住院期间医患沟通记录单 2

住院期间医患沟通记录单

科室：重症医学科患者姓名:xx 床号：5 住院号：

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患者姓名：xx 性别：男年龄：92岁单位或地址：xx 入院日期：2019年10月24日14时29分

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一：初步诊断:1、(S06.900)颅内损伤 2、(S06.500)创伤性硬膜下出血 3、(S06.600x001)创伤性蛛网膜下腔出血 4、(S02.900x002)颅骨骨折 5、

(J18.900)肺炎

二：主要治疗方案:完善检查，重症监护，心电监护，气管插管，呼吸机辅助呼吸，积极脱水降颅压，止血，抗炎，护胃，化痰及对症支持治疗。及时请神经外科会诊，急诊行颅内血肿清除+去骨瓣减压术。书面告病危。密观病情变化，及时对症处理。

三：重要检查及结果:头颅 CT示1. 两侧额颞叶挫裂伤，两侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血； 2. 两侧基底节区腔梗灶，脑白质脱髓鞘改变； 3. 右侧颞顶骨及蝶骨右翼骨折； 4. 右侧鼓室鼓窦渗出性改变； 5. 两肺炎症； 6. 右肺微小结节，建议追踪复查； 7. 右侧中间段支气管及中下支气管狭窄； 8. 肝及右肾囊性灶；

四：可能出现的并发症:脑疝形成，呼吸衰竭，多器官功能衰竭等

五：药物使用及不良反应:过敏反应，胃肠道反应

今日与患者(家属)就上述问题进行了沟通，并作了详细的解释，患者(家属)充分理解，已表示同意并配合实施。

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患者(或其代理人)签字:

沟通医师：沟通时间： 2019年 10月 24日