用药错误监测报告制度
不良用药事件上报制度
不良用药事件上报制度
不良用药事件是指与用药相联系的损害。
包括药物不良事件（指药品治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，范围非常大）、药物不良反应（指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应）、用药错误（指与用药相关发生的错误）。
其中以药物不良反应和用药错误最为常见。
药物不良事件中有相当一部分是可以预防的，特别是用药错误所致。
因此我院制定不良用药事件上报制度，有针对性地堵塞漏洞，防患于未然具体如下：
一、各科室建立不良用药事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。
二、发生不良用药事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。
三、发生不良用药事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定研究之用。
四、不良用药事件报告：
（一）发生不良用药事件时，责任者要立即上报（特殊情况可在72小时内报告）；重大事故要立即电话报告药剂科主任，药剂科主任接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。
（二）范围：凡是正常用法下的药品不良反应、用药差错或其他不良事件均应上报。
其中药品不良反应有临床药学人员上报给国家不良反应监测中心。
五、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
六、针对科室报告的不良用药事件，如属于用药差错应认真分析原因、吸取教训，落实情况列入科室年终考评内容。
七、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。
用药错误、药品损害事件监测报告制度
用药错误、药品损害事件监测报告制度1.目的：为进一步加强我院药事管理，保障公众用药安全，完善用药错误的监测、报告、评价及防范等环节管理，特制定本制度。
2.使用范围：全院各临床、医技科室药物不良反应/事件的监测与报告。
3.定义：3.1用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
4.内容：4.1 用药差错的类型。
4.1.1处方开具与传递4.1.1.1处方错误，如：药物选择不适宜，剂型、剂量、数量、疗程不当，给药途径时间、频次、速率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认错误等。
4.1.1.2处方传递错误，如：护士转抄错误，收费处转抄错误，医生口头医嘱未再次确认等。
4.1.2 药品调剂与分发4.1.2.1 调剂环节错误，如：药物品种、规格、剂型、数量等与处方规定不符，4.1.2.2 药物配制错误，如：未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合与研磨等）4.1.2.3 书写错误，如：在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格及用法用量等时写错或书写不清。
4.1.3 给药与监测4.1.3.1患者身份识别错误，如：将患者甲的药物给了患者乙。
4.1.3.2给药技术错误，如：给药时使用的程序或技术不当。
例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等。
4.1.3.3用药时间／时机错误，如：未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药。
4.1.3.4 给药顺序错误，如：给药顺序不当导致错误。
4.1.3.5 遗漏错误，如：未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物。
4.1.3.6用药依从性错误，如：患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致。
4.1.3.7监测错误，如：监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜。
4.1.4用药指导错误, 如：医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导。
4.1.5药品管理4.1.5.1药品储存不当，如：药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效。
用药错误监测分析报告制度流程
附件 1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。
（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。
E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。
A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
（二）上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。
2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药？②最初的错误是由哪类医务人员所致？③错误导致的结果（例如：死亡、损害程度）？④采用何种干预使患者未发生用药错误？⑤错误发生于何时和如何被发现的？⑥错误发生在什么场合？⑦错误是否涉及其他工作人员？⑧是否向患者提供了咨询？3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
用药错误报告制度
用药错误报告制度篇一：用药错误监测报告管理制度用药错误监测报告管理制度为了坚强临床用药安全，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告管理制度：一、监测范围（一）临床用药过程中的用药错误，如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。
（二）药品调剂过程中的用药错误。
如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。
二、监测报告责任人（一）药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。
（二）临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。
（三）调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。
三、改进工作重点（一）了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。
从指定、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。
（二）对员工进行有计划的教育培训，药师、医护、护士都要参与用药错误培训。
篇二：01-12用药错误监测报告制度目的：进一步加强本院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。
范围：适用于本院用药错误报告的管理责任人：临床医师、药师、护师内容：1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。
临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。
处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。
3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。
4、药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。
医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
医院用药错误监测与报告管理制度
医院用药错误监测与报告管理制度为保障患者用药安全，做好用药安全的监测与管理工作，根据《中华人民共和国药品管理法》《药品不良反应报告和监测管理办法等药政法规和管理条例的有关规定，制定本制度。
（一）组织管理1.用药错误监测与报告工作在医院药事管理与药物治疗学委员会用药安全工作小组领导下，由医务部门和药剂科共同组织实施。
各科室设置用药错误监测与报告员，使用药错误监测与报告工作得以有序开展。
2.各科室应当主动收集和报告发生的或可疑的用药错误，填写《用药错误报告表》。
监测与报告内容要真实、完整、准确。
保护用药错误人、报告人和患者信息。
3.用药错误监测与报告工作，是一项保障患者用药安全，保障医疗质量、医疗用药安全的一项重要工作，各科室要鼓励临床医生、护士和药师等人员积极、主动参与用药错误监测上报工作。
用药错误监测与报告工作将纳入医院等级评审指标体系及医院绩效考评工作中。
（二）用药错误的定义和分类1.用药错误是指药品在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药疏失或患者伤害事件。
这类事件常与药品使用的常规流程和系统有关，可发生于处方开具、处方信息传递、药品调剂、分发、药品使用（注射或口服等）、药品管理（药品名称、标签、包装、储存）、教育、信息、监测等多个环节中。
用药错误通常包含六个方面的含义:错误的患者，错误的药物；错误的剂量错误的给药途径；错误的给药时间，错误的给药操作或方法以及遗漏给药。
2.用药错误的分类（1）分级:用药错误根据差错引起后果的严重程度分为9级:A级:客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级:发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级:患者已使用，但未造成伤害；D级:患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级:差错造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级:差错对患者的伤害可导致或延长患者住院；G级:差错导致患者永久性伤害；H级:差错导致患者生命垂危；I级:差错导致患者死亡。
用药错误分析报告处理制度流程
三．报告及处理程序
（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。
（二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告(见附表)，内容包括：
1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等.
错误发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）
对预防类似错误发生的建议：
报告人
科室
职称
□是□否□不详
错误分级
□A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）
□B级：发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用
□C级：患者已使用，但未造成伤害
□D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害
□E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施
□F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间
附表:用药错误报告表
用药错误报告表
错误发生日期
年月日时分
发现错误日期
年月日时分
错误内容
□适应证□禁忌症□相互作用□品种□重复给药□剂型□规格□数量□溶媒□配伍□用量□给药频次□给药途径□给药时间□疗程□给药技术□给药顺序□患者身份□漏给药
□其他：
错误药品是否发给患者
□是□否□不详
患者是否使用了错误药品
1.制定急救措施程序：医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。
（1.）了解所用药物剂量、给药途径。（2.）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。（3.）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。
医院医院药事管理制度用药错误监测报告制度
医院医院药事管理制度用药错误监测报告制度为减少医院用药错误，确保临床安全使用药物，特制订本制度。
一、用药错误的定义用药错误是药品在临床应用中出现的、可以防范的用药不当或者发生了对患者损害的事件。
它包括：（一）处方错误1.不正确的药物选择：处方存在如违反适应证、禁忌证、重复给药、超药品说明书用法用量、具有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等不合理现象。
2.处方书写不规范：处方书写未按照《处方管理办法》“处方管理的一般规定”执行。
（二）调配错误1.配方错误：错误调配药品品种、规格、剂量、剂量转换、剂型及用药途径。
2.标示错误：药袋、瓶签等包装上标示的姓名，药品名称、规格、用法、用量错误。
3.发药错误：未经核对将药发出；发药时交代不清导致患者错误服用；药物给错了患者。
4.药物配制错误：药品生产时的错误或使用前的配制操作错误，包括错误的药物稀释和混合。
二、用药错误的预防（一）药师1.药师调配时认真执行“四查十对”，对处方的适宜性进行审核，特别是超量、禁忌证等情况，将正确的药品发给正确的患者并告知正确的剂量、正确的给药途径、正确的使用时间。
2.合理摆放药品，对包装相似、读音相似、规格相似和高危的药品以及经常出现严重药物治疗错误的药品，用醒目的标识给出特别的警告。
3.信息系统中安装合理用药监测系统。
4.当患者提出问题时，药师应耐心听取和解答。
5.药师发现用药错误或不合理用药，须与医师核对无误后再依照处方调配和发药。
（二）处方医师1.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗常规、药品说明书中的适应证、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等选择药物。
2.医师在开具医嘱和处方时应认真核对病员的姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。
抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍。
3.处方书写按照《处方管理办法》“处方管理的一般规定”执行。
药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
用药错误监测分析报告制度流程
用药错误监测分析报告制度流程Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】附件 1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。
（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。
E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。
A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
（二）上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。
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用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
附件1
用药错误监测报告管理制度
为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义：
用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。
（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。
二、用药错误的处置
用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。
E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。
A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
（一）用药错误的报告
发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
（二）上报程序
1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错
报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：
1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及
人员及工作环境。
2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药？②最初的错误是由哪类医务人员所
致？③错误导致的结果（例如：死亡、损害程度）？④采用何种干预使患者未发生用药错误？⑤错误发生于何时和如何被发现的？⑥错误发生在什么场合？
⑦错误是否涉及其他工作人员？⑧是否向患者提供了咨询？
3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装
形式或大小。
4)患者情况：年龄、性别、诊断等。
2、接到相关负责人报告，医务科（或护理部）应视造成损害程度逐级上报。
（三）急救措施程序
医务科在收到用药差错报告后应立即了解用药错误情况，并根据影响的情况组织相关科室专家对用药差错进行相应处置，对严重错误进行会诊抢救。
1、了解所用药物剂量、给药途径。
2、判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。
3、根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。
（四）现场勘查程序
对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，即由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。
三、用药错误监测报告管理规定
用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。
其发生可能与专业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）和工作流程与系统有关。
因此，用药错误监测指标包括：差错内容、差错分级、伤害情况、引发差错的因素、引发错误的人员、错误相关药品、改进措施等（详见“用药差错报告表”附件4）。
医疗机构应对处方(医嘱)开具与传递，药品储存、调剂与分发，药品使用与监管，用药指导及药品管理等各环节进行监测。
（一）监测范围
1、临床用药过程中的用药错误。
如医嘱错误或转录错误及护士加药错误或输液错误等。
2、药品调剂过程中的用药错误。
如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。
（二）监测报告责任部门、责任人
我院用药错误监测日常具体工作由药剂科不良反应及用药错误监测小组负责，在医务科分管及药事管理与药物治疗学委员会的领导下，由医疗、护理和药学、医务等部门共同参与。
各科室的负责人为药品不良反应、用药错误上报的第一责任人。
1、药剂科、医务科负责用药错误的监测报告工作。
2、临床用药中出现的用药错误应立即填写《用药差错报告表》并报告科室主任、护士长、医务科。
3、调剂过程中出现的用药错误应立即填写《用药差错报告表》并报告组长及药剂科主任。
（三）监测报告管理内容
1、临床用药是指使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。
临床药师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。
处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配
3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。
4、药剂人员严格按照“四查十对”审核处方，若发现用药差错，应停止配方，与医生沟通后进行更正，并及时进行差错登记。
药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。
医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。
5、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查八对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等药品保留备查。
发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应当立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务科。
6、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期院内
进行通告，以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误再次发生。
7、发生重大医疗用药差错事件（含病人用药投诉），立即进行事实搜集和调查，完整真实记录事实内容，包括：发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和事件相关人员，保留适当的药物证据（例如包装和标签等），上报医院，迅速采取应对措施，降低对患者的损害及对社会造成的不良影响。
8、药剂科每季度收集临床用药信息及药剂人员登记的差错记录，并对其中用药错误情况进行汇总分析研究，报告相关管理部门，提出合理用药建议及干预措施，并将典型、严重、易错等用药错误在医院内告示，警戒所用医务人员。
9、药事管理委员会应定期检查本院合理用药情况、对本院临床用药情况进行总结，检查结果定期会议通报分析，从制度上、管理上查找漏洞，总结经验教训，实施整改并持续改进。
10、错误发生后，相关人员及管理人员应查找发生错误的原因和提出避免再发的管理措施。
11、实施用药动态分析，关注医院药品使用异常情况，每季度针对异动药品使用情况进行抽检分析，确定该药品使用是否准确合理，若存在使用不合理情况，则应汇总整理上报医院药事管理委员会，由药事会讨论决定处理办法。
12、用药错误监测信息填报后，由监测小组负责报送至南昌大学第二附属医院药学部（）。