高血压患者健康管理服务规范
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一）筛查1。
对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压.2。
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3。
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导.（二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊.对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况.（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率，计算体质指数（BMI）.（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5)了解患者服药情况。
（三)分类干预（1）对血压控制满意（收缩压〈140且舒张压〈90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和（或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
最新高血压患者健康管理服务规范(全套)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
高血压患者健康管理服务规范
部门 / 时间 / 姓名
*
01
服务对象
03
服务流程
05
考核指标
02
服务内容
04
服务要求
06
补充说明
目录
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
*
二、服务内容
1
筛查
2
随访评估
3
分类干预
4
健康体检
*
（一）筛查
方法：辖区内35及以上居民，每年首次于基层卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站（中心））就诊进行血压测量 第一次发现SBP≥140mmHg和/或DBP ≥90mmHg预约复查 初步诊断高血压：非同日3次血压高于正常 需要时转诊上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果
四、服务要求
1
医生负责管理，与门诊服务相结合；基层人员主动未按要求随访人员联系，保证管理连续性
2
随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视
3
多途径发现高血压患者；培训人员，规范管理
*
高血压患者健康管理率
五、考核指标
=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%
01
年内辖区内糖尿病患者总人数估算=辖区内常住成年人口数×成年人高血压患病率
*
（二）随访评估
——每年至少提供4次面对面随访 测量血压，并评估是否存在危急情况 需转诊：处理后紧急转诊，2周内主动随访 不需转诊者：询问2次随访期间症状 危机情况 SBP>=180mmHg和（或）DBP >=110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 处于妊娠期或哺乳期+血压高于正常 不能处理的其他疾病
高血压患者健康管理服务规范及绩效考核要求
服务流程规范性
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
总结词
服务流程规范性是保障 高血压患者健康管理质 量的必要条件。
详细描述
医疗机构应制定高血压 患者健康管理的服务流 程和规范，确保服务过 程的有序、规范和科学 。同时，应加强内部管 理和监督，确保服务流
程的执行和落实。
总结词
提高服务流程规范性的 关键在于加强培训和监
团队职责
为高血压患者提供全面的健康管理服务，包括疾 病诊断、治疗、随访和健康教育等。
3
团队协作
各专业人员之间应密切协作，共同制定个性化的 高血压管理方案，确保患者得到全面、专业的照 顾。
社区资源整合
社区医疗机构
01
整合社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构资源，为
高血压患者提供便捷、连续的健康管理服务。
社区健康教育
02
开展高血压防治知识宣传教育活动，提高居民对高血压的认识
和自我管理能力。
社区随访管理
03
建立高血压患者随访管理制度，定期对患者的病情状况和自身
认知情况进行了解和评估。
政策支持与保障
政策制定
制定高血压患者健康管理相关政策，明确各级医疗卫生机构职责 和工作要求。
资金保障
为高血压患者健康管理提供必要的资金保障，确保各项服务能够 顺利开展。
记录血压情况
01
记录测量结果
高血压患者应将每次测量的血压 值记录下来，以便追踪血压变化 趋势。
02
03
分析血压数据
及时就医
患者应对自己的血压数据进行整 理和分析，找出可能的影响因素 和规律。
如发现血压异常升高或波动较大， 应及时就医并告知医生自己的血 压情况。
基本公共卫生服务课件高血压患者健康管理服务规范
成功案例三
要点一
总结词
整合社区资源，建立高血压患者社区管理模式，实现患者 全面管理和有效控制，提高患者的生活质量和健康水平。
要点二
详细描述
某社区建立高血压患者社区管理模式，整合辖区内的医疗 、康复、护理等资源，为患者提供全方位的管理和服务。 通过建立健康档案、定期随访、开展健康教育、提供自我 监测工具等方式，全面管理高血压患者的病情和生活方式 。实践证明，这种管理模式能够有效控制患者血压水平， 减少并发症，提高患者的生活质量和健康水平。
成功案例一：高血压患者精准管理成效显著
总结词
通过建立健康档案、定期随访和个性化指导 ，实现高血压患者的精准管理，有效控制病 情，减少并发症。
详细描述
某社区卫生服务中心针对高血压患者开展精 准管理服务，通过建立详细的健康档案，定 期监测患者血压情况，评估患者情况，提供 个性化的饮食、运动和药物治疗指导。经过 一段时间的管理，患者血压控制率明显提高 ，心血管事件发生率显著降低。
THANKS
感谢观看
服人员要求
专业能力
服务人员应具备相关专业 背景和技能，能够熟练掌 握高血压防治知识和技能 。
沟通能力
服务人员应具备良好的沟 通能力，能够与患者建立 良好的沟通关系，了解患 者需求。
责任心
服务人员应具备高度的责 任心，能够认真履行服务 职责，确保服务质量。
04
CATALOGUE
高血压患者健康管理服务案例分享
患者健康教育
总结词
高血压患者健康教育是提高患者健康素 养和自我管理能力的重要途径，通过教 育可以帮助患者了解高血压的危害、预 防和控制方法。
VS
详细描述
健康教育内容包括高血压的危害、预防和 控制方法、自我监测和记录、合理饮食和 运动等。教育形式可以多样化，如讲座、 小组讨论、宣传册等。通过健康教育，可 以提高患者的自我管理能力和依从性，促 进患者主动参与高血压的预防和控制工作 。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥24 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1)测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg )、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg ，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
高血压患者健康管理服务规范4
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民。
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。
非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊。
2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况。
如出现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
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• 1.测量血压并评估是否存在危急症状
• 存在危险情况
• 收缩压≥180mmHg和 之一，或存在不
（或）舒张压
能处理的其他疾
≥110mmHg；意识改变 、剧烈头痛或头晕、恶 心呕吐、视力模糊、眼
病时，须在处理 后紧急转诊。
• 应在2周内 主动随访转 诊情况
痛、心悸胸闷、喘憋不 能平卧及处于妊娠期或 哺乳期同时血压高于正
• 每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合 。
•三、服务流程
•高血压筛查流程图
血压患者随访流程图 •危急情况
•四、服务要求
1、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务 相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人 员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
4、经常超量饮酒
5、缺乏体力活动
• 建议高危人群每半年至少测量1次血压， • 并接受医务人员的生活方式指导。
高血压筛查——人群分类
高血压患者
诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预 约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血 压。
年龄
超重、肥胖
性别
膳食高盐、低钾、低钙
遗传因素
长期过量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高血压筛查——人群分类
• 一般人群
• 居民 • 高 危 人 群
• 高血压患 者
高血压筛查——人群分类
1、SDP介于130-139mmHg之 间或
DBP介于85-89mmHg之间
• 高危人群
2、有高血压家族史 3、BMI≥24kg/m2
正常体重
24< BMI < 27.9
超重
BMI > 28
肥胖
减重的目标：BMI<24 kg/m2，腰围男性<85cm,女性<80cm。
高血压随访——干预具体措施
3、戒烟
5日戒烟法 尼古丁替代疗法 帮助患者戒烟作用（5“A”9步骤）
4、规律体育锻炼
方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等 频率：每周至少锻炼3～5次，每次30分钟左右； 强度：因人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。
高血压筛查——社区动员
提高居民（村民）对工作的了解和支持 社区动员的方式 （1）宣传折页 （2）横幅 （3）海报 （4）电视、报纸、公交车平面广告等 （5）居委会（村委会）工作动员会 （6）农村召开村民会议 （7）健康流动车
高血压筛查——原发性高血压危险因素
不可改变的危险因素 可改变的危险因素
• 无危急情况 ，
• 不需转诊
常等
高血压随访——随访内容：症状评估
➢ 询问上次随访到此次随访 期间的பைடு நூலகம்状。
➢ 测量体重、心率，计算体 质指数（BMI）。
➢ 询问患者并存临床症状包 括心脑血管疾病、糖尿病 症状及最近检查结果
➢ 生活方式，吸烟、饮酒、 运动、摄盐情况等。
➢ 了解患者服药情况。
根据评估结 果
2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访 视等方式。
3、 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和 发现高血压患者。
4、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理 服务。
5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居 民愿意接受服务。
6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健 康档案。
高血压患者健康管理服 务规范
2020年8月1日星期六
•一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
二、服务内容
筛查 随访评估、分类干预 健康体检
高血压筛查——筛查方法
• （1）机会性筛查 • a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量 发现或确诊高血压患者； • b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区 居委会等场所设置（自助）血压测量点，增加检出 的机会。 • （2）重点人群筛查 • a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以 上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。 • b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接 受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记 、确诊。
高血压筛查——筛查方法
• （3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体 检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是 无症状高血压患者。 •（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的 血压测量和询问,发现高血压患者。 •（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视 等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。 •（6）医疗机构转诊
•转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级
•
医院确诊，2周内随访转诊结果；
•
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
• 血压水平的定义和分类
• 若患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时，则以 较高的分级为准
•高血压筛查流程图
二、服务内容
筛查 随访评估、分类干预 健康体检
高血压随访——随访内容：症状评估
运动时心率＝（170－年龄）×0.6～0.8
5、心理平衡
保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法
高血压患者随访流程图
二、服务内容
筛查 随访评估、分类干预 健康体检
高血压患者体检
内容
1、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听 力、活动能力的一般检查。
2、有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常 规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、 眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知 功能和情感状态初筛检查。
高血压随访——干预具体措施
1、合理膳食
限盐：<6克/天 限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1两 水果：2～4两 多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两 增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制
品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。
2、控制或降低体重：BMI＝体重（kg）/身高（m）2
18.5 < BMI < 23.9
进行分类干 预
• ■高血压随访——随访内容：分类干预
• ■高血压随访——随访内容
➢ 对所有的患者进行有针对性的健康教育 ，与患者一起制定生活方式改进目标并 在下一次随访时评估进展。
➢ 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
高血压随访——随访次数
每年要提供至少4次面对面的随访
有条件的地区参照《高血压防治指南》进行规范随访 低危——3月1次 中危——2月1次 高危、很高危——1月1次