湖北省基本公共卫生服务项目统计表
基本公共卫生服务部分表格填写式样
附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误生活环境一项，农村的必须填写！厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
基本公共卫生服务项目-传染病处理(乡镇级管理)参考
基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考资料目录1．基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考2. 传染病病例随访登记表3.病例密切接触者观察记录表4.转诊单5.传染病疫点随时消毒工作记录表6.传染病疫点终末消毒工作记录表7.武汉市终末消毒统计报表个案流调表1.附件2 手足口病个案调查表2.急性出血性结膜炎流行病学个案调查表3.流行性腮腺炎流行病学个案调查表4.水痘个案调查表5.急性肠道传染病个案调查表（适用于痢疾、感染性腹泻等）6.武汉市病毒性肝炎个案调查表7.新生儿破伤风疑似病例个案调查表8.淋病患者个案调查表9.梅毒患者个案调查表10.流行性感冒流行病学个案调查表11.血吸虫病个案调查表基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考：具体内容见《鄂卫函[2010]579号做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目管理工作-附件：湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目操作手册-传染病处理（乡镇级管理）》1.流行病学调查和随访：每天按现住址登记辖区网络疫情，进行辖区病例个案调查和随访，填写个案调查表和随访表，上报调查报告。
2. 密切接触者追踪和管理：按照疾病最长潜伏期进行密切接触者每天随访，主要是登记相关临床症状和健康状况等，同时按照传染病防治法相关要求对密接进行管理。
3.疫点消毒：根据流行病学调查情况，进行疫点消毒处理，填写相关消毒记录。
考核方法：1.随机抽查经过疾控机构网络审核的20名病例，查阅个案调查表和随访表。
流行病学调查和随访完整率达到80%以上，得满分；低于80%，每降低10%，扣0.5 分，扣完为止。
2. 随机抽查20 名密切接触者，查阅密切接触者登记完整情况。
密切接触者追踪管理完整率达到80%以上，得满分；低于80%，每降低10%，扣0.5 分，扣完为止。
3. 依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。
随机抽查20 个疫点，查阅消毒记录。
地方基本公共卫生服务项目一览表
地方基本公共卫生服务项目一览表---地方基本公共卫生服务项目是为了保障人民群众的生命安全和身体健康而开展的一项重要工作。
下面是一份地方基本公共卫生服务项目一览表，以便了解各个项目的具体内容和目标。
项目一：疾病预防与控制- 目标：提高公民对常见疾病的预防和控制意识，减少疾病的发生和传播。
- 内容：- 疫苗接种和免疫规划- 疾病监测与报告- 疾病防治宣传教育- 突发公共卫生事件应急响应项目二：健康促进与教育- 目标：提高公民健康素养和生活方式，倡导健康生活惯。
- 内容：- 健康教育宣传- 健康体检和体质评估- 慢性病预防与管理- 预防职业病和环境污染项目三：环境卫生与食品安全- 目标：保障公共环境的卫生和食品的安全，减少疾病的传播和食品中毒事件的发生。
- 内容：- 环境卫生监测与评估- 食品安全监管与检测- 饮用水安全保障- 环境污染治理与保护项目四：妇幼健康与计划生育- 目标：保障妇幼群体的健康，提供妇幼保健和计划生育服务。
- 内容：- 妇女保健与孕期保健- 优生优育宣传与服务- 婴幼儿保健和营养- 减少婴儿死亡率和低出生体重率项目五：疾病治疗与康复- 目标：提供优质的医疗服务，确保疾病患者的及时治疗和康复。
- 内容：- 基层医疗机构建设- 疾病诊断与治疗- 慢性病管理与康复- 康复护理和病员安置---以上是地方基本公共卫生服务项目一览表的内容，通过实施这些项目，我们将能更好地保障人民群众的健康和生活质量。
有关具体实施细节和相关政策，请参阅相关法律法规和政府文件，以确保准确性和合规性。
国家基本公共卫生服务项目村卫生室经费统计表
白岔峁村 白龙洼村 富源村 干沟则村 缸房村 胡楼村 井湾村 韭菜沟村 李家楼则村 沐浴沟村 屈新窑村 胜家庙村 送水沟村 驼燕沟村 响水村 杨新庄村 赵峁则村
总计
卫生计生监督协管 饮用水卫生安全巡 采供血非法行医巡 村名 计划生育巡查
免费提供避孕药具
地方病管理
慢病筛查 高血压登 糖尿病高危人群登
总计
食源 考核 性疾 成绩 病报 告数
采供 饮用 采供 血非 计划 水卫 血非 氟骨 高血 糖尿 高血 糖尿 应得 实得 应得 实得 法行 生育 应得 实得 应得 实得 应得 实得 应得 实得 应得 实得 应得 实得 应得 实得 生安 法行 提供 症筛 压筛 病筛 压登 病登 经费 经费 经费 经费 医打 实地 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 全巡 医巡 盒数 查人 查人 查人 记人 记人 （元） （元） （元） （元） 击报 巡查 （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） 查次 查次 数 次 次 次 次 告次 次数 数 数 数
白岔峁村 白龙洼村 富源村 干沟则村 缸房村 胡楼村 井湾村 韭菜沟村 李家楼则村 沐浴沟村 屈新窑村 胜家庙村 送水沟村 驼燕沟村 响水村 杨新庄村 赵峁则村
总计
群众知晓率满意度调查
合计
村名 考核 应得 实得 调查 应得合计 成绩 经费 经费 次数 （元）
（元） （元）
实得合计 （元）
白岔峁村 白龙洼村 富源村 干沟则村 缸房村 胡楼村 井湾村 韭菜沟村 李家楼则村 沐浴沟村 屈新窑村 胜家庙村 送水沟村 驼燕沟村 响水村 杨新庄村 赵峁则村
电话 应得 实得 号码 经费 经费 收集 （元） （元） 人次
基本公共卫生服务项目月报表(1-6)
附8
表1、基本公共卫生服务服务人口汇总月报表（一）单位：**县**镇中心卫生院村名：填报人：填报日期：20 年月日
注：本表为台账十一，每月底上报当月数据
基本公共卫生服务项目月报表（二）
表2、 **镇村年月新增服务人口汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后面附：公共卫生服务新增服务人口名册
基本公共卫生服务项目月报表（三）
表3、 **镇村年月（季）失访人口汇总表填报人：
注：每月或者每季度初上报上月（季度）数据，后面附：公共卫生服务失访人口名册
基本公共卫生服务项目月报表（四）
表4、 **镇村年月死亡人口汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后面附：古陂镇居民死亡登记表
基本公共卫生服务项目月报表（五）
表5、 **镇村年月慢病自我管理小组活动报表填报人：
注：每月初上报上月活动情况数据，后面附：高血压/糖尿病患者自我管理小组活动签到表和活动记录表
基本公共卫生服务项目月报表（六）
表6、 **镇村年月家庭医生签约服务汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后附签约服务名单和家庭医生签约服务记录表。
基本公共卫生服务项目分项量化表模板
15%
五、传染病 疫情和突发 公共卫生事 件报告和处 理（权重 （三）传染病和突 7%） 发公共卫生事件的 处置
10%
5% 5%
5%
（二）职业卫生咨 2.发现从事接触或可能接触危害因素的服务对象，对其开展职业病防治宣传教育、咨询、指 询指导 导.并做好咨询指导记录，对发现的可疑职业病患者指导其到职业病诊断机构进行检查治疗 。
（五）健康指导
（六）双向转诊和 1.与县精神病院签订转诊协议、指导协议、保密协议，开展转诊服务。 技术指导 1.掌握辖区新生儿信息，预约新生儿访视时间。 2.了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况 （一）新生儿家庭 等。 访视 3.建立《0～6 岁儿童保健手册》 4.针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。 1.新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，通知儿童到卫生院进行满月健康随访。 （二）新生儿满月 健康管理 2.询问新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和 发育评估。 1.告知并通知家长：体检时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。 3% 3%
5%
10%
5% 5% 5% 5%
5% 5%
七、高血压 患者健康管 理（权重 8%）
（三）分类干预
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随现新的并发症或原有并发症加重的患 者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 1.通知并组织高血压患者到指定地点体检。 2.对确诊的高血压患者，每年进行 1 次较全面的健康体检。 3.对高血压患者进行健康指导。
新版基本公共卫生服务项目核查表
表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。
抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。
2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。
3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。
每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。
表七、预防接种现场调查记录表。
湖北省基本公共卫生服务项目考核办法
湖北省基本公共卫生服务项目考核办法湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）为促进国家基本公共卫生服务项目在我省基层医疗卫生机构全面落实，建立基本公共卫生服务项目考核制度，提高公共卫生服务补助资金的使用效益，根据《湖北省深化医药卫生体制改革实施方案》、《湖北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》和《国家基本公共卫生服务规范》（2009年版）的要求，特制定本办法。
一、考核目的（一）推动基本公共卫生服务项目全面落实。
通过建立基本公共卫生服务考核体系，强化对基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务项目的数量、质量和社会满意度的考核评估，进一步规范基本公共卫生服务工作内容和服务流程，推动各地全面开展基本公共卫生服务项目。
（二）切实提高财政补助资金的使用效益。
通过基本公共卫生服务项目考核，并将考核结果与机构的补助资金挂钩，调动工作积极性，确保补助资金真正用于基本公共卫生服务项目，提高补助资金使用效益；促进卫生、财政等部门落实责任，建立分工明确、密切协作的工作机制，加强对基本公共卫生服务补助资金的监督管理，逐步建立高效的政府卫生投入机制。
二、考核原则（一）公平公正原则。
考核过程中坚持公平、公正，考核标准和结果向社会公开，接受社会监督。
（二）简便高效原则。
简化考核程序，突出重点内容，抓住关键环节，提高工作效率，保证考核结果客观、真实、准确。
（三）督考结合原则。
根据各级行政部门职责的重点，采取督导检查与项目考核相结合的模式。
（四）绩效挂钩原则。
充分发挥考核作用，考核结果与经费拨付挂钩，奖优罚劣，提高基本公共卫生服务补助资金使用效益。
三、考核对象（一）行政管理部门。
各级卫生、财政等行政管理部门。
（二）基层医疗卫生机构。
城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构，其他承担基本公共卫生服务的医疗卫生机构。
四、考核内容（一）组织管理。
包括组织保障、政策支持、管理制度、资金配套与管理、督导考核、落实整改等情况。
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湖北省基本公共卫生服务项目统计调查表机构／单位名称：
单位负责人：填 表 人：填报说明：
的数据由乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）统一汇总、审核后上报。
文件中定义。
2．填报机构。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站，以及实际承担项目任务的其他医疗 机构。
3．逐级上报。
各填报单位或机构于每季度月份的次月5 日前将数据报至县级卫生计生行政部门或指定的机构。
县级于10 日前审核汇总后报市（州），市（州）于15 日前报省。
村卫生室（或社区卫生服务站）4．指标含义。
见配套下发资料，同时可参见《国家基本公共卫生服务规范》（2011 年版）、《关于印发中医药 健康管理服务规范的通知》，以及《湖北省基本公共卫生服务项目绩效考核办法》（2014 年版）联系电话：
报出日期： 年 月 日
1．统计周期。
为每年1 月1 日/12 月31 日，上报周期为季报、年报。
除第21 项（含分项）为历年累计数据， 第51 项、61 项、71 项、81 项、91 项、101 项为目前实际管理人数外，其他所有上报数据均 为年内截止到本季度末的累计数。