医保评分标准
2022年基本医疗保险服务质量考核评分标准(临床科室)
5
诊疗规范方面
①不合理诊疗，每项扣2分；②不合理用药，每项扣2分；③不合理使用医疗服务项目，每项扣2分。④不合理收费，每项扣2分。
30
病历（处方）检查
①病历未准确记录参保人身份信息的，每查实一例扣2分；②病历记载不清楚、不完整的，不能准确反映病情变化与诊疗活动及费用支出关系的，每查实一例扣2分；③医嘱与医疗费用结算清单不一致的，每例扣2分。④门诊处方开具不符合《处方管理办法》及医保规定的扣2分；⑤门诊用药剂量控制(总量＜7天、急诊＜3天），对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由，超过规定剂量控制标准或不按规定注明合理理由的扣2分；⑥有分解处方的，每张处方扣3分。
2
医保投诉
①推诿病人每次扣2分；②医保病人投诉，经查实每次扣2分。
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3
就医服务
①未及时为参保病人办理住院手续的，每人次扣2分；②未将符合规定门诊费用纳入住院费用报销的，每人次扣2分。③未按规定为符合条件的参保人办理特定病种门诊资格的，每人扣2分。
4
就医管理
①未按规定核实参保人身份信息，每人次扣2分；②未及时为参保人办理费用结算手续的（如因不可抗力或不可预知事件导致未能及时结算的除外），每人次扣2分；③未及时为参保人出具费用结算相关票据、病历等资料的，每人次扣2分。④无及时提交病人就医登记资料的，每人次扣1分。
7
执行入、出院标准
①入院标准掌握不严、轻病住院的，每查实一例扣3分；②住院期间分解住院、该出院不出院、不该出院强制出院的，每查实一例扣3分。③挂床、叠床住院的，每查实一例扣3分；④住院期间未办理请假手续而离开医院的，每查实一例扣1分。
8
执行转院、转诊标准
医保考核细则条款解读
得分80分至89分，兑付80%的保证金；
得分不满30分的，不兑付保证金，并提出警告，给予通报批评。
得分50分至59分，兑付40%的保证金；
得分90分及以上，兑付100%的保证金，通报表扬；
得分70分至79分，兑付70%的保证金；
协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩。
违反本条，违约违规金额每100元扣1分
14
出院带药情况必须在医嘱及出院记录中详细记录，出院带药（限口服药）不超过4种，急性病不超过7天的量，慢性病不超过15天的量，不得带检查和治疗项目出院
违反本条，违约违规金额每100元扣1分
15
特殊病种门诊实行按批准病种用药，无超量开药（不超过1个月的用量）、无开处与特门批准病种无关的药物和诊疗项目
长沙市医疗保险 协议医疗机构医疗服务考核细则
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采取日常监管考核、基金智能审核系统考核、年终指标考核相结合的方式，各项均按百分制记分。
协议医疗机构年度考核总分=日常监管考核得分×60%+审核系统考核得分×20%+年终指标考核得分×20%。
考核评分
得分30分至49分，兑付20%的保证金；
违反本条，违约违规金额每100元扣1分
11
治疗期间用药连续，药物转换合理，无重复用药、超量用药及开具与病种无关药品的现象
违反本条，违约违规金额每100元扣1分
12
诊疗项目必须与疾病相符，检查结果必须有相应的分析及处理
违反本条，每例扣2分
药品及诊疗项目管理（25分）
编号
考核内容
评分标准
13
使用内置材料必须与诊疗项目相符，有严格的使用指征，并履行相应的审批手续
基本医疗保险协议医疗机构日常考核评分标准
6.主动进行参保就医人员满意度调查，对执行医保政 策、服务质量和收费等情况进行社会监督，且参保就 医人员对医疗服务的满意度≥90%。
病人满意度低于90%扣1分， 2 低于80%扣2分。
7.不得以医保协议医疗机构的名义进行现金、礼券、生活用
每查实一例扣3分，并按规定
品等优惠回馈活动；不得借方便参保人员就诊等理由，集中 收取参保人员的社会保障卡（住院除外）。
违反所列条款的，每例扣2分 2。
1
4.定点医疗机构医师库名单有调整时，应及时备案。
0 分
5.应保证数据传输准确性符合规定要求。
不按规定及时上报医师调整 1
信息的扣1分。 数据传输不达标的，每次扣1 2 分。
1.关注医保各项通知要求，及时签订或续签医保协议
附。 加 扣 分 2.接受社会监督且社会信誉良好。
较，每降1%扣1分。
以全年医院申报住院结算情况计算。 5 与同地区同级同类医院的平均水平相
较，每超1%扣1分。
目录内药品使用率三级医院不降于70% 3 、二级医院不降于80%、一级医院不降
于90%，每降1%扣1分。
自费药品占药品费用比例三级医院不 3 超过7%、二级医院不超过5%、一级医
院不超过2%，每超过1%扣1分。
4 每查实一例扣4分。
管
理
6.严格按照急性病3天量，慢性病7天量给药（需长期 服用的可适当放宽至15天），中草药一次5-7贴为限
2
超量配药的，每查实一例扣
的规定。
0.5分。
4
5
7.严禁在参保人员申报门诊特殊慢性病、工伤及生育 待遇的各个环节中弄虚作假。
5
查实一次扣5分，并按规定处 罚。
药店医保考核评分标准表
药店医保考核评分标准表1. 背景介绍药店是社会医疗保障体系中的重要组成部分，也是保障群众用药安全和合理用药的关键环节之一。
为了有效监管和管理药店的医保服务质量，制定一套科学合理、操作便捷的药店医保考核评分标准表是必要的。
2. 目的和意义药店医保考核评分标准表的目的在于通过评估和监督药店在医保服务方面的表现，评定药店的综合服务质量，进而促进药店提升服务水平和合理用药水平，保障群众的用药权益。
3. 评分标准内容3.1 药店基本信息•药店名称：填写药店的准确名称；•药店地址：填写药店的详细地址；•药店经营许可证号：填写药店的合法经营许可证号；•药店联系电话：填写药店的联系电话。
3.2 药品供应•药品种类丰富程度：根据药店所提供的药品种类进行打分，种类越丰富，得分越高；•药品库存情况：根据药店药品库存的充足程度进行评分，库存充足得分较高；•药品质量保证：根据药店所销售的药品是否具备合法许可证、是否过期等进行评分，符合要求得分更高。
3.3 医保服务•医保政策宣传：根据药店对医保政策的宣传情况进行评分，宣传越详细、准确，得分越高；•医保待遇结算：根据药店对医保待遇结算的操作是否规范、准确，进行评分，操作规范的得分更高；•医保理赔效率：根据药店的理赔效率进行评分，理赔越迅速、高效，得分越高。
3.4 服务态度与管理•员工服务态度：根据药店员工的服务态度和沟通能力进行评分，服务态度良好的得分更高；•药店环境整洁度：根据药店的环境整洁度进行评分，整洁度越高，得分越高；•相关管理制度：根据药店是否建立和遵守相关管理制度进行评分，建立和遵守制度得分更高。
4. 评分方法评分采用定量评分和定性评估相结合的方法，根据不同指标权重的设定，将每个指标的得分汇总计算得出最终的评分结果。
5. 考核结果应用考核结果将作为药店医保服务能力和综合管理水平的参考依据，用于评价药店的医保服务质量，并作为相关政策制定的重要参考。
6. 结论通过制定药店医保考核评分标准表，可以规范药店的医保服务行为，提升服务质量和合理用药水平，推动药店加强管理，为广大群众提供更好的医保服务。
城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则
（广德县医保基金收支情况等,纳入考核。）
二、平时考核
30
备查材料
1、工作机制
6
1、责任制健全,主要领导重视并亲自协调，分管领导直接负责,局民生办发挥牵头作用，部门分工明确,责任落实到人（2分)。
2、建立并完善日常调度和督查通报机制，内部之间工作衔接关系顺畅，与教育等相关部门协调配合，工作扎实,措施有效的（2分)。
５.信息系统建设情况
9
县、乡网络全部贯通的得3分,否则不得分;
参保数据录入完整、准确的得3分，发现一条信息录入不完整的扣0.５分,扣完为止;
全部在网上经办业务的得3分,否则不得分。
通过系统数据核查信息,并参考省厅系统建设部门提供资料。
6.基础管理工作情况
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统一要求的材料,上报及时的得2分,迟报１次扣0.５分,扣完为止；
新闻媒体负面曝光或群众投诉且经查实的,一次扣5分。
对各定点培训机构和培训企业监管的责任人名册；部署检查和通报检查结果的文件等。
5.培训机构与补贴经办机构情况
4
开展定点培训机构认定，报市备案,并实施培训,得2分；
确定培训补贴经办机构,报市备案，并发放补贴,得２分。
辖区内各定点机构、公共职业训练基地的备案表；培训补贴经办机构名册（名称、地址、联系电话和负责人等）。
７
网上公布农民工技能培训政策，得1分；
网上公布定点培训机构、公共职业训练基地情况（名称、地址、培训工种、培训时间、收费情况、联系电话、联系人等),得2分；
网上公布培训补贴经办机构或经办窗口地址、联系电话及培训补贴申领程序等，得1分;
按季度网上公布享受补贴人员名单、企业名单和补贴数额,得2分；
网上公布培训监督举报电话，得１分。
医保管理综合考核办法及评分标准(医疗组)
出院病历
出院病历
审核出院病历
1．医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致，一处扣2分；
50分
2．带药超量一次扣2分；
3．用药、检查、化验不合理，无适应症，与医疗相关的一次性材料使用不规范，每例每项扣2分；
4．未按规定送审病历的，每例扣2分；
5．出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写不规范者每例扣2分；
10．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；
医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）
项目
考核内容
考核方法
评分标准
分值
综合管理
科室对医保政策的宣传、落实情况
现场抽查
1．兼职医保管理员医保政策不的扣2分/人；
病人身份
人证相符情况
现场抽查
发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。
10分
病人满意度
病人满意度
现场发放满意度调查表
现场发放医保病人满意度调查表,统计满意度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。
5分
自费药品比例
自费药品费用占药品总费用比例不超过15%
每月统计表
科室自费药品比例每超过规定值的1%，扣2分。
20分
医疗投诉
1．医患共建活动反馈2．电话随访反馈3．医保办登记的投诉
调查情况
经查实的病人投诉，每例扣5分。
6．心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；
7．与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分；
8．同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未体现再次入院的必要性的每例扣2分；
医保考核办法和考核方案
医保考核办法和考核方案简介医保考核是对医保机构的绩效进行评估和监督的一种重要手段。
通过医保考核，可以确保医保机构按照规定开展医疗保障工作，提高医保服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益。
本文将详细介绍医保考核的办法和方案，以期为医保机构做好考核工作提供参考。
一、医保考核办法医保考核办法是医保机构履行医保职责的规范化要求和评估标准，是医保考核的依据和指导性文件。
医保考核办法应包含以下方面内容：1. 考核指标考核指标是医保机构绩效评估的重要指标，可以通过数字化方式来评估医保机构的绩效。
考核指标可以包括以下几个方面：•参保人员数量：评估医保机构的覆盖范围和服务能力；•医保报销率：评估医保机构对医疗费用的报销效率；•报销金额：评估医保机构的经济效益；•医保支付周期：评估医保机构的支付效率；•医保欺诈行为查处情况：评估医保机构的监管和打击欺诈行为的能力。
2. 考核流程医保考核应有明确的流程，包括以下几个步骤：•考核指标确定：医保机构根据自身情况，按照考核办法确定相应的考核指标；•数据收集与整理：医保机构按照考核指标收集和整理相关数据；•数据报送：医保机构将整理好的数据按照规定时间报送给上级医保管理部门；•数据审核与评估：上级医保管理部门对医保机构的数据进行审核和评估；•结果反馈与改进：上级医保管理部门将考核结果反馈给医保机构，并提供改进意见和建议；•监督检查与复核：上级医保管理部门对医保机构的改进情况进行监督检查和复核。
二、医保考核方案医保考核方案是医保机构根据考核办法进行具体实施的方案，是医保考核的操作性文件。
医保考核方案应包含以下方面内容：1. 考核内容考核内容是医保机构根据考核指标进行考核的具体内容，可以根据实际情况进行调整。
考核内容可以包括以下几个方面：•参保人员管理：包括注册管理、人员标识、定点医疗机构管理等；•医保费用报销：包括申报材料准备、报销流程、报销准确性等；•医保支付管理：包括支付准确性、支付周期、支付手续等；•医保欺诈行为查处：包括欺诈行为排查、欺诈行为举报、欺诈行为处理等。
医保考核评分标准
考评内容
分 值
评分办法
严格执行身份查验制度，坚决杜绝出具假病历及协助患者改 名换姓、或冒名顶替套取医保资金现象的发生
10
每发现一例扣5分
严格出入院管理制度，不得将不符合住院标准的患者收住入 院，对达到出院标准的患者及时通知其办理出院手续，杜绝 小病大养现象的发生。严禁挂床住院现象。
病人满意情况 病人投诉情况 （10%） 民意调查情况
医保局检查情 况（20%）
医保局检查结果
50 一人缺席扣10分
50
低于70分为不及 格，一例扣10分
50 一例扣25分
50
不满意情况出现1 例扣25分
100 一处不符合扣20分
检查中发现问题
扣分
未满28天入院者，须符合再次入院特殊情况，并填写好《未 满28天申请书》
5
不符合要求者一例 扣1分
意外伤害患者的病历记载要详细记载受伤经过，病历描述受 伤原因不能含糊笼统，禁止扭曲事实套取医保资金。
6
每一例扣2分，最 高累计扣5分。
医保知识掌握 医保知识讲座科室到课率 情况（10%） 医保考试成绩，平时抽查医保知识情况
20
发现一例挂床住院 扣5分
严格根据药品目录进行开药，药品比例不超过52%，全自费 药品不得超过总费用的4%，自负比例不超过20%
15
每超过1个百分点 扣5分
特殊检查须经患者同意并填写《特殊检查审批单》，需外出 医保政策执行 检查的特殊检查经上级主管部门审批后方可进行。
4未填者每ຫໍສະໝຸດ 例扣2 分情况（60%） 严格控制住院次均费用，全院农合患者住院次均费用不得超
过3200元，市城职不超过4700院。区城职不超过5000元，一 20 超出100元扣5分
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就 医 管 理
任何一项不符合要求每例扣1分：
缺少医保标识每例扣1分；缺少每 例扣2分； 未完整填写每例扣1分,缺少每例扣 2分； 不符合要求每发现1次扣1分,缺少 每发现1次扣2分； 不符合要求每例扣1分,缺少每例扣 15.应按规定悬挂《沈阳市医疗保险住院患者举报投诉事项公示板》； 2分； 16.医保患者未在院人数超过应在院人数>10%的，超出部分； 每超出1人扣2分；
附件3：
沈阳市医疗保险定点医疗机构综合考核评分标准
项目 考核标准 1.不得将超出《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 》（2010年版）药品适应症限定范围的药品费用，记入医疗保险支 付； 2.根据国家、省、市卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》的要 求，病历被评为乙级； 3.应正确使用《沈阳市医疗保险ICD病种编码》； 4.医用材料应正确对照； 5.使用过渡码类别应正确对照； 6.上传医保医师与经治医师应相符； 7.应及时、准确上传费用明细信息以及电子病历信息； 8.应准确、及时填写医保病历首页各项； 9.出院时应及时在医保患者《就医手册》上书写出院小结； 10.应对医保患者的医疗费用单独建帐，向医保患者提供门诊、住院费 用结算清单和住院日费用清单、专用票据； 11.在为医保患者办理住院登记手续时，应认真审核社会保障卡或医疗 保险卡、有效身份证件（18岁以下应提供户口簿）和《就医手册》， 应做到人、卡、证、册相符；应将有效身份证件复印件（18岁以下应 提供户口簿本人页复印件）和有效的《就医手册》统一保存备查；医 保科（办）应定期到住院科室检查； 12.“住院患者一览卡”和“床头卡”上应齐全并有沈阳市医保患者标 识； 13.患者入院时，定点医疗机构应要求患者完整填写《住院患者保险类 别确认书》、《沈阳市医疗保险患者住院告知书》； 14.应悬挂《城镇基本医疗保险定点医疗机构》牌匾、公布医疗保险“ 三部电话” 考核方法 不符合要求每例扣1分； 不符合要求每例扣1分； 不符合要求每例扣1分； 不符合要求每例扣1分； 不符合要求每例扣1分； 不符合要求每例扣1分； 不符合要求每例扣1分 不符合要求每例扣1分； 不符合要求每例扣1分； 任何一项不符合要求每例扣1分； 标准分：45分 考核部门 考核对象 监督人员