青光眼手术知情同意书
版眼科手术知情同意书
版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。
请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。
根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。
2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。
角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。
激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。
3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。
虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。
出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。
异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。
视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。
此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。
4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。
避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。
遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。
5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。
同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。
请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。
感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。
青光眼手术知情同意书
青光眼手术知情同意书青光眼手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术、麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)麻醉药过敏或中毒、球后麻醉，发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命，手术可能因此改期；2)术中、术后因患者情绪紧张，诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗死、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明；3)青光眼的一些病理损害是不可逆的，故手术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；4)术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手术仍不能控制；5)先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚，预后越差；6)术中、术后出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，最后导致失明和眼球萎缩；7)术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离，伤口不愈合、渗漏，浅前房，医生需要采取药物治疗措施，必要时还需手术治疗；8)感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明；9)白内障的形成提前或形成加速；10)滤过泡漏、包裹、囊变；需要多次手术治疗；11)抗代谢药物可致局部或全身毒性反应，特别是角膜内皮损害或伤口延迟愈合；角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿；12)睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术，每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观；13）术中可能根据情况改变术式；14）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
眼部手术术前告知暨知情同意书
眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。
1.2受医学技术发展水平所限。
目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。
故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。
1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。
水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。
2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
眼科常用医疗知情同意书
眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
青白联合术手术同意书
***中心医院
眼科手术知情同意书
姓名：年龄：岁性别：床号住院号：————————————————————————————————
术前诊断：
拟行手术：左眼青光眼白内障联合手术
手术目的：手术控制高眼压
一、术中可能发生的并发症及处理：
1、麻醉意外，需进行抢救，或暂停手术。
2、球后出血或脉络膜出血、或切口出血，需止血、推迟或暂停手术。
3、内眼手术可能发生眼内容物脱出，影响视力。
4、术中后囊膜破裂、悬韧带离断、玻璃体脱出、晶体核下沉，需做相应处理，如玻璃体切除术等。
5、术中不能植入人工晶体，若植入晶体，则根据术中情况决定植入人工晶体的类型。
6、其他可能______________________________________________
二、术后可能的并发症：
①术后出血②感染、眼内炎③葡萄膜炎④脉络膜脱离、视网膜脱离⑤并发性白内障⑥伤口裂开⑦术后浅前房、前房消失⑧角膜内皮失代偿⑨术后眼压未完全控制，需配合降眼压药物治疗⑩术后眼压升高、恶性青光眼等，需进一步手术治疗，11、后发性白内障；12、人工晶体脱位；13、伤口裂开等等。
三、术后视力恢复：
术后视力不能提升，若术后出现并发症或青光眼病情进一步发展，则术眼视力仍然可能下降甚至失明。
术后必须长期、定期（每月）、正规复查，以便根据病情及时治疗。
医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，并同意手术。
医生签名：被告知人签名：
年月日年月日。
眼底检查术知情同意书
眼底检查术知情同意书本文档旨在向尊贵的患者说明眼底检查术的相关信息，并征得您的知情同意。
在您接受眼底检查术之前，请仔细阅读以下内容并确认您的理解。
介绍眼底检查术是一种医学检查方法，用于观察眼球后方的视网膜、脉络膜和视神经头等结构。
通过眼底检查，医生可以评估眼部疾病的情况，并作出诊断和治疗决策。
目的眼底检查的目的是帮助医生了解您眼部健康状况，以及是否存在任何潜在的眼部问题。
这种检查通常用于以下情况：1. 患有眼部疾病的人群，如青光眼、白内障等；2. 高风险人群，包括糖尿病患者、高血压患者等；3. 需要进行眼部手术前的评估；4. 其他需要对眼部进行详细观察的情况。
检查过程眼底检查通常由专业的眼科医生或相关技术人员进行操作。
具体的检查过程如下：1. 医生会先询问您的病史和症状，并进行眼部初步检查；2. 然后，医生会使用专业的仪器（如眼底镜和光源）来观察您的眼底；3. 在检查过程中，您需要保持眼睛稳定，通常需要凝视一个固定点，可能需要配合医生的指示。
风险和不适眼底检查通常是安全的，但仍可能存在少许风险和不适，包括但不限于：1. 眼部不适，如疼痛、烧灼感等；2. 光敏感，可能导致眼睛对光线更敏感；3. 暂时视力模糊，可能在检查过程后的一段时间内持续。
保密和同意我们将对您的个人隐私信息予以保密，并严格按照相关法律法规和医疗伦理规范进行处理。
在您理解并同意以上信息后，您将需要签署本同意书以确认您的知情同意。
我确认此处请患者填写并签字总结通过眼底检查，我们将能够更准确地了解您的眼部健康状况，并为您的治疗和管理提供更好的参考。
如果您有任何其他问题或疑虑，欢迎随时向医生提问。
感谢您配合眼底检查的进行。
请务必在知情并同意的情况下签署本文档，并向医生提供您的最真实信息。
联络方式如您在签署同意书后有任何问题，可随时联系我们：- 眼科诊所[填写诊所电话]- 眼科医生电子邮箱：[填写医生邮箱]感谢您的合作！。
儿童视力矫正治疗知情同意书
儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。
在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。
具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。
2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。
治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。
在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。
3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。
请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。
4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。
请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。
我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。
作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。
家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。
手术同意书：青光眼
青光眼手术知情同意书门诊号: ______姓名______ 性别__ 年龄__ 床号______ 病室______ _____年___月___日住院号：______术前诊断：______________________________手术方式选择：________________________术中及术后可能发生的问题:青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视功能。
术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关，需长期随诊，调整用药，甚至多次手术。
患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。
由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。
1．术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼、出血等），有相当部分病人还要进行二次或多次手术。
2．青光眼的一些病理损害是不可逆的，故术后视力不提高，甚至可能下降（炎症反应、白内障加重、角膜失代偿、前房形成迟缓、低眼压、散光的形成等）或丧失（视野严重缺损、血管阻塞、暴发性出血等）。
一般术后视力三个月趋于稳定。
对于视野已经有丢失者，即使手术成功，视野也不会扩大。
术前瞳孔已有散大者，术后瞳孔仍不能恢复3．术后前房仍不能形成。
4．术前畏光、不能睁眼，术后仍可能畏光、不能睁眼。
5．出血（前房出血、玻璃体视网膜出血），极少数有暴发性出血的可能（绝对期青光眼、多次手术史及玻璃体视网膜手术史、新生血管性青光眼、高眼压、全身出血倾向等），严重者需手术当时摘除眼球或导致以后眼球萎缩变形。
6．感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%的病人由于严重感染而导致失明、眼球萎缩，甚至丧失眼球。
7．术后可能出现或难以避免的并发症：伤口不愈合（老人、糖尿病、结膜条件差、术后说话过多等），浅前房（伤口渗漏、滤过过强、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等），角膜失代偿（多次手术、联合手术、虹膜前粘连、多次发作青光眼等），白内障进一步发展，滤过泡瘘、包裹、囊变，上皮植入性囊肿，持续性低眼压等。
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青光眼手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的右眼患有青光眼（原发性闭角型或开角型、继发性、先天性），病情采用药物和激光治疗已不能控制，需要在局麻下行虹膜周切术+小梁切除术。
青光眼是一统称，实际上包含着原发性、继发性和先天性等具体类型、原因和表现各不相同的多种青光眼，属于致盲性眼病。
一般中老年人中所谓青光眼多为原发性青光眼，其临床特点如下：双眼发病，终生进展，组织和功能损害不可逆转。
不同患者表现不一，但本质相似，共同特征和危害在于眼压升高和由此所致的视神经损害，其自然病程的最终结局是失明！青光眼一旦诊断，往往需要立即治疗。
治疗的目的是，有效和及时地控制升高的眼压，阻止视神经进一步损害。
但目前各种治疗措施主要起到降低眼压的作用，已经发生的视神经损害无可挽回。
治疗手段上，一般先采用药物或激光，效果不满意时再采取手术。
手术方式虽有多种，但基本思路是：眼压升高的原因在于眼球内房水循环的原通路发生障碍，手术在于打开一条新通路。
所以，手术的效果也仅是降低眼压，而无法从根本上“切除”青光眼。
手术预后与眼部或全身情况有关。
术后观察和评价的直接内容是眼压控制与否，与视力仅有间接关系。
手术新通路希望能够长期维持，但机体修复过程中组织增殖和瘢痕可阻塞新通路，导致手术失败。
瘢痕形成等个体差异与各人多种因素有关，全身方面例如具有瘢痕体质或倾向，眼
部方面例如长期局部用药、慢性炎症、眼表组织肥厚和各种所谓“难治性青光眼”包括：新生血管性青光眼、白内障术后人工晶体眼、玻璃体视网膜术后、外伤后、已有青光眼手术史和葡萄膜炎病史、相对年轻和具有先天性因素等其它疑难情况。
所以，术后并非一劳永逸，而要定期复查，往往需要辅助其它补充措施，或追加药物治疗。
每位患者的具体病情不同，手术考虑有所不同，你的医生将会根据具体情况与你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策：
以下是青光眼手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
（详见麻醉知情同意书）
2、我理解任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：
麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此改期。
术中、术后因患者情绪紧张，诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明；青光眼的一些病理损害是不可逆的，故手术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；
术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手
术仍不能控制；
先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差；
术中、术后出血（前房、玻璃体、视网膜）控制不满意会严重影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，最后至失明和眼球萎缩；术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏，浅前房，医生需要采取药物治疗措施，必要时还需手术治疗；
感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明；
白内障的形成提前或形成加速；
滤过泡漏、包裹、囊变；需要多次手术治疗
抗代谢药物可致局部或全身毒性反应，特别是角膜内皮损害或伤口延迟愈合；角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿；
睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术。
每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观；
术中可能根据情况改变术式；
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特殊注意的事项：
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医师签名：签名日期：年月日。