危重病人的识别评估和转运

一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；
（平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3）
神志（C）
1、意识水平下降：意识模糊、谵妄、 嗜睡、昏睡、昏迷 -浅昏迷（刺激无 睁眼反应）、中度昏迷（无应答反 应）与深昏迷（无肢体反应） 2、意识混乱：意识不清，烦躁不安， 所谓“闹（烦躁）”的病人 3、格拉斯哥评分≥ 9分
• 早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关 事件的发生
• 急性大面积心梗
• 术中：麻醉意外
• 术后：低容量等
《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》中心脏骤停的常见 原因总结为5“H”和5“T
6H: Hypovolemia (低血容量) Hypoxia (低氧血症) Hydrogen (酸中毒) Hyperkalemia or hypokalemia (高或低血钾) Hypoglycemia (低血糖) Hypothermia (低体温) 5T: Tablets （药物） Tamponade （心包填塞） Thrombosis-pulmonary（肺栓塞） Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞） Tension-pneumothorax, asthma（气胸，哮喘）
生理学指标项目繁多，缺乏整体性
辅助检查与症状体征不符
医生的个人认识不同 普通？重？危重？
如何识别？如何评估？
量化评估---评分系统
量化评估：MEWS（改良早期预警评分）
MEWS（改良早期预警评分）是一种简单、有效、快捷、 易操作的生理学评分，不受医院条件的限制。 最早由英国国家医疗服务机构(NHS)推出，是医疗机构 评估病情的一种方法。目前，国外大多数医疗机构已使 用这种评估方法，大量国内外文献数据显示该评估方法 可以较好地预测危重患者病情变化。 他依据患者的心率、收缩压、心 率、呼吸频率、神经 系统和体温进行综合评分，将病情危重程度分值化，能 科学的对病人危险性进行预测。 2001年英国国家医疗服务系统正式认可并将MEWS推 荐在急诊科及ICU使用.
81100
51-100
101-199 35.038.4
101-110
111-130
≥200 ≥38.5
＞130
A、5分是鉴别患者危重程度的最佳临界点 B、评分≧5分，病情变化危险增大，住专科病房甚至ICU的危险增大 C、评分>9分，死亡危险明显增加，需住ICU治疗。
小结
• 危重病人的早期识别既是重点又是难点
指南推荐的转运设备
指南推荐的转运药物配置
转运方式的选择
• 1.院内转运通常由转运床完成。
• 2.院际转运运输方式的选择需要综合考虑。转运方式通 常包括陆路转运及飞行转运。
转运前的准备
• 1.气道准备：转运前应评估患者的气道安全性，对于高 风险的患者，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道， 转运途中不推荐使用喉罩。 • 2.静脉通道：转运前应保持两条通畅的静脉通路
转运交接
当到达接受科室／医院后，转运人员应与接收科室／医院 负责接收的医务人员进行正式交接以落实治疗的连续性， 交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗 经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字 确认。
谢谢聆听！
危重病人的识别评估和转运
目录：
• 1.什么是危重病人
• 2.早期识别危重病人的重要性
• 3.早期识别危重病人的方法
• 4.危重病人的量化评估
• 5.危重病人的转运
一、什么是危重病人
• 存在威胁生命的高风险疾病的病人
• 生命体征不稳定，病情变化快，
• 两个以上的器官系统功能不稳定，减退或 衰竭病情发展可能会危及到病人生命。
瞳孔（A）
瞳孔散大并固定
瞳孔缩小
瞳孔一大一小
尿量（U）
尿量
多尿
24h尿量＞2500ml
少尿
24h尿量＜400ml 每小时尿量持续 ＜17ml
无尿
24h尿量＜100ml，在12小 时内完全无尿
少尿或无尿提示发生了脱水、休克 或者 急性 肾功能衰竭。
皮肤黏膜 (S)
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧
• 3.患者准备：转运前对原发疾病需有针对性地进行处理； 如创伤患者保持脊柱稳定，骨折固定等
• 4.沟通准备：转运前应与接收方及相关人员进行沟通， 做好充分准备，以保证转运安全。
转运的监测与治疗
• 1.转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监 测治疗措施的连续性。 重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼吸频率； 条件许可尽可能使用有创动脉血压监测；由于转运期间不能测量肺动脉楔压 及心排血量，要求能在监护仪上持续显示肺动脉波形，否则需将肺动脉导管 退至右心房或上腔静脉内。 • 2.转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。 机械通气患者需要记录气道插管深度，监测呼吸频率、潮气量、气道压力、 吸呼比，氧气供应情况等，有条件可监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。 频繁躁动者，可适当应用镇痛、镇静剂，但应尽可能保留其自主呼吸。
• 是临床医生应该回答的最重要的问题之一 • 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量
• 脉搏 • 血压 • 呼吸频率 • 氧合 • 体温 • 尿量等
B 诊断
• 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 • 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室 检查 • 修正治疗
• 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严 谨自律的态度来完成上述任务。
ICU是治疗危重病人的高效场所
1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严 密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及 生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态 的患者。 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从 ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收 治范围。
• 重症患者转运是重症监护病房(ICU)的重要工作内容 之一，转运途中患者发生并发症的风险增加，甚至死 亡。
• 重症患者转运的目的是为了寻求或完成更好的诊疗措 施以期改善预后，根据转运实施的不同地域，重症患 者转运分为院内转运及院际转运；
• 院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转 运；院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。
二、识别危重病人的重要性
• 预防原则在危重病人的管理中十分重要 • 早期发现危重病情，可用简单的方法解决：
如：给氧、呼吸治疗干预； 静脉输液或者有效的止痛等。
• 为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开 始治疗提供了可能。 • 提高抢救存活率，减少医疗纠纷等。
院内呼吸心跳骤停
• 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时
三、识别危重病人的方法
• 大多数经初始观察就可确定 • 部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后死亡， 称为“潜在的危重病” —“走着来的，躺着到太 平间的”，成为纠纷高发人群。 • 难点——从貌似低危的患者中拣出高危患者
• 所以，早期识别危重病人可依靠的方法有两个： 临床表现及辅助检查
1.方法一：临床表现--生命体征
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC
2.方法二：辅助检查
脉搏血氧饱 和度 动脉血气分 析
乳酸
床旁X线 超声检查
血液分析 （常规、生 化、凝血机 制等）
A
B
C
D
动脉血气分析
确定有无呼吸衰竭及呼
衰类型
1 3
指导呼吸机使用体温T
② 脉搏P
③ 呼吸R ④ 血 压 BP ⑤ 神志C ⑥ 瞳孔A
⑦ 尿量U
⑧ 皮肤粘膜 S
体温（T）
1.体温是反映病情变化的综合指标
2.体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚
至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。
3.同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，
易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭。
4.发热或低体温都代表重症疾病所致的生理学紊乱。
脉搏（P）
1、心率是反映心血管功能
状态的最敏感指标之一。
2、心率的异常快慢可反映
心脏的代偿或受抑制。
3、节律的异常需谨慎对待。
呼吸（R）
1、呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。 2、呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频 率的异常和呼吸幅度的改变。
MEWS（改良早期预警评分）
项目 神经系统 呼吸频率 （次/分） 3 2 1 0 1 2 3 反应灵敏 对声音刺激 对疼痛刺激 无反应 有反应 有反应 9-14 15-20 21-29 ≥30
＜9
心 率 （次/分）
收缩压 （mmHg） 体 温 （℃）
＜40
＜70 71-80 ＜ 35.0
40-50
识别高危患者
• 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是 突然的。
• 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 • 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。 • 心律失常反应了病情的突然改变。
• 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。
A 评估严重性
转运决策与知情同意
• 1.转运目的是为了使患者获得更好的诊治措施，但转运 存在风险，因此，转运前应该充分评估转运的获益及风 险。 • 2.院内转运由主管医师决定，院际转运则需由转出医院 主管医师和接收医院共同商议，并且最终应由接收医院 主管医师决定。 • 3.转运前应将转运的必要性和潜在风险告知患者及家属， 获取患者或者家属的知情同意并签字。
3、病人呼吸频率异常减慢(<10次／min)或增快(>24 次／min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。