定点医院医保建议汇总.doc
医院医保合规建议书
医院医保合规建议书
随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断完善，医保制度在我国的医疗体系中起着至关重要的作用。
医院作为医疗服务的提供者，必须严格遵守医保政策和规定，保障医保资金的合理使用和医保参保人员的合法权益。
为此，我们向各位医院提出以下医保合规建议：
1. 严格执行医保政策和规定
医院应当严格执行国家和地方医保政策和规定，不得违规开展医疗服务和报销操作。
医院应当建立健全内部医保管理制度，加强对医保政策和规定的宣传和培训，确保全体医务人员了解并遵守医保政策。
2. 加强医保信息管理
医院应当建立健全医保信息管理系统，确保医保信息的真实、完整和准确。
医院应当加强对医保信息的保密工作，防止医保信息泄露和滥用。
3. 提高医保服务质量
医院应当提高医保服务的质量，加强对医保参保人员的服务意识和服务水平的培训，提升医保服务的满意度和便利度。
4. 加强医保资金管理
医院应当加强对医保资金的管理和使用，建立健全医保资金监管制度，加强对医保资金的监督和审计，防止医保资金的浪费和滥用。
5. 加强医保风险防范
医院应当加强对医保风险的预警和防范，建立健全医保风险管理制度，加强对医保欺诈和骗保行为的打击和惩处，维护医保制度的公平和公正。
综上所述，医院作为医疗服务的提供者，应当严格遵守医保政策和规定，加强医保信息管理，提高医保服务质量，加强医保资金管理，加强医保风险防范，保障医保参保人员的合法权益，维护医保制度的公平和公正。
希望各位医院认真贯彻落实上述医保合规建议，为医保制度的健康发展做出应有的贡献。
医药行业的医保体系改革与创新建议
医药行业的医保体系改革与创新建议一、医药行业的医保体系现状分析随着人口老龄化、慢性病患者数量的增加，医药费用不断上升成为社会重要问题之一。
在当前我国的医保体系中，存在着一些问题和挑战，例如高频次用药、药价高涨等。
为解决这些问题，改革和创新医保体系是迫切需要的。
1. 高频次用药问题目前我国医保报销政策对于某些常见病、多发病给予了较好的报销待遇，但也导致了患者出现高频次就诊和用药情况。
这不仅增加了医保支付负担，也容易滋生医疗乱象。
因此，应该通过调整报销比例等方式合理引导患者就医和用药行为。
2. 药价高涨问题近年来，一些原料药价格不断攀升，并且衍生物的专利延长也导致了许多新药价格居高不下。
这使得患者承担更多的负担，并且限制了新药的普及与推广。
因此，在改革中应考虑采用多种手段，如强制药企降价、加强对药品价格监管等，来缓解药价高涨问题。
二、医保体系改革与创新建议为了解决上述问题，并提升医保体系的效能和公平性，以下是我对医保体系的改革与创新的建议：1. 完善定点医疗机构管理应建立完善的定点医疗机构评审和管理机制，确保社会各类医疗机构具备一定的专业能力和服务质量。
通过合理设置门槛，引导患者选择有资质的医疗机构就诊，从而减少低价甚至虚假项目的开展，优化医保资金使用。
2. 增加药品目录优化力度在现行基础上进一步优化药品目录，鼓励采购更多临床价值比较高、价格相对低廉的药品。
加大对原料药及关键中间体产业链的支持力度，降低整个产业链成本，以减轻患者用药负担。
3. 引入公立医院绩效考核机制建立健全公立医院绩效考核机制，根据医疗质量、服务满意度等指标对医院进行绩效评估。
将绩效评估与资金分配挂钩，引导医院提高服务质量和办事效率。
通过激励措施，增加医生收入的多元化渠道，减少过度依赖处方药品收入。
4. 探索大数据与人工智能在医保管理中的应用利用大数据技术和人工智能算法分析就诊数据与药品使用情况，及时发现虚假、欺诈行为，并采取相应措施加以处罚。
医保方面存在的主要问题及建议措施
医保方面存在的主要问题及建议措施一、医保方面存在的主要问题近年来，随着社会发展和人口老龄化趋势加剧，医保成为广大人民群众关注的热点问题。
然而，尽管我国已经建立了较为完善的医保制度，但仍存在一些主要问题。
1. 医保基金紧张我国现行的医保制度是以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，并逐步延伸到城镇居民基本医疗保险和大病保险等。
然而，由于参加人数庞大、报销比例高以及费用上涨等因素导致基金紧张。
此外，部分地区农村合作医疗中存在中央和地方政府财政投入不足的问题。
2. 医疗服务供给不均衡在我国，城乡居民对医疗服务需求不同，在服务供给上也存在明显差异。
大城市拥有先进的医院设备和专家资源，而农村地区则缺乏高水平的医护人才和先进技术设备。
这导致农村居民就诊困难，而城市居民则面临就医费用过高的问题。
此外，不同地区医疗服务价格差异大，导致患者跨区域就医费用负担加重。
3. 报销流程繁琐目前我国医保系统尚未实现全国联网和信息互通，导致患者在不同地区就医时需要多次提交报销材料，并经受长时间等待。
此外，报销流程中审批环节繁多，容易出现人为因素干预和滞后。
这使得患者返贫、债务增加，对于贫困人口特别是低收入群体来说是一个极大的压力。
4. 医保支付方式单一我国医保制度主要采取以药付费的方式进行支付。
由于以药养医，导致部分医院和诊所将利益集中在高价药品上方便继续获得更多的利润。
这种单一的支付方式缺乏有效监管措施，在药品定价和使用合理性上存在许多问题。
二、建议措施针对上述问题，我们应该积极采取相应的改革和调整措施来提升我国医保制度的效能。
1. 加大医保基金投入和管理政府应加大财政投入，尤其是对农村合作医疗等地方性医保项目的支持力度，以确保医保基金的可持续发展。
同时，加强对医疗服务价格的监管，控制药品价格上涨，并建立有效的风险分担机制。
此外，提高基层卫生事业发展水平、加强定点医院和药店建设，缩小城乡居民之间的服务差距。
2. 建立统一和便捷的报销流程推进全国医保系统联网和信息互通，将患者在不同地区就医时需要提交多次报销材料的问题解决。
定点医院医保服务管理工作的难点及建议
医院病情重 、 费用 高的病 人不在少数 ， 大额 医疗 费用客 观上无法避 免 ， 在 现行结算方式 下 ， 医院要 承担 大额 医
疗费用超标带来 的经济 损失 ， 使得合 理正 常的诊 疗行 为反 而受到抑制 。并 且 ， 医保 基金 的增长 跟不 上医疗 费用 的增长 ， 医保 控费却 一 味强调运 用普及 且 经济适 用的材料 、 方法 、 技术， 一 定程度 上制约 了新技术 、 新方 法的应用 ， 可能影 响 到医 院对大 型设 备及 基础 设施 的 投入 ， 制约了医院的长期 发展 ， 最终会 导致医疗资源萎
缩并加剧病人“ 看病难” 的问题 。
１ ． ３ 医院对 医保 政策解释的压力过重
笔者试对医保服务管理工作 中的难点问题进行剖 析并
提 出几点建议 。
总体而言 ， 目前 医保政 策 的 宣传 普及 率 非 常 低。 医保管理部 门对 医保政策 宣传 力度不 足 ， 导致 参保 者 无从知 晓； 参保单位 只买保险并不普及政策宣传 ， 参 保
【 Ｄ ｏ Ｉ 编码 】 １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２— ４ ２ ３ ２ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ６ ． ０ ２ １ 医疗保 险制度是通过立法而 强制实施 的一项社会 保 障制度 ， 涉及到广大参保群众 的切身利益 ， 关 系到社 会 和谐发展 和稳定 ， 是 国家 医疗卫 生体制 “ 三 项改革 ” 之一 …。它 的推 行将 传 统 的“ 医院一 患者 ” 单 一关 系 转变 成 为 “ 医院一患 者一 医 疗保 险 ” 这 一 多元 关 系。 度上 引导 医院“ 合理 检查 、 合理 用药 、 合 理治疗 ” ， 遏制 医院的逐利 导 向， 但 是也会 导致各 种 负面 问题 。三 甲
医院医保工作计划及建议
医院医保工作计划及建议
医保工作是医院管理工作中至关重要的一部分，对于保障患者的权益和医院的经济效益都具有重要意义。
为了更好地开展医保工作，我们制定了以下工作计划和建议：
1. 积极开展医保政策宣传，增强患者对医保政策的了解和信任，减少患者因误解医保政策而产生的纠纷。
2. 健全医院医保管理机制，明确责任部门和个人，加强医保管理人员的培训，提高他们的业务水平和服务意识。
3. 严格执行医保政策，规范医疗行为，杜绝虚假、夸大、违法收费行为，确保医院医疗服务的合规性和公平性。
4. 加强医保费用监控和审核工作，严格控制医疗费用的增长速度，降低医疗成本，提高医保资金的利用效率。
5. 完善医保信息化系统，提高医院医保管理的科学化、精细化水平，提升医保管理工作的效率和质量。
通过以上工作计划和建议，我们将不断优化医院医保工作，推动医院医保工作向更加规范、高效、便利的方向发展。
当前医保定点医疗机构管理存在的问题及建议
违规原因
一是力图节省个人医疗费用，骗取统筹基金。一部分参保人员为了达到住院少花钱的目的，小病大养，办理假住院、冒名住院以骗取统筹基金；另外，目前公立医院的公益性减弱，看病贵、看病难已经成为一个公认的社会事实，少部分参保人群就试图寻找不符合规章制度的渠道节省医疗费用。
二是定点医疗机构工作人员对现行医疗保险政策执行力度不够。一些定点医疗机构与医疗保险监管部门之间缺乏沟通，医保监管部门下发到定点医疗机构医保科的文件没有传达到医院的各科室，或者传达过程中歪曲原意，导致定点医疗机构出现违规用药的情况，医、保双方产生建立以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系，在工作中建立 “五员”监督模式：一是医疗服务监察员。医疗服务监督管理部门设立医疗服务监督管理岗位，配备专职人员，明确其职责和工作范围。同时将定点医疗机构和定点零售药店分为若干组，每组由一个专职人员负责，监察员分别负责一定数量的定点机构，定期轮换。二是医院专管员。向规模较大和重点监控的定点医疗机构派驻专职监管工作人员，跟踪审查参保人员住院的每一个环节，发生问题随时处理。三是医保管理员。大型定点机构设立医疗保险管理科室，设立专人负责医保工作，配备医疗财务和计算机专业人员。四是医保联络员。定点医疗机构在每个科室指定一名医护人员负责本科室医保工作的协调和医保各项规章制度的落实，使医保管理形成完整的医保工作链。五是社会监督员。从社会聘请义务监督员，充分发挥社会监督职能。
（三）严格费用结算。一是严格结算程序。定点医院向医保部门提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。对不按时上报材料的，当月不予结算；材料不全的，补齐材料后再结算。二是严格结算过程，准确掌握出入院诊断标准、及时录入参保人员信息和各项费用明细，对串换和挂靠病种发生的费用统筹基金不予支付。三是坚持公正、科学的结算原则。医疗保险费用的支出管理是关键环节，采取“总量控制、定额管理、部分病种实行单病种管理、超支共担”的结算办法，在费用审核方面严格执行3个目录，认真审核收费价格和各项费用合理性，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
关于加强定点医疗机构医保基金使用监管的对策
关于加强定点医疗机构医保基金使用监管的对策民进四川省委医保基金是百姓的“救命钱”，是群众健康保障的“基石”，对医保基金使用监管的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益。
近年来，随着全民医保的快速推进，报销比例的不断提高，一方面，人民群众“看病贵”的问题逐步缓解，但另一方面，医保基金正面临越来越大的支付压力。
目前，医保基金的主要支出是定点医疗机构的住院及门诊特殊疾病结算费用，占到基金支出的86%。
因此，对定点医疗机构医保基金的使用监管是关系到整个医保基金安全运行的关键。
目前，定点医疗机构套取、骗取医保基金的情况时有发生，结合实际情况，就如何进一步加强定点医疗机构医保基金的使用监管建议于下。
一、定点医疗机构套取医保基金的几种主要行为定点医疗机构监管采取分级管理、属地结算的模式进行管理，即三级定点医疗机构由市级医保局进行监管结算，二级及以下定点医疗机构由所在区(市)县进行监管结算。
近年来，人社部门虽然采取了种种措施，进一步加大对定点医疗机构的管理力度，不断规范医疗行为，保障医保基金的安全平稳运行，但是由于定点医疗机构和个别参保人员受利益驱使、医患双方信息不对称等原因，套取、骗取医保基金的行为时有发生。
定点医疗机构违法造假行为归结起来主要有以下三种：（一）造假住院。
（一）造假住院。
一是挂床住院，指以下四种情况：患者在住院期内，两次或两次以上被医保经办机构抽查不在院；患者住院期间请假两天以上或累计三天以上；患者入院48小时以内或住院期间72小时内无实质性的检查治疗；患者住院体检式检查。
二是冒名住院，指非参保人员冒充参保人员住院并违规享受参保患者待遇，套取统筹基金，医院为了增加收益争夺病员采取视而不见的态度。
三是伪造病历，一些定点医疗机构与少数参保人员勾结，利用参保人员的医保卡办理假住院，编造假病历以达到套取医保基金的目的。
（二）过度医疗。
由于医院对医生的收入与业务挂钩，同时医患双方的信息不对称，住院患者对自身病情不完全了解，加之住院费用主要由医保基金支付，从而造成只要不用花自己钱，随便定点医疗机构如何处理，都与本人无关的心理。
医保定点医院协议书意见和建议范文
医保定点医院协议书意见和建议范文一、意见。
# （一）医保报销流程方面。
1. 手续繁琐。
每次去医保定点医院看病，报销手续就像走迷宫一样。
又是要填这个表，又是要找那个医生签字的。
就拿门诊报销来说，得先在挂号处排队挂号，然后到医生那看病，看完病又得跑到专门的医保窗口排队交资料审核，最后才能去缴费窗口缴费报销。
这一通下来，没病都能给折腾出病来。
希望能简化一下这个流程，最好能像超市结账一样，一站式搞定，医生看完病直接就能把医保报销的事儿处理了，这样多方便。
2. 报销范围不清晰。
这医保报销范围啊，就像一团迷雾。
有些药明明看着是治疗我这个病的，可到报销的时候就被告知不在报销范围内。
医院能不能在开药方或者做检查的时候，就给我们患者明确提示一下，这个药或者这个检查能不能报销，报销比例是多少。
别让我们总是在缴费的时候才发现不能报销，那时候心里就像被浇了一盆冷水似的。
# （二）医疗服务质量方面。
1. 候诊时间过长。
在医院候诊就像在等一个永远不会来的人一样。
每次挂号都早早地去了，结果等了老半天才能看上病。
尤其是那些专家号，等两三个小时都算是快的。
这期间也没个准确的通知，就干巴巴地在那等着。
医院能不能想个办法，像餐厅叫号那样，给个大概的等候时间，或者安排一些临时的医护人员来给我们解答一些基本的健康问题，这样候诊的时候也能安心点。
2. 医护人员态度有待提高。
有些医护人员的态度就像冬天的冰块一样冷。
可能他们每天面对很多病人比较累，但是我们患者生病本来就心情不好，再遇上态度不好的医护人员，那心情就更糟糕了。
希望医院能多给医护人员做一些服务态度方面的培训，让他们能多一点耐心和热情，哪怕只是一个微笑或者一句温暖的话，都能让我们患者心里舒服很多。
二、建议。
# （一）医保宣传与沟通。
1. 设立医保咨询专员。
在医院大厅专门设立几个医保咨询专员，就像商场的导购员一样。
他们的任务就是专门解答患者关于医保报销的各种问题，包括报销政策、报销流程、哪些项目可以报销等等。
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定点医疗安排医保办理工作中存在的问题及主张
一、三大目录方面：
1.药品目录方面
1.1 限药方面：目录中部分限药自身约束不合理或约束含糊，医院在实际操作中
难以精确掌握。
如，部分抗生素，限重度感染，但血培育又是阴性，医师经验性
用药后病况缓解；参麦“限急重症抢救” ，到底是急症、重症和抢救仍是急重症
的抢救？卡文限小肠功用缺失，现在，医保审阅要求卡文仅胃肠道器质性病变使
用，实际上，胃肠功用缺失，有短暂性缺失，也有较长时刻的缺失，患者因各种疾
病导致不能进食或肠道病变均应该算作小肠功用缺失；利伐沙班，现在仅用于关
系关节置换防备血栓，实际上，发生了血栓的患者，更应该将其用于医治。
并且，现行药品目录已运转近 6 年，已不习惯临床医学的展开。
因而主张：社保局招集专家拟定“限药约束性规则解说” ，对可具体化的规则进
行具体化，难以具体化的规则清晰病种规模等，防止医院因与贵局审阅人员了解
不共同危害患者利益，糟蹋医保基金。
一起，关于限药，应该在体系中有提示，
非约束规模内的疾病直接提示医师，自费处理。
1.2 主张对医保约束用药的药品目录及约束规模进行整理并作恰当的调整。
尽量
结合临床教科书和药品运用说明书。
1.3 药品最小分类方面：医保药品目录内存在每一最小分类同类药品不叠加
存在与医疗准则不相符的问题。
例如运用参松养心胶囊，一起给予速效救
心丸医保违规；抗结核医治利福平加异烟肼也得违规等。
因而主张：赶快修订该项规则，对契合医治惯例的叠加用药不予处分。
2. 医治项目方面
现在的医治项目目录，简直一切的理疗、针灸、恢复项目均约束在理疗科或
中医科运用。
事实上，一些简略的不需求技术含量的理疗，临床科室均可进行。
别的，现行渝劳社办发【2008】275 号、【2012】239 号文对恢复的相关规则，
不契合神经病变患者恢复根本需求，未能满意医保保根本的要求，将导致病程延
长、预后差、住院时刻延伸等，既添加患者家庭担负，又导致社保基金开销添加，还占用有限的医疗资源。
因而，咱们主张：
2.1 一般理疗项目，不该约束仅在恢复理疗或中医科进行，主张约束阶段。
如 TDP照耀、肢体气压医治、脑电生物反应等能够约束付出疾病规模、付出阶段
等，既满意临床需求，减轻恢复及中医科会诊压力，又加强了理疗项目的办理，
节省基金。
2.2 恢复项目（指需求恢复技师完结的项目）应在具有恢复医学执业资质医
院的恢复医学科展开，其他科室的恢复医治须经恢复医学科进行会诊后，由具有
执业资历的恢复医治师依据会诊定见进行医治。
定点医疗安排应将恢复医学科设置、恢复医师、恢复技师等资质相关资料交经办安排存案。
2.3 对现行【2012】239 号中约束的运动疗法的阶段、次数进行修正。
3.耗材目录方面
3.1 赶快修订一次性耗材目录，医治项目目录虽于 2013 年进行了微调，但未对以
前欠合理的计费单位、资料称号进行修订，许多太抽象，不方便于医院对照。
主张
对耗材目录进行修订、规范，防止医院过错对照的状况。
3.2 主张撤销限价付出的耗材，一则影响医院的查核目标（报销率），最首要的是
引起患者的不解和不满。
或许在目录库中对限价付出的耗材、医治项目予以提示，便于患者了解，削减医患对立，保证医务人员人身安全。
二、门诊特病办理方面：
1. 现行特病规则，首要参照【 2002】166 号文，迄今已 14 年，严峻不习惯特病
医治。
主张：赶快修正 166 号文件，调整并具体化特病门诊医治规模。
若能通过网络直接操控特病可报销的医治、检查、药品，更有利于进步工作效率，合
理运用医保基金。
2. 树立特病报销费用封顶线：为合理操控医保基金运用，保证参保患者权益。
主张：从方针层面，加强特病办理，设定特病单病种报销封顶线，防止乱用，
糟蹋基金。
三、医保审阅与监督方面：
1. 在医保费用审阅中各区县经办安排、各审阅人员间均存在规范不共同现象。
建
议加强对审阅人员的专业训练。
2. 相关处室定时（每季度）安排与医疗安排的交流交流会，通报审阅中存在的问
题，清晰审阅规范，对不清晰的要做到及时共同，及时调整，及时告诉。
将审
核监督变成事务辅导。
3. 现在每年的专项检查，追溯时刻 1 年，临床医师反响激烈，主张及时监管，发
现问题赶快纠正，防止秋后算总帐的状况。
4. 在现在体系和方针自身不完善或存在问题的前提下，主张应以尊重科学、尊重
医学展开为根底，而不是一味地以本来就欠合理的方针来履行。
5. 日常审阅，需求医院申述的问题，贵局可否将经过或未经过的反应医院，以便
医院及时整改。
等扣款回来医院已经是几个月今后的事了，这时再纠正，为时稍晚。
四、费用结算方面
因为参保人医保待遇暂停、区县转诊方针不共同（出院后补转诊）、参
保人信息更改（在职改退休）等要素，导致医保返结算患者极多。
尤其是接连
多月未交纳的，患者需求后退一切费用，才干进行返结算，给医院及参保人带来
极大不方便。
主张：能否树立未交费提示机制，可利用微信、短信提示单位经办人，
亦可在缴费发票上提示患者“医保欠费，封闭统筹” ，或许提示欠费不能运用医
保卡买卖，只能换用自费卡买卖。
五、网络建造方面：
1.进一步晋级和完善医保网络，最好能对超限、过量、超规模及在规则时刻
内重复开药等状况进行警示。
2.请改动当时网络统计数据拖延的状况，每个月的目标数据要下个月的中旬
才干查询，无法满意医院实时查询的要求。
3.居民医保网络体系应尽量同员工医保显现的内容共同；备份不要太快，建
议推迟备份时刻，以便医院检查上一年每月运转状况，与本年同期状况进行
比照。
六、参保人监管方面：
现在，医保准则缺少对参保人就医行为的监管，参保人诈骗骗保、套取医保资金现象普遍存在，部分参保人住院治好或好转后仍不肯出院，糟蹋医保基金。
医保监督准则往往针对医疗安排与经办安排，但对参保人的监管惩办力度不行，难以对参保人起到监督自律的效果，也造成了医疗安排办理的难度。
主张：树立社保、公安、司法等多部分协作的参保人诚信监督安排，核对、监督参保人的就医行为，对歹意骗得医保基金的参保人行为监督核对后进行处分，如违规公示警醒、全额现金垫支手艺审阅报账、暂停医保待遇等。
七、其他：
1. 现在很多医保方针履行方面的文件定点医疗安排都没有。
主张市社保局对医保
方针更新与修正的文件及时下发给各区县社保局和定点医疗安排，必要时进行训练。
2. 经办安排采纳多种途径加大医保方针宣扬力度，提高老百姓医保方针方面的常
识。