角膜塑形镜知情同意书
眼部美容手术术前告知暨知情同意书范本模板
眼部美容手术术前告知暨知情同意书姓名性别年龄门诊号码联系电话地址诊断手术名称根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。
二、医疗风险（一）一般风险1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。
3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。
此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。
3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。
5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。
6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。
隐形眼镜试戴知情同意书
隐形眼镜试戴知情同意书
我，____（姓名），理解并同意以下内容，在进行隐形眼镜试戴前，愿意自愿签署本知情同意书：
1. 我理解隐形眼镜是一种医疗器械，需要经过专业医生的评估和配戴指导。
2. 我知晓隐形眼镜戴用不当可能导致眼睛不适、疼痛、感染、炎症等不良反应。
3. 我了解正确的隐形眼镜戴用方法，包括洗手、消毒、正确取戴、每日洗护等步骤。
4. 我知悉应严格按照医生建议的配戴时间和更换周期使用隐形眼镜。
5. 我明白如果发生任何不适或者疑似感染时，应及时拆除隐形眼镜，并咨询医生的建议。
6. 我同意在试戴期间接受医生的随访和调整，以确保隐形眼镜的舒适度和适配度。
7. 我明白在试戴期间可能需要多次定期复诊，以评估隐形眼镜的效果和我的眼睛健康状况。
8. 我同意使用隐形眼镜的过程中，我个人的眼睛卫生和护理负责权由我自行承担。
9. 我知晓隐形眼镜的使用可能无法完全纠正视力问题，有可能需要额外的矫正措施。
10. 我同意在合理的范围内，我个人信息用于医疗记录和统计分析，但不会被用于其他目的。
我已经全面理解上述内容，并自愿签署此知情同意书。
对于因未按照医生指示使用隐形眼镜所产生的后果，我将自行承担责任。
签字：_____________ 日期：_____________。
儿童视力矫正治疗知情同意书
儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。
在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。
具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。
2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。
治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。
在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。
3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。
请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。
4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。
请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。
我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。
作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。
家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
角膜塑形镜配戴知情同意书
角膜塑形镜配戴知情同意书注意事项及相关规定姓名：性别：年龄：病历编号：品牌：本人经医生介绍屈光不正的原理、治疗方法经及角膜接触镜矫正屈光不正的目的、利弊以及可能出现的并发症等其他问题。
经过考虑，本人自愿在选择角膜塑形镜疗法，对戴镜过程中可能发生的问题能够谅解、同意接受，并愿意遵守以下所有规定1、角膜塑形镜是为矫正视力而设计，不能降低近视度数。
2、角膜塑形镜是根据患者角膜生理特性特殊定制的，具有严格的专属性，不能退换或者转交他人使用；同时角膜塑形镜属于易碎、易丢失物品，须小心护理，试戴期间镜片如因疏忽而遗失、破损或划伤，需按镜片的原价进行赔偿。
3、角膜塑形镜是一项医疗技术，需要专业的医师，合格的镜片和适合的用户才能成功，病人遵从医嘱以及精心护理是保证眼睛安全的重要因素；如果未严格按照要求正确配戴以及复诊而引起的角膜损伤，炎症，由患者本人自行负责；角膜塑形术是一种安全可靠的技术，可以放心使用。
4角膜塑形镜是一项复杂的技术，不能保证每个孩子配戴后都能达到好的效果，有些孩子角膜形态不规则和眼睑力量的不规则，导致后期有一些偏位，这种偏位如果是在可接受的范围内，不会对孩子的近视控制有大的影响，如果孩子自觉有不能适应的炫光，可在停戴一段时间后角膜自然会恢复到配戴前的状态，再由医生和验配师评估后调整。
5、戴镜初期可能有眼红、轻度异物感、流泪等不适症状，一般1-2周内消失，但因个体差异，具体配戴情况因人而异，如症状持续存在或视物有雾状感，应检查镜片，并与医生联系。
如出现下述情况：眼红、眼睛疼痛、烧灼感、痒感、或视力急剧下降、畏光、流泪不止等症状应立即停戴点滴消炎眼药，并及时到医院检查。
6、角膜塑形镜有控制近视增长的作用，但不能完全阻止近视的发展，在配戴期间，需更加爱护自己的眼睛，注意用眼卫生，避免因眼轴继续加长而加快近视发展。
7、矫正期间，如果不正确使用或护理镜片（如戴镜、摘镜动作粗暴；任意延长戴镜时间；配镜时揉眼或者遭受碰击；清洗消毒不彻底；作用非指定护理液等），可能损坏镜片和损伤眼球，引起角膜上皮水肿，损伤、感染、溃疡或角膜散光。
病历内容-角膜塑形镜知情同意书
姓名年龄病历号配戴角膜塑形镜知情同意书角膜塑型镜采用的是高透氧的材料，是高精度加工，专业性很强的视光产品，主要应用于近视患者。
由于它是一种特殊隐形眼镜，在使用中需特殊注意，否则可能出现一些并发症，向您做如下交代：1.可逆性：在停止戴镜后，在一定时间内近视程度和角膜形态将恢复到戴镜前的状态，还可以选择其他的方式（如手术）矫正近视。
2.局限性：有部分患者使用标准设计镜片达不到理想效果，需要更改镜片设计参数，需要您的理解及配合。
3.依从性：配戴者必须严格遵从验配医师的规定戴镜和复查，不按规定戴镜和复查是矫正效果不佳和配戴眼发炎的主要原因，如配戴时出现不适、角膜擦伤、感染等请尽快就诊。
4.高消费性：角膜塑形镜虽然效果显著，但仍是一种费用较高的视力矫正项目，对经济承受能力有一定的要求，长期的使用者还须支付镜片更新、护理产品消耗和复查评估等费用。
5.安全评估：角膜塑形镜属非创伤性疗法。
目前角膜塑形镜材料的透氧性能、表面湿润性能、内表面形态设计和加工工艺已达到足够的水平。
验配设备和技术、配戴者的卫生习惯及对镜片的保养都影响着戴镜的安全。
6.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理，防止破损。
镜片的使用寿命约为1.5年，不能超过2年，超长使用效果会下降。
7.尽管试戴时效果不错，极少数人仍可能因为角膜太硬或者眼睑对镜片的压力不均匀等因素造成实际配戴时角膜塑形镜偏位（这种情况只有实际配戴时才能发现，事先无法预测，与验光数据的精准及角膜塑形镜的质量无关），从而产生较大散光、视物不清、摘镜后视力较差，不能达到预期的视力效果，我们会尽量解决问题，请谅解。
8.对于度数较高或者散光较高的患者佩戴角膜塑形镜后可能达不到理想效果，白天仍需要戴度数较低的框架眼镜才能达到理想视力。
9.治疗期间出现与本治疗无关的眼病，不属医方责任。
10.由于镜片是硬镜材料，初戴时会有不舒适、异物感及少许分泌物，一般会在2周后消失，如果有明显不适及长期不能适应，应及时到医院就诊，并遵医嘱进行治疗。
角膜塑形镜给家长的一封信
角膜塑形镜给家长的一封信
尊敬的家长：
您好！
我想与您分享一下关于角膜塑形镜（OK 镜）的一些重要信息。
角膜塑形镜是一种特殊设计的隐形眼镜，它可以在晚上佩戴，通过改变角膜的形状来矫正近视。
与传统的框架眼镜和软性隐形眼镜相比，角膜塑形镜有以下优点：
1. 控制近视发展：角膜塑形镜可以有效地减缓近视的进展，特别是对于青少年近视患者来说，这是一个非常重要的优点。
2. 提高视觉质量：角膜塑形镜可以提供更清晰、更稳定的视觉效果，让孩子在白天无需佩戴眼镜或隐形眼镜，享受更自由、更方便的生活。
3. 安全可靠：角膜塑形镜是一种非常安全可靠的近视矫正方法，只要正确使用和护理，就可以避免大部分的并发症。
需要注意的是，角膜塑形镜是一种医疗器械，需要在专业医生的指导下进行验配和使用。
在验配角膜塑形镜之前，医生会对孩子的眼睛进行全面的检查，以确保他们适合佩戴角膜塑形镜。
最后，我想提醒您，角膜塑形镜的效果和安全性都与正确的使用和护理密切相关。
请您确保孩子按照医生的指示正确使用和护理角膜塑形镜，定期进行复查，以确保眼睛的健康。
如果您对角膜塑形镜有任何疑问或需要更多的信息，请随时与我们联系。
感谢您的关注和支持！
XXX 医生
XXXX 年 XX 月 XX 日。
角膜塑形术知情同意书
角膜塑形术知情同意书我国的食品药品监督总局将角膜塑形镜规定为三类医疗器械。
必须由眼科专业人员进行验配。
在接受角膜塑形术矫正近视的过程中应严格遵循医师指导，以避免和降低可能存在的风险。
为了保障您的权益，请您在决定接受角膜塑形镜矫正视力之前详细阅读以下内容。
一、什么是角膜塑形镜？一种高透氧的特殊几何设计的硬性角膜接触镜。
二、角膜塑形术的作用原理通过夜间睡眠时配戴角膜塑形镜改变角膜的形态，使角膜中央区曲率变得平坦，从而暂时性降低眼屈光度数，提高裸眼视力。
由于个体差异问题，达到良好视力所需时间和程度可能会有不同。
角膜塑形镜并非手术切削角膜，本身是通过物理的方法重新塑造角膜形状，角膜组织具有弹性，因此角膜塑形具有可逆性，塑造好的角膜形态在停戴一段时间后，角膜会向原来的形态慢慢变回，视力也会慢慢退回。
多项研究表明配戴角膜塑形镜能抑制眼轴的增长速度从而在一定程度上延缓青少年近视发展速度，由于个体差异的存在，这种延缓近视发展的程度会因人而异。
角膜塑形镜并不能治愈近视。
三、使用寿命由于配戴者眼部参数、泪液质量和护理情况差异较大，所以镜片的使用寿命并无绝对，一般镜片使用寿命为1.5年左右，具体须根据专业人员的建议定期更换镜片。
四、疗效过程1、角膜塑形需要一定过程，一般1个月到3个月内能达到最大塑形效果并维持稳定，由于个体差异性，不同人达到最大塑形效果和维持稳定的时间不同。
（注：此处的“维持稳定”是指角膜形态在白天摘镜后维持一天基本不变。
）2、进入稳定期后，在验配医师的指导下，坚持每天戴镜，第二天均能获得稳定的裸眼视力。
但是如果连续停戴一段时间后，则需重新连续配戴一段时间才能达到稳定期，所需时间因个体差异和停戴时间不同而不同。
五、配戴后可能出现的不良反应及处理经过长期的临床观察，配戴角膜塑形镜发生并发症可能性极低，但是仍然存在发生并发症的可能性，如视觉质量相关并发症、护理液相关并发症、感染相关并发症，大部分治疗后即可好转，个别病情严重或未及时治疗可能会引起角膜的损伤并导致视力的损害。
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角膜塑形镜知情同意书
患者性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的＿＿＿眼患有屈光不正（近视/远视/散光/屈光参差/老视）,需要进行（角膜塑形镜/RGP）矫治。
屈光不正是指人眼在调节放松状态下，远处物体发出的平行光线不能良好聚焦在视网膜上，从而使得外界物体无法在视网膜上清晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状态。
通常包括近视、远视、散光、屈光参差。
屈光不正如果不治疗，将会导致视物不清、视力下降，严重者会引起视物疲劳所带来的全身性副作用，严重影响患者的日常工作和生活。
目前常用的治疗办法包括佩戴框架眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）以及手术治疗。
多种治疗办法各有利弊，需要患者结合自身情况理性选择。
角膜塑形镜和RGP硬性角膜接处镜是目前比较成熟有效的治疗方式。
角膜塑形镜是一项近视矫治控制技术，根据近视用户的角膜几何和屈光度数设计一种特殊的硬性角膜接触镜--角膜塑形镜，采用高透气材料加工制作。
患者每天配戴8—10小时，其余时段眼睛处于不近视或降低了的近视状态，裸眼视力清晰，不用戴眼镜。
如果患者夜间戴镜，则白天不近视，可免除配戴眼镜的不便。
对于青少年患者，可以有效地遏制其近视的快速加深。
RGP硬性角膜接触镜是对于各种原因造成的角膜不规则散光，高度屈光不正者特别是青少年近视可以通过它来减慢发展的速度。
具体的矫治方法和配戴时间根据个人的情况有所不同，你的医师将会和你讨论具体的内容。
矫治潜在的风险和对策：
以下是角膜塑形镜或RGP硬性角膜接触镜可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医师讨论。
1.我理解任何诊疗手段都存在风险
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、皮疹等症状到严重的过敏性休
克。
3.我理解角膜塑形镜或硬性角膜接触镜是减缓近视发展的一种有效方式，并不是从根
本上根治近视，在不卫生用眼的情况下有可能近视仍有发展
4.我理解在配戴的过程中，根据角膜形态的变化需要更换或调整镜片
5.我理解镜片在使用过程中出现破损、遗失等情况时应付费重新定片
6.我理解要按照镜片使用说明书使用，严格按照复诊时间复诊避免潜在风险
7.我理解矫治过程中可能发生的风险：
1）初次配戴有异物感，甚至眼红流泪、视力波动
2）可能发生的不良反应包括缺氧引起角膜上皮着色、角膜水肿、结膜充血等，如不及时处理甚至出现角膜感染等并发症。
8.我理解如果我患有糖尿病、过敏体质或免疫系统疾病等病症会使以上风险加大
9.我理解如果我的护理不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人情况，我可能出现以下特殊情况：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一旦发生上述情况，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的矫治方式，此次矫治可能发生的并发症和风险、
可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的情况对配戴方式、时间、用药等做出调整。
●我理解我的治疗过程需要多位医护人员共同进行。
●我并未得到对治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系签名日期
医生陈述
我已告知患者将要进行的治疗方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：。