域在成人和儿童中分别使用了近20和10年，例如面肌痉挛、由于眼肌失衡引起的复视等。

注射适量的保妥适®可以减弱注射部位肌肉的活动，减少和预防表情纹的形成。

保妥适®也已经被美国食品药品监督管理局（FDA）批准。

在澳大利亚，保妥适®被注册作为美容品用于治疗皱眉纹、鱼尾纹和前额纹。

将微量的保妥适®注射入需要治疗的肌肉会减弱肌肉的力量从而有助于防止面部的表情纹。

医学实践本身不是一种精密科学，因此不能保证一定达到预期的治疗效果。

我理解可能需要数次就诊完成整个治疗。

我已经知道当小剂量的保妥适®注射入一块肌肉将减弱其力量。

起效时间约为4-7天。

疗效通常持续4个月，可以或长或短。

我明白当注射起效后，被注射的肌肉的功能会受到影响（例如如果控制皱眉的肌肉被注射，我将不能皱眉），但几个月后是可逆的，这时可能需要再次治疗。

风险和不良反应：不良反应和并发症并不常见且通常很轻微。

偶尔注射后会发生头痛、轻度肿胀和/或淤血。

注射后几周内临近肌肉的肌力可能被减弱，如可能会暂时引起眼睑或眉毛下垂。

这可能会持续2-3周。

我已经被告知该治疗所涉及的相关风险、预期的治疗效果、可选择的其它治疗方式以及可以不做任何治疗。

注射后一段时间请不要揉搓注射部位。

肉毒毒素注射治疗知情同意书-协和

福建医科大学附属协和医院肉毒毒素注射治疗知情同意书请您仔细阅读这份知情同意书，提出有关疑问，决定是否同意进行肉毒毒素注射治疗。

目前您需要肉毒毒素注射治疗疾病的诊断为，属于肉毒毒素局部注射治疗的适应症。

在没有给予您知情并获得您签署书面同意前，医生不会对您施行注射。

在肉毒毒素注射治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

1 肉毒毒素局部注射治疗的作用机制、预期效果：肉毒毒素（botulinum toxin）是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，可以拮抗注射部位肌肉的过度痉挛。

疗效指的是痉挛症状减轻或缓解，并不是治愈。

大多数情况下起效时间为1-2周，疗效持续3-6月。

2 可能伴随的不适、副作用或风险：1）注射部位疼痛 2）注射部位出血，严重时局部淤青，甚至血肿3）局部感染 4）全身反应：如流感样症状，乏力感，过敏反应。

5）面部浮肿 6）疗效不满意7）注射部位肌肉无力引起的症状：□表情不自然□眼干或流泪□额纹不对称□上睑下垂，闭目不紧，视物模糊□口角歪斜□吞咽困难，严重者可导致误吸□抬头无力□咀嚼无力□其他8）其他3 上述情况与注射个体对肉毒毒素的反应，每次注射肌肉痉挛程度及范围相关，每次注射治疗中均有可能出现，但均是可逆的，全身反应如流感样症状，乏力感，过敏反应一般持续数天，面部浮肿持续1-2周。

注射部位肌肉无力副作用，多数情况下1-2周最严重，3-8周逐渐消退，但偏侧面肌痉挛持续的口角歪斜是疾病本身发展的结果，并非药物所致。

4.对不能接受肉毒毒素注射治疗的患者，可选择其他方法包括手术治疗（偏侧面肌痉挛），口服药物治疗等。

5.我们是福建医科大学的附属医院，承担教学任务，在您接受检查和治疗过程中可能会有学习人员进行观摩，也可能拍摄不注明您身份的照片和音像资料作为医疗和教学之用。

6.在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容。

您以下的签名表示：①您已阅读并理解、同意前面所述的内容；②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释；③您已经得到了肉毒毒素局部治疗的相关信息；④您授权并同意医生为您施行上述肉毒毒素局部治疗签名（□患者本人□患方家属□父母□监护人□委托代理人）年月日时谈话医生时间。

A型肉毒毒素局部注射知情同意书.pdf

A 型肉毒毒素局部注射知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断：拟行治疗项目：A型肉毒毒素局部注射治疗同意使用的A型肉毒毒素商品名：注射部位：上肢：下肢：其他：估计用量：U（单位）治疗目的：缓解痉挛状态，改善症状和功能。

适应症：A型肉毒毒素主要应用于局部肌张力异常增加的治疗，可用于上运动神经元综合征、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、面肌痉挛、构音障碍、咬肌痉挛以及其他一些疾病的治疗。

禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病，（如重症肌无力）、妊娠及哺乳期，发热期或正使用氨基类抗生素，有肉毒素过敏史等。

本项治疗经国内外多年的临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性并被广泛应用，只要你和医务人员配合，一般均能顺利完成。

但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射过程中及注射后，可能出现以下副作用：1、注射区域酸胀不适，局部麻木感、疼痛（可短期缓解）；2、注射部位局部出血、感染；3、注射周围肌群无力，可影响呼吸和吞咽（此副作用全部或大部分可逆转）；4、过敏，流流感样症状；极少数患者出现严重过敏性反应；5、肉毒毒素注射治疗无效；6、其他少见及难以预测的副作用。

出现副作用的治疗对策：A 型肉毒毒素局部注射治疗一般在4—7 天内起效，缓解痉挛状态的作用维持3—6 月。

其副作用（局部肌无力症状）一般随药效消失而逆转。

治疗医生应按医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免副作用的发生，一旦出现负作用，应采取相对的治疗措施。

患者必须利用疗效维持期，进行有效的综合康复治疗，以达到最佳治疗效果。

治疗同意书医生已将治疗的目的及可能发生的情况向我们作了详细说明，我们已经充分理解其含义，同意施行A型肉毒毒素局部注射治疗。

同意人签名：医师签名：同意人与患者关系：同意人身份证号：日期：日期：。