江苏省四级妇科内镜诊疗技术临床应用
妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)
附件9妇科内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范妇科内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展妇科内镜诊疗技术的最低要求。
本规范所称妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和宫腔镜等技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展妇科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展妇科内镜诊疗技术的门诊检查室、手术室等相关场所和设备。
拟开展妇科内镜日间手术的，还应当具有日间手术室，日间手术室配置同手术室要求。
1.门诊检查室。
（1）检查室的设置应当满足服务需求，保障诊疗质量和操作安全。
（2）检查室能够保证内镜操作者及助手有充分的操作空间。
（3）检查室必须设置护士站，有专科护士进行患者登记、分诊及管理，专科护士人数应与诊疗量相适应。
（4）设有观察室，规模应与检查室的规模相适应，设有观察床位及床旁吸氧装置。
（5）设有抢救室，规模应与检查室的规模相适应，室内应配置必要的监护设备、给氧系统、吸引系统、急救呼叫系统、急救设备及相应抢救药品并有相应的医护人员。
（6）检查室内的物品与设施均须参照相关的标准和规范，包括通风、水、电、吸引、氧气、电脑接口、急救设备、清洗消毒、药品、贮存柜等。
（7）门诊检查室须符合消防安全、电力保障等相关要求。
2.手术室。
（1）妇科内镜手术室应包括术前准备室、手术操作室、术后观察室等。
（2）配备满足开展妇科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸机等急救设备和相应的急救药品。
（4）手术室须符合消防安全、电力保障等相关要求。
3.有内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
4.具备开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室及设备。
设有麻醉科及手术相关专业科室或专业医师，有满足妇科内镜手术麻醉必需的设备、设施，具备妇科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
江苏省限制临床应用的医疗技术目录
呼吸内镜诊疗技术（三级）
二级医院
仅限三级
42
消化内镜诊疗技术（三、四级）
二级甲等医院
三、四级均可
42.1
消化内镜诊疗技术（三级）
二级医院
仅限三级
43
普通外科内镜诊疗技术（三、四级）
三级医院
三、四级均可
43.1
普通外科内镜诊疗技术（三级）
二级医院
仅限三级
44
泌尿外科内镜诊疗技术（三、四级）
三级医院
二级甲等医院
34
基因芯片诊断技术
三级医院
35
口腔种植诊疗技术
无
36
人工髋关节置换技术
三级医院
36.1
人工髋关节置换技术（初次）
二级甲等
37
人工膝关节置换技术
三级医院
38
综合介入诊疗技术
二级医院
39
外周血管介入诊疗技术
二级医院
40
神经血管介入诊疗技术
三级医院
41
呼吸内镜诊疗技术（三、四级）
三级医院
三、四级均可
二级乙等及以上综合医院或康复专科医院
25
体外膜氧合技术（ECMO）
三级综合医院、传染病医院、儿童医院
26
冠状动脉旁路移植术
二级甲等医院
27
单肺通气技术
二级医院
28
人工耳蜗植入术
三级医院
29
气管成形术
二级甲等医院
30
全喉切除术
二级甲等医院
31
脊髓型颈椎病治疗术
二级甲等医院
32
巨结肠根治术
二级医院
33
胆道重建技术
二级医院
妇科内镜(宫腔镜、腹腔镜)诊疗技术(三、四级)质量控制指标
妇科内镜（宫腔镜、腹腔镜）诊疗技术（三、四级）质量控制指标（2021年版）一、适应证符合率定义：符合妇科内镜治疗临床适应证的患者例次数占同期妇科内镜治疗总例次数的比例。
计算公式：适应证符合率= 符合妇科内镜临床治疗适应证的例次数×100%同期妇科内镜治疗总例次数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的规范性。
二、病理诊断率定义：实施妇科内镜治疗后有明确病理诊断的患者数占同期妇科内镜治疗患者总数的比例。
计算公式：病理诊断率= 接受妇科内镜治疗后有明确病理诊断的患者数×100%同期妇科内镜治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的规范性。
三、妇科内镜四级手术MDT 执行率定义：MDT（Multidiciplinary Team）是指多学科综合治疗团队。
MDT 执行率是指妇科内镜四级手术治疗的患者，治疗前执行 MDT 的患者数占同期妇科内镜四级手术患者总数的比例。
计算公式：MDT 执行率=四级手术治疗前执行M D T的患者数×100%同期妇科内镜四级手术治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的规范性。
四、知情同意书签署率定义：实施妇科内镜治疗的患者，治疗前签署知情同意书的患者数占同期妇科内镜治疗患者总数的比例。
计算公式：知情同意书签署率= 治疗前签署知情同意书的患者数×100%同期妇科内镜治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜诊治流程的规范性。
五、治疗方案完成率定义：实施妇科内镜治疗的患者，完成既定治疗方案者数占同期妇科内镜治疗患者总数的比例。
计算公式：治疗方案完成率= 完成既定治疗方案的患者数×100%同期妇科内镜治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的规范性。
六、术后不良反应发生率定义：不良反应发生率是指实施妇科内镜治疗的患者，发生不良反应的患者数占同期妇科内镜治疗患者总数的比例。
计算公式：不良反应发生率= 发生不良反×100%应的患者数同期妇科内镜治疗患者总数意义：反映医疗机构妇科内镜治疗的安全性，是反映医疗机构妇科内镜诊疗技术医疗质量的重要结果指标之一。
《妇科内镜诊疗技术管理规范》
《妇科内镜诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2009〕183号）（2009年11月5日）为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。
（三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。
内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。
2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。
3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。
（四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的四级妇科内镜手术，如：腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；宫腔镜重度宫腔粘连分离术、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。
2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。
3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。
4. 具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。
江苏省卫生厅办公室关于公布内镜逆行胰胆管造影等6项医疗技术临床应用能力审核结果的通知
江苏省卫生厅办公室关于公布内镜逆行胰胆管造影等6项医疗技术临床应用能力审核结果的通知
文章属性
•【制定机关】江苏省卫生厅
•【公布日期】2011.08.01
•【字号】苏卫办医[2011]142号
•【施行日期】2011.08.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
江苏省卫生厅办公室关于公布内镜逆行胰胆管造影等6项医疗技术临床应用能力审核结果的通知
（苏卫办医〔2011〕142号）
各市卫生局、省管有关医院：
根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》有关规定和要求，省医院协会组织对全省申请开展内镜逆行胰胆管造影等6项医疗技术的医疗机构进行了临床应用能力技术审核，我厅对审核结果进行了公示。
现将审核结果予以公布（详见附件）。
凡纳入第二、三类医疗技术管理的技术项目，未通过临床应用能力技术审核的医疗机构一律不得开展。
如违规开展，一经查实，将按有关法律法规规定严肃处理。
二○一一年八月一日附件：。
妇科四级手术-2019年版
按照四级手术管理的妇科内镜诊疗技术参考目录一、腹腔镜诊疗技术（一）子宫体积≥10孕周的全子宫切除术（二）广泛性全子宫切除术（一）深部浸润型子宫内膜异位症病灶切除术（四）子宫腺肌病病灶切除术（五）子宫体积≥12孕周的多发肌瘤剔除术或直径≥8cm的肌壁间肌瘤剔除术或≥5个肌壁间肌瘤剔除术（六）盆腔淋巴结切除术（七）腹主动脉旁（腹腔）淋巴结切除术（七）大网膜切除术（八）广泛子宫颈切除术（十）子宫/阴道骶骨固定术（一）膀胱颈尿道旁组织悬吊术（二）各类生殖道畸形矫治/成形术（三）剖宫产术后憩室/瘢痕妊娠病灶切除术（十四）中孕期腹腔镜手术（五）输卵管吻合术（六）宫颈肌瘤剔除术（七）重度盆腹腔粘连分离术（八）腹股沟淋巴结切除术（九）阴道旁缺陷修补术（二十）直径≥10cm的卵巢囊肿剥除术（二十一）盆底重建术（二十二）子宫内膜癌全面分期术（二十三）卵巢癌分期手术（二十四）卵巢癌全面分期手术（二十五）卵巢癌肿瘤细胞减灭术（二十六）腹膜外淋巴结切除术（二十七）宫颈或阴道残端癌广泛阴道旁组织切除术（二十八）广泛全阴道切除术（二十九）盆腔廓清术及器官功能重建术二、宫腔镜诊疗技术（一）重度宫腔粘连分离术（二）直径≥5cm的0型粘膜下肌瘤切除术（三）直径≥3cm的I型粘膜下肌瘤切除术（二）II型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术（五）多发粘膜下肌瘤切除术（六）各类生殖道畸形矫治术（七）特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠切除术（八）宫内节育器断裂、崁顿、迷失或胎盘残留等复杂宫内异物取出/切除术（九）子宫内膜切除术（十）剖宫产切口憩室修复术三、跨学科手术（一）膀胱子宫内膜异位症病灶切除术（二）肠道子宫内膜异位症病灶切除术（三）肠管修补术（四）血管修补术（五）膀胱修补术（六）输尿管植入术按照三级手术管理的妇科内镜诊疗技术参考目录一、腹腔镜诊疗技术（一）子宫体积＜10孕周的全子宫切除术（二）腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）（三）子宫次全切除术（四）子宫肌瘤（直径≥5cm但＜8cm）剔除术（五）卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术（六）盆腹腔粘连松解术（七）盆腔脓肿切开引流术（八）子宫修补术（九）残角子宫切除术（十）输卵管成形术（一）输卵管伞端造口术（二）输卵管妊娠切开取胚术（三）高位宫骶韧带悬吊术（四）宫颈机能不全的腹腔镜环扎术（十五）10cm＞直径≥8cm的卵巢囊肿剥除术（十六）筋膜内全子宫切除术（十七）淋巴结活检术（八）阔韧带肌瘤手术（九）移位环取出术（非游离）（二十）宫颈肌瘤手术二、宫腔镜诊疗技术（一）宫腔中度粘连切除及修复术（二）直径＜5cm的O型粘膜下肌瘤切除术（三）直径＜3cm的I型黏膜下肌瘤切除术（四）选择性输卵管间质部插管术（五）多发子宫内膜息肉切除术。
卫生部办公厅关于公布第一批卫生部四级妇科内镜手术培训基地名单的通知
卫生部办公厅关于公布第一批卫生部四级妇科内镜手术培训基地名单的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.02.09•【文号】卫办医政发[2011]15号•【施行日期】2011.02.09•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于公布第一批卫生部四级妇科内镜手术培训基地名单的通知（卫办医政发〔2011〕15号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强妇科内镜诊疗技术临床应用管理，规范妇科内镜诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，按照《妇科内镜诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2009〕183号）和《卫生部办公厅关于进一步规范内镜诊疗技术临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2010〕72号）要求，在各省级卫生行政部门推荐的基础上，我部组织专家对各地上报的卫生部四级妇科内镜手术培训基地候选医院进行了技术审核。
根据专家技术审核意见，经研究，同意北京协和医院等48家医院（名单见附件1）作为第一批卫生部四级妇科内镜手术培训基地，开展四级妇科内镜手术培训工作。
同意天津市中心妇产科医院等22家医院（名单见附件2）作为卫生部四级妇科内镜手术培训基地培育单位。
各培育单位要按照我部专家组现场审核意见组织整改，整改时间为1年。
我部将于整改期满后组织专家进行验收审核，对满足规定条件的培育单位授予卫生部四级妇科内镜手术培训基地资格。
各培训基地要按照《妇科内镜诊疗技术管理规范》要求和我部统一编制的培训大纲、培训教材，认真组织培训工作。
要制定科学的培训方案，加强对培训医师和受训医师的管理，保证培训质量；培训结束后，对受训医师进行严格考核，保证培训效果。
各培育单位整改期间不得开展四级妇科内镜手术培训工作。
各医疗机构相关医师未经四级妇科内镜手术培训基地培训不得开展四级妇科内镜手术。
第一批卫生部四级妇科内镜手术培训基地有效期自本通知印发之日起，至2014年1月31日止。
准予开展四级妇科内镜诊疗技术临床应用.doc
准予开展四级妇科内镜诊疗技术临床应用准予开展四级妇科内镜诊疗技术临床应用医师名单医院名称姓名职称允许开展技术项目广东省人民医院李志刚副主任医师腹腔镜陈建国主任医师腹腔镜、宫腔镜罗怀钦副主任医师腹腔镜左约维主任医师腹腔镜广东省妇幼保健院范保维主任医师腹腔镜、宫腔镜罗喜平主任医师腹腔镜、宫腔镜宋绿茵主任医师腹腔镜、宫腔镜薛素华主任医师腹腔镜、宫腔镜毛玲芝主任医师腹腔镜、宫腔镜彭秀红主任医师腹腔镜、宫腔镜曾丽琴主任医师腹腔镜、宫腔镜韩立薇副主任医师腹腔镜、宫腔镜谭晓嫦副主任医师腹腔镜、宫腔镜中山大学附属第一医院姚书忠主任医师腹腔镜、宫腔镜谢洪哲副主任医师腹腔镜、宫腔镜何勉副主任医师腹腔镜、宫腔镜何佩琪主任医师腹腔镜、宫腔镜徐成康副主任医师腹腔镜、宫腔镜朱波副主任医师腹腔镜、宫腔镜沈宏伟副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈淑琴副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈玉清副主任医师腹腔镜、宫腔镜牛刚副主任医师腹腔镜、宫腔镜游泽山主任医师腹腔镜、宫腔镜冯丽萍副主任医师腹腔镜、宫腔镜王宁宁副主任医师腹腔镜、宫腔镜杨国奋副主任医师腹腔镜、宫腔镜中山大学孙逸仙纪念医院冯淑英副主任医师宫腔镜林仲秋主任医师腹腔镜谢梅青主任医师腹腔镜、宫腔镜陈湘云主任医师宫腔镜王良岸副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈勍副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈志辽副主任医师宫腔镜洪顺家副主任医师腹腔镜、宫腔镜中山大学附属第三医院李小毛主任医师腹腔镜、宫腔镜杨越波副主任医师腹腔镜、宫腔镜沈慧敏副主任医师腹腔镜、宫腔镜堪小卫副主任医师宫腔镜刘穗玲副主任医师宫腔镜方莉副主任医师宫腔镜中山大学肿瘤防治中心李艳芳副主任医师腹腔镜刘继红主任医师腹腔镜李俊东副主任医师腹腔镜熊樱副主任医师腹腔镜中山大学附属第六医院张帝开主任医师腹腔镜暨南大学附属第一医院罗新主任医师腹腔镜、宫腔镜谢杏美副主任医师腹腔镜、宫腔镜王晓玉主任医师腹腔镜、宫腔镜南方医科大学南方医院庞战军副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈东红副主任医师腹腔镜、宫腔镜苏桂栋副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈春林主任医师腹腔镜、宫腔镜刘萍主任医师腹腔镜、宫腔镜刘国炳主任医师腹腔镜、宫腔镜张广亮副主任医师腹腔镜、宫腔镜南方医科大学珠江医院彭冬先副主任医师腹腔镜、宫腔镜何援利主任医师腹腔镜、宫腔镜王沂峰主任医师腹腔镜、宫腔镜杨进副主任医师腹腔镜刘木彪副主任医师腹腔镜、宫腔镜潘石蕾副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈炜副主任医师腹腔镜、宫腔镜王雪峰副主任医师腹腔镜、宫腔镜南方医科大学第三附属医院郭遂群主任医师腹腔镜、宫腔镜刘艳副主任医师腹腔镜广东省中医院黄健玲主任医师腹腔镜、宫腔镜梁雪芳主任医师腹腔镜、宫腔镜张春玲副主任医师腹腔镜、宫腔镜向东方主任医师腹腔镜、宫腔镜黎小斌副主任医师腹腔镜、宫腔镜陆杉副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈颐副主任医师腹腔镜、宫腔镜叶润英副主任医师腹腔镜、宫腔镜肖静副主任医师腹腔镜、宫腔镜广东医学院附属医院张凤兰主任医师腹腔镜、宫腔镜张颍主任医师腹腔镜、宫腔镜广州市第一人民医院康佳丽主任医师腹腔镜、宫腔镜广州市妇女儿童医疗中心肖青副主任医师腹腔镜、宫腔镜叶明副主任医师腹腔镜、宫腔镜黄子健主任医师腹腔镜、宫腔镜黄燕清主任医师腹腔镜、宫腔镜冯琼副主任医师腹腔镜、宫腔镜广州医学院附属第一医院黎燕霞副主任医师腹腔镜、宫腔镜黄晓军副主任医师腹腔镜、宫腔镜邓志校副主任医师腹腔镜、宫腔镜谭伟坚副主任医师腹腔镜、宫腔镜张晓薇主任医师腹腔镜、宫腔镜广州医学院附属第二医院周龙书主任医师腹腔镜、宫腔镜广州医学院附属第三医院李维枢主任医师腹腔镜、宫腔镜谭鹰副主任医师腹腔镜、宫腔镜刘明星副主任医师宫腔镜李斯晨副主任医师宫腔镜肖国宏主任医师腹腔镜、宫腔镜生秀杰副主任医师腹腔镜、宫腔镜广州市花都区人民医院罗小琴副主任医师腹腔镜深圳市人民医院马利国主任医师腹腔镜、宫腔镜陈递林主任医师腹腔镜、宫腔镜陈美一副主任医师腹腔镜、宫腔镜杨菊芳副主任医师腹腔镜、宫腔镜刘新琼副主任医师腹腔镜、宫腔镜张金玲副主任医师腹腔镜、宫腔镜北京大学深圳医院楼宝阳主任医师腹腔镜、宫腔镜吴瑞芳主任医师腹腔镜、宫腔镜曾荔苹主任医师腹腔镜、宫腔镜李环主任医师腹腔镜、宫腔镜李瑞珍主任医师腹腔镜、宫腔镜杨瑞主任医师腹腔镜、宫腔镜深圳市第二人民医院周霞平主任医师腹腔镜、宫腔镜李法升主任医师腹腔镜、宫腔镜余志英主任医师腹腔镜、宫腔镜周凤珍主任医师腹腔镜、宫腔镜深圳市妇幼保健院姚吉龙主任医师腹腔镜、宫腔镜张丽主任医师腹腔镜、宫腔镜古衍副主任医师腹腔镜、宫腔镜刘植华主任医师腹腔镜、宫腔镜刘剀副主任医师腹腔镜、宫腔镜深圳市南山区人民医院王中海主任医师腹腔镜、宫腔镜深圳市龙岗中心医院杨志宏主任医师腹腔镜、宫腔镜郭端英主任医师腹腔镜、宫腔镜珠海市妇幼保健院王庆一主任医师腹腔镜、宫腔镜汕头市中心医院吴淑卿主任医师腹腔镜、宫腔镜郑芝祥副主任医师腹腔镜、宫腔镜梁小玲副主任医师宫腔镜黄锦华副主任医师腹腔镜、宫腔镜汕头大学医学院第一附属医院罗丽莉主任医师腹腔镜、宫腔镜廖文燕主任医师腹腔镜、宫腔镜陈映缄主任医师腹腔镜、宫腔镜佛山市第一人民医院韩玉斌副主任医师腹腔镜、宫腔镜梁栋副主任医师腹腔镜、宫腔镜林铁成副主任医师腹腔镜、宫腔镜尚慧玲副主任医师腹腔镜、宫腔镜关锦图副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈露诗副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈蔚瑜副主任医师腹腔镜、宫腔镜谢咏副主任医师腹腔镜、宫腔镜郑丽丽副主任医师腹腔镜、宫腔镜李光仪主任医师腹腔镜、宫腔镜张四友主任医师腹腔镜、宫腔镜刘霓副主任医师腹腔镜、宫腔镜徐冰南副主任医师腹腔镜、宫腔镜王刚主任医师腹腔镜、宫腔镜佛山市妇幼保健院谢庆煌主任医师腹腔镜柳晓春主任医师腹腔镜、宫腔镜郑余华主任医师腹腔镜、宫腔镜左越主任医师宫腔镜陈向东副主任医师腹腔镜佛山市顺德区第一人民医院罗一平主任医师腹腔镜、宫腔镜李维强副主任医师腹腔镜、宫腔镜温国群主任医师腹腔镜、宫腔镜何洁仪副主任医师腹腔镜、宫腔镜佛山市南海区人民医院黄浩主任医师腹腔镜、宫腔镜王小捷副主任医师腹腔镜、宫腔镜李丽芳副主任医师腹腔镜、宫腔镜佛山市南海区妇幼保健院冯虹主任医师腹腔镜、宫腔镜粤北人民医院许红雁主任医师腹腔镜胡红波主任医师腹腔镜、宫腔镜罗萍香主任医师腹腔镜、宫腔镜东莞市妇幼保健院林怀忠主任医师腹腔镜、宫腔镜李琳副主任医师腹腔镜、宫腔镜衣秀苇副主任医师腹腔镜、宫腔镜赵可文副主任医师腹腔镜、宫腔镜隗伏冰副主任医师腹腔镜、宫腔镜东莞市人民医院侯智勇主任医师腹腔镜韦励主任医师腹腔镜、宫腔镜陈健华主任医师腹腔镜、宫腔镜王静文主任医师腹腔镜、宫腔镜隗洪进主任医师腹腔镜、宫腔镜黎普茜副主任医师腹腔镜、宫腔镜张斌副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈景新副主任医师腹腔镜、宫腔镜黄素然主任医师腹腔镜黄文副主任医师腹腔镜、宫腔镜李清主任医师腹腔镜、宫腔镜萧丽娟主任医师腹腔镜东莞市石龙人民医院韩临晓主任医师腹腔镜、宫腔镜刘燕燕副主任医师腹腔镜、宫腔镜陈雪梅副主任医师腹腔镜、宫腔镜万瑞云副主任医师腹腔镜、宫腔镜东莞市太平人民医院陈浮副主任医师腹腔镜、宫腔镜东莞市厚街人民医院张秀果主任医师腹腔镜、宫腔镜吕晓亮副主任医师腹腔镜、宫腔镜郑穗瑾副主任医师腹腔镜、宫腔镜金细强副主任医师腹腔镜、宫腔镜张弘副主任医师腹腔镜、宫腔镜东莞市康华医院田可歌主任医师腹腔镜、宫腔镜弓红霞副主任医师腹腔镜、宫腔镜任红英副主任医师腹腔镜、宫腔镜王伶俐副主任医师腹腔镜、宫腔镜中山市人民医院苏园园主任医师腹腔镜、宫腔镜陈汝虹副主任医师腹腔镜、宫腔镜刘晓珊副主任医师腹腔镜、宫腔镜韩燕华副主任医师腹腔镜、宫腔镜黄瑾副主任医师宫腔镜中山市博爱医院熊小英主任医师腹腔镜林霞主任医师宫腔镜栾峰主任医师腹腔镜中山市小榄人民医院何淑明主任医师腹腔镜、宫腔镜王永莉副主任医师腹腔镜、宫腔镜江门市中心医院练晓勤主任医师腹腔镜詹雪梅副主任医师腹腔镜温宝宁副主任医师宫腔镜钟倩副主任医师宫腔镜阮晓红副主任医师腹腔镜罗中明副主任医师宫腔镜房昭副主任医师宫腔镜江门市人民医院熊小琴主任医师腹腔镜、宫腔镜辛福芸主任医师腹腔镜、宫腔镜清远市人民医院胡庆兰主任医师腹腔镜、宫腔镜黄华仪副主任医师腹腔镜、宫腔镜刘永珠副主任医师腹腔镜、宫腔镜云浮市人民医院丁红梅副主任医师腹腔镜、宫腔镜梁茹英副主任医师腹腔镜杜红梅副主任医师腹腔镜。
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附件2：
江苏省四级妇科内镜诊疗技术临床应用
申请书
申请单位
主管部门
申请日期年月日
江苏省卫生厅印制
二○○九年十二月
申报说明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《妇科内镜诊疗技术管理规范》。
二、本申请书应附如下资料：
1、医疗机构执业许可证（复印件）；
2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、
设备和技术条件情况等）；
4、拟开展四级妇科内镜诊疗技术的执业医师相适应的其他专业技术
人员名单及其专业履历；
5、同行专家对拟开展四级妇科内镜介入诊疗技术的执业医师的推荐
材料；
6、与拟开展的四级妇科内镜诊疗技术相配套的设备目录、性能、工
作状况说明；
7、妇科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工
责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
8、五年（2005年1月1日—2009年11月30日）开展妇科内镜诊疗
技术临床应用详细情况。
三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。
表达要明确、
严谨，字迹要清晰易辨。
对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
四、本申请书一式5份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。
医院名称
地址邮政编码
性质综合性医院（）专科医院（）其它：
医疗机医院等级（）级（）等
法人代表联系电话
构
基
本
联系人联系电话情
况
编制床位职工总人数
住院人次( 人次/ 年) 2005 年
2006
年
2007
年
2008
年
2009
年
住院手术人次( 人次/ 年) 2005 年
2006
年
2007
年
2008
年
2009
年
门急诊人次( 人次/ 年)
2005 年
2006
年
2007
年
2008
年
2009
年设置时间：床位数：张
妇科
是否为临床重点专科：省级□市级□否□
有候诊区：是□否□
有治疗室：是□否□
有清洗消毒室：是□否□
有内镜储藏室：是□否□
有观察室：是□否□
宫腔镜检查室
多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测：是□否□
氧供设备：是□否□
宫腔镜台数/ 套数：
宫腔镜消毒设施型号及套数：
宫腔镜消毒方法：
设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准：是□否□
病床数为：张
每病床净使用面积不少于15平方米：是□否□
能够满足妇科内镜诊疗专业需要：是□否□
符合妇科危重病人救治要求：是□否□
有空气层流设施：是□否□
重症监护室
有多功能监护仪：是□否□
有呼吸机：是□否□
多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测：是□否□
能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗：是□否□
有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士：
是□否□
医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性检查与血流动力学
检查：是□否□
辅助科室磁共振（MRI）：有□无□
计算机X线断层摄影（CT）：有□无□
医学影像图像管理系统：有□无□
已开展时间年5年内累计开展例数例
近五年妇科内镜诊疗技术开展情况
2009年时间2005年2006年2007年2008年（截止11月30
日）
开展妇科内镜诊疗病
妇科例数内
镜
其中四级妇科
诊疗
内镜手术例数
技术基本情况
妇科内镜并发症
发生率
妇科内镜诊疗
技术相关死亡率
近五年是否发生与妇科内镜诊疗有关的医疗事故：是□否□例数：
具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职医师人数名经过妇科内镜诊疗技术知识和技能培训的其他专业技术人员数名
从事妇科内镜诊疗技术人员基本情况
姓名出生年月学历职称职业范围连续从事妇科内镜诊疗
临床工作年限
近5年累计独立完成妇
科内镜诊疗病例数
近5年累计独立完成
四级妇科内镜手术病
例数
医疗机构意见：
负责人：（公章）
年月日市卫生行政部门审核意见：
负责人：（公章）
年月日省级专家组意见：
组长：年月日
省卫生行政主管部门审批意见：
负责人：（公章）
年月日
附件3：
江苏省四级妇科内镜诊疗技术人员临床应用能力认定表
姓名性别出生年月
工作单位科室部门
职务技术职称任职年限
执业注册从事妇科诊疗临床从事妇科内镜腹腔镜（年）范围诊疗工作年限手术工作年限
宫腔镜（年）
从事的妇科内镜
诊疗技术：
①妇科腹腔镜诊疗；②妇科宫腔镜诊疗
近5年累计独立完成妇科腹腔镜手术病例数
其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术例数
妇科腹腔
镜手术
05年06年07年08年09年
是否发生过
二级以上与
妇科内镜手
近5年累计独立完成妇科宫腔镜手术病例数术相关的负
主要责任的
医疗事故
其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术例数
妇科宫腔
镜手术
05年06年07年08年09年
主要
工作
及本
专业
培训
经历
专
①同意准予认定（）
医疗机家
组
②参加卫生部培训（）
构初审审
意见盖章：核
专家签名：
意
年月日
年月日见。