甲状腺次全切除术手术步骤与手术配合

2.切口 于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达 胸锁乳突肌外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长。切开 皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在 颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘，下达 胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。 用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两 侧颈前静脉。
甲状腺次全切除术的手术步骤 与手术配合
适应症
1.甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性 甲状腺机能亢进）。
2.单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫 症状者。
3.多发性甲状腺腺瘤，巨大状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代 谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉率在90次/分以下 后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明 显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。具体方法为口 服复方碘液（Lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次 6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次15滴，维持3～5日后手 术。近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得 安服用剂量视病情轻重而不同，为每6小时1次，每次10～ 40mg。这样术前用药可缩短准备时间。
8.引流、缝合切口 将双侧甲状腺残面彻底缝 合止血后，用热盐水纱布敷于创面。此时抽 出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，移去 热盐水纱布；再查有无出血点，见整个创面 无出血，在左、右腺体窝处，分别置管形胶 皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁 乳突肌内缘和切口两角引出并固定。切口逐 层缝合。
术中注意事项
5.处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引，沿甲状 腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端 向下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置 较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，寻见后 予以结扎、切断。在少数情况下，此处有甲状腺最 下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉 一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺 缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎 法，不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真 包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。一般不需常规 显露喉返神经。
3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸 锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与 颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深 筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包 膜。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲 状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并 将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大 甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮 肤切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕 粘连。
2.镇静药物的使用 有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定 5mg，每晚1次口服。
3.必要的术前检查 如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢 测定，喉镜检查声带功能，X线检查气管位置及血钙、磷测定 等。
手术步骤
1.体位 仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部，头部 两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。
7.楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露 其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留甲状旁腺 和避免损伤喉返神经。沿外侧预定的切断线上，用一排或两排 蚊式直血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除 甲状腺。切除腺体的多少，按病人中毒的程度而定。如为甲状 腺机能亢进病人，应切除腺体的90%左右。一般每侧残留腺体 组织约一拇指末节大小的薄片遮盖甲状旁腺及喉返神经，即足 以维持其生理功能，又不致复发。对于结节性甲状腺肿的病人， 则应适当多保留一些（约相当于机能亢进病人保留的2倍左 右）。腺体后面被膜亦应尽量多保留，以防止损伤甲状旁腺和 喉返神经。为了减少断面出血，切除前术者或助手可用左手在 钳子下面压紧甲状腺下动脉，或在两排血管钳之间，边切边止 血，以减少出血。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然 后再对缘缝合。缝合时注意穿针不要过深，以免缝住喉返神经。 用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺窝。右侧叶切除后，以同法 切除左侧叶。
4.处理甲状腺上极 通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上 极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带 内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外 缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向 下内牵引（或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引 甲状腺上极），再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开， 露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直 角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指， 向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm处结 扎上极血管。在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间 剪断血管，血管残端再缝扎一道。注意此处血管结扎、缝扎要 牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血 管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分 离甲状腺上级的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将 甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉， 分离后，结扎、剪断。
6.处理峡部 完全游离甲状腺下极后，将腺体 拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡 部下缘的气管前方向上分离峡部后方，将钳 尖由峡部上方穿出。张开血管钳，扩大峡部 和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在 峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。 若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹 住、切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继 续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此， 右侧甲状腺基本已大部分离。
1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应 采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅 和手术顺利进行，减少术后并发症
2.切口要有足够的长度，一般需要超过肿块外缘1～ 2cm，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充 分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血 管，防止损伤其他组织。
3.仔细止血 甲状腺血液供应丰富。动脉中有来自颈 外动脉的甲状腺上动脉，来自锁骨下动脉甲状颈干 的甲状腺下动脉，偶有来自无名动脉或主动脉弓的 甲状腺最下动脉。静脉中，甲状腺上、中静脉均流 入颈内静脉，甲状腺下、最下静脉则流入无名静脉。 需注意辨认。止血时，对较大血管要常规双重结扎， 断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血， 上极血管的处理尤其要慎重。腺体切除后，宜用热 盐水纱布反复热敷，细心检查，即使是微小的出血 点也应结扎止血，待整个创面无出血后方可缝合， 关闭切口。