护理疑难病例讨论完整版
护理疑难危重病历讨论记录范文
护理疑难危重病历讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]、护士[护士3姓名]等。
一、病例介绍。
责任护士[责任护士姓名]：咱今天来讨论一下1床王大爷这个病例哈。
王大爷，75岁了，因为“慢性阻塞性肺疾病急性加重、呼吸衰竭”住进来的。
这大爷身体状况可复杂了，他除了有老慢支，还有高血压、冠心病呢。
现在王大爷的情况是呼吸特别费劲，氧饱和度老是不稳定，吸着氧呢也就在88% 92%之间晃悠。
痰液又黏稠，不容易咳出来，憋得大爷脸通红，看着可揪心了。
而且大爷因为长期生病，身体可瘦了，营养状况也不好，这也影响他的恢复啊。
二、护理问题及措施讨论。
# （一）呼吸道管理问题。
护士[护士1姓名]：我觉得这痰液的事儿得好好想想法子。
现在给他做雾化吸入，但是效果好像不太理想。
是不是能调整一下雾化液的配方呢？我听说加一点乙酰半胱氨酸进去，化痰效果可能会更好。
责任护士[责任护士姓名]：这倒是个主意。
不过咱得先看看大爷对乙酰半胱氨酸过不过敏。
还有啊，光靠雾化也不够，得想办法让大爷把痰咳出来。
咱能不能多给他拍拍背，增加拍背的次数和力度，按照从下往上、从外向里的顺序拍，就像给大爷的肺做个按摩似的，把那些黏糊糊的痰给震松了。
护士长[护士长姓名]：对，拍背这个事儿得注意方法。
而且每次拍完背，要让大爷尽量用力咳嗽，别让他怕疼就憋着。
要是大爷自己实在没力气咳，咱们可以试试用吸痰器，不过这可得小心点，别把大爷的呼吸道给弄伤了。
# （二）氧疗问题。
护士长[护士长姓名]：调氧流量可不能太莽撞了。
咱得先评估大爷的呼吸情况，看看他的呼吸频率、节律有没有变化。
要是一下子调得太大，可能会引起大爷呼吸抑制呢。
而且咱们得时刻观察大爷的神志、口唇颜色啥的，这些都是判断氧疗效果的关键。
我觉得可以先把氧流量调到2.5L/min，然后密切观察，就像盯着宝贝似的盯着大爷的情况。
护理疑难病例讨论
➢ 注意保暖，及时增减衣服，防止受凉。 ➢ 禁食水期间保持热量供给维持水，电解质，积极预防和纠正体液不
足。 ➢ 注意饮食清洁，不食过期、过冷、过夜食物，防止肠道感染。
护理诊断与措施
焦虑——与疾病本身对健康威胁有关
护理措施： ➢ 做好各项治疗操作的解释工作，解除患者的紧张恐惧心理。
➢ 耐心细致的讲解患者的症状、体征和病情发展及治疗过程，针对 患者的顾虑做出解释和指导。
血性循环衰竭症状。 ➢ 准确记录患者24小时出入量。 ➢ 为患者提供舒适卧位，交代家属24小时陪护，防止跌倒、坠床。
护理诊断与措施
营养失调 --与低于机体需要量，摄入不足有关 护理措施：
➢ 遵医嘱经静脉输注营养物质。
➢ 遵医嘱定期检查患者肝肾功、电解质等水平，以了解患者的营养 状况。
➢ 恢复饮食后指导患者进高热量、高蛋白饮食，禁忌辛辣，过硬、 不易消化饮食。
➢此患者慢性病较多，平时口服药物也比较多，需要家属监督服药，避 免多服或漏服。
➢向患者及家属讲解大便带血，粘液便或黑便时及时就医，避免延误病 情，导致重度贫血。
溃疡性结肠炎的日常注意事项
➢家庭护理：溃疡性结肠炎是一种慢性病，需要长期服药，并有癌变的可能， 因此需要在医生的指导下进行癌症筛查。同时此病不仅给患者身体上造成 痛苦，同时还会影响患者的心理健康，患者家属应该注意对患者的心理调节。
165
5月3 63
145 3.82
病例资料
护理评估
Braden评分：18分 自理能力评分：55分 防跌倒坠床风险评估：60分 VTE：2分 DVT：9分
初步诊断
1 溃疡性结肠炎 2 消化道出血 3 重度贫血 4 低蛋白血症 5 慢性心力衰竭 6 COPD 7 房颤
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者：王某某，男，65岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月25日入院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级出院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染护士长：张某某，主管护师责任护士：李某某，护师二、病例描述患者为男性，65岁，因“反复心悸、气促、乏力3年，加重1周”入院。
患者3年前无明显诱因下出现心悸、气促、乏力，休息时明显，活动后加重，曾于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级”，给予药物治疗后症状有所缓解。
1周前，患者上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，再次就诊于当地医院，考虑“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”，建议住院治疗。
患者为进一步诊治来我院，门诊以“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”收入院。
三、护理过程1. 入院护理入院后，护士长张某某组织护理团队对患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、心肺功能、营养状况等。
根据患者病情，制定护理计划，并安排责任护士李某某负责患者的日常护理工作。
2. 病情观察责任护士李某某密切观察患者病情变化，及时记录生命体征、意识状态、心肺功能、出入量等，特别是心悸、气促、乏力等症状的变化。
此外，还注意观察患者肺部感染的情况，如咳嗽、咳痰的颜色和量等。
3. 用药护理患者住院期间，给予抗心力衰竭、冠心病、高血压病药物治疗，并给予抗感染治疗。
责任护士李某某严格执行医嘱，确保药物按时、按量给予，并注意观察药物的疗效及不良反应。
4. 并发症护理患者住院期间，出现了肺部感染。
责任护士李某某及时报告护士长张某某，并积极配合医生进行治疗。
在抗感染治疗的同时，加强肺部护理，如翻身、拍背、雾化吸入等，促进痰液排出。
5. 心理护理患者病情加重，出现肺部感染，导致患者情绪低落，对治疗缺乏信心。
护士长张某某和责任护士李某某加强心理护理，安慰患者，解释病情和治疗方案，增强患者的治疗信心。
6. 健康教育患者对心力衰竭、冠心病、高血压病的知识缺乏，护士长张某某和责任护士李某某加强健康教育，向患者讲解疾病的发生、发展、预防和治疗知识，提高患者的自我管理能力。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
护理疑难病例讨论
护理评估
神志清楚疼痛3级无吸烟饮酒史儿子护送来体型正常
无既往史无局部感染灶活动能力差对疾病认知度差安全管理ADL评估各种检查结果
脊髓损伤并发症
呼吸衰竭与呼吸道感染
1
2
3
4
泌尿系感染
压疮
体温失调
主要的护理问题
1Leabharlann 清理呼吸道无效--与患者呼吸肌力减弱有关
2
营养失调---与低于机体需要量
3
感染---与卧床及留置的各种管道有关
4
焦虑---与担心疾病愈后差有关
5
低效性呼吸形态---脊髓损伤有关
1
主要的护理问题
1
知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关
7
自理能力下降：与疾病本身引起的活动受限有关
8
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
平车推入，颈托固定，颈椎旁压痛（+）旋颈诱发实验（+）双上肢肌力减退，双手握力3+，屈肘4+，肌张力减退双下肢未及病理征，肌力，肌张力正常
专科查体：
病史简介
检查结果
红细胞 4.10×10^12/↓白细胞： 9.98×10^9/L钾5.61mmo/l↑血气分析氧分压65.40二氧化碳分压41.70
≤30°
运用减压装置
控制床头抬高角度
足跟脱离床面
建立翻身卡
间歇性还原
防止骶尾部产生剪切力损伤
压疮预防措施为例
抢答题
1.椎动脉型颈椎病可否采用牵引疗法？
答案
可以
2.合适的枕头能保持颈部正常的生理弯曲，枕头高度以（ ）为最佳。
枕头压缩后的一拳高度
3.颈椎病最严重的类型是
脊髓型
4.颈椎有三组肌群，是哪三组？
护理疑难病例讨论记录
护理疑难病例讨论记录日期：XXXX年XX月XX日地点：医院病房主持人：护士长参与人员：全科医生，心内科医生，外科医生，护士，病人家属病例：病人X，男性，XX岁，入院XX天，主要症状为剧烈胸痛和呼吸困难。
护士长：首先，我们来回顾一下这位病人的病情。
病人X先是出现突发剧烈胸痛和呼吸困难，院前急救接诊后迅速安排入院。
病人进行了心电图、血常规、肺功能等常规检查，未见明显异常。
心内科医生，您对病人这种疑难的病情有何看法？心内科医生：这种情况可能需要进一步排除心血管疾病的可能性。
我建议做一次心脏超声检查，了解心脏结构和功能是否正常。
护士长：好的，我们将立即安排心脏超声检查。
此外，有其他医生对此病例有什么看法？外科医生：这位病人的症状也与胃溃疡有关，我们不能排除消化系统的问题。
是否考虑进行胃镜检查？全科医生：我同意外科医生的看法。
胃溃疡可能导致胃部疼痛，甚至放射到胸部。
我们应该全面评估消化系统的状况。
护士长：好的，我们将安排进行胃镜检查。
同时，护士们需要对病人的疼痛进行及时的缓解和评估。
还有其他意见吗？护士A：我觉得我们也需要注意病人的精神状态。
他可能感到恐慌和焦虑，这可能加重他的症状。
我们可以提供心理支持和舒适疗法，如呼吸训练和放松技巧。
护士B：除了上述措施，我们还应该密切关注病人的生命体征和监测结果，及时反馈给医生，以便及时调整治疗计划。
护士长：非常正确！护士们需要密切关注病人的生命体征变化，记录详细并定期进行评估。
这有助于我们评估疗效和提供更好的护理。
护士C：我觉得还应该注意病人的饮食和活动。
我们应该为他提供适量的营养和帮助进行体位调整，以减轻疼痛和呼吸困难。
护士长：非常有经验的建议！我们需要合理安排病人的饮食，避免过度进食和饥饿，同时提供适度的活动，避免长时间卧床不动。
这对病人的康复非常重要。
护士长：好的，我们已经就这位病人的病情进行了全面分析和讨论，并确定了相应的护理措施。
我们需要密切协作，定期评估和沟通，确保我们的护理计划的执行。
疑难护理病例讨论记录
疑难护理病例讨论记录
在医疗护理工作中，难以解决的疑难病例时有发生。
这些病例需要
团队协作，深入分析，精准护理。
以下是我们团队对一例疑难护理病
例的讨论记录。
病例简介：
患者姓名：李某
性别：男
年龄：65岁
主诉：呼吸急促、胸闷、乏力
讨论记录：
1. 根据患者主诉及查体情况，初步诊断为心源性呼吸困难。
但经过
常规治疗后，患者症状未见明显好转，需要进一步分析。
2. 想到患者有长期抽烟史，考虑可能存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
进一步进行肺功能检测及CT检查，确诊为COPD。
3. 在COPD的基础上，患者合并发生了急性肺部感染，导致呼吸急
促加重。
及时调整抗感染治疗方案，予以氧疗，患者症状有所改善。
4. 但患者在住院期间出现肌无力、嗜睡、呼吸浅快等神经-肌肉系统症状，考虑有可能是系统性红斑狼疮(SLE)的并发症。
进一步开展免疫
学检测，确诊为SLE。
调整治疗方案，加强免疫调节治疗。
5. 患者治疗过程中持续监测体循环状况、呼吸功能、免疫学指标等，随时调整治疗方案。
同时加强患者的心理护理，积极开展康复训练。
通过团队的共同努力，患者的症状逐渐得到缓解，身体状况逐渐好转。
这一例疑难护理病例的成功处理，也让我们更加深刻地认识到团
队合作的重要性和精准护理的必要性。
愿我们能够在今后的工作中，
继续努力，为每一位患者提供更好的护理服务。
icu护理疑难病例讨论范文
icu护理疑难病例讨论范文
标题:ICU护理疑难病例讨论范文
ICU是医院中最复杂、最具挑战性的部门之一,在这里经常会遇到各种疑难杂症和危重患者。
及时发现并正确处理这些疑难病例对于患者的预后至关重要。
定期组织ICU疑难病例讨论有利于提高医护人员的临床思维能力和应对复杂情况的能力。
以下是一个疑难病例讨论的范文:
病例概述:
患者,男,72岁,因"反复肺炎"入住ICU。
既往有糖尿病、高血压史。
入院时患者呼吸困难,发热,血气分析示部分呼吸衰竭。
诊断思路:
1.明确引起呼吸衰竭的原因是什么?是单纯的细菌感染还是存在其他病理生理改变?
2.评估是否需要机械通气,如果需要应选择何种通气模式?
3.是否存在并发症如心力衰竭、肺栓塞等?需要做哪些检查?
4.药物选择要注意患者既往疾病,避免并发症加重。
讨论要点:
1.评估患者病情严重程度,采取正确的呼吸支持方式至关重要。
2.及时查明导致呼吸衰竭的根本原因,对症治疗。
3.防治并发症,密切监测病情变化做出及时调整。
4.药物使用要权衡利弊,注意不良反应,个体化用药。
讨论小结:
通过多学科讨论,最终确诊为严重肺炎并发急性呼吸窘迫综合征。
采取经鼻插管侵入性机械通气、抗感染及对症支持治疗。
3周后病情好转,拔管成功。
定期讨论疑难病例可以增进协作精神,总结经验,从而更好地保护患者安全,提高ICU医疗质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
.
介绍病例基本情况
❖ 患者女性，78岁，汉族，滨州市滨城区，2016年3 月1日入院，住院号：472595
主诉；阴道排液3月，发现宫颈癌1周 现病史：近3个月出现阴道排液，米汤样伴臭味明显，
无腹痛腹胀无发热。阴道脱落细胞检查：鳞状细胞 癌。门诊以宫颈癌收入院。平素体健，否认高血压， 糖尿病，心脏病史，无肝炎结核病史，无食物及药 物过敏史，无外伤，手术输血史。
焦虑，恐惧
❖ 护理措施： ❖ 1、术前访视病人，介绍手术室环境，麻醉方
式，手术流程，尽量回答病人的疑问，减少 病人因对手术的陌生而产生的焦虑。 ❖ 2、对待病人态度温和，避免大声呵斥，术前 和病人交流，讲解麻醉配合，分散注意力， 减轻恐惧心理。 ❖ 3、必要时应用镇静药物。
.
总结
❖ 通过讨论，提升了护理队伍相互学习、思考问 题的积极性，锻炼了护理人员发现问题、解决 问题的能力。从而提高我们的护理水平。
❖ 2、保持手术床单平整干燥避免消毒时浸湿， 若浸湿，及时更换。
❖ 3、搬动病人动作轻柔，避免拖拉硬拽，使病 人皮肤挫伤。
❖ 4、易受压部位注意保护，垫软垫或贴压疮贴
❖ 5、保持温度适宜，输液冲洗液加温，防止术
中低体温。
.
体温过低
❖ 护理措施： ❖ 1、术前30分钟打开空调调节室温到26度。 ❖ 2、消毒液和静脉用水，冲洗液加温到37度。 ❖ 3、注意遮盖，避免不必要的暴露，保暖。 ❖ 4、手术快要结束时，再次调高室温，手术结
.
各项检查
❖ 查体：体温36℃ ,
BP142/78mmHg，
P80次/分， R20次/分。
❖ 辅助检查：彩超示：子宫前位，宫体大小 3.2*1.8*3.3cm,宫腔分离0.7cm提示宫腔积液
❖ 病理示：鳞状细胞癌
❖ 初步诊断：宫颈鳞癌
❖ 各项化验检查基本正常
❖ 手术同意书已签，术前已备血
.
护理诊断及措施
束及时盖好棉被。
.
有跌倒坠床的危险
❖ 护理措施：
❖ 1、接手术Leabharlann ，推平车或轮椅，并绑好束缚带 和床档。
❖ 2、病人过床时，踩好刹车，并在床边保护。
❖ 3、绑好束缚带，手术未开始时，要留一人床 边守护。
❖ 4、全麻苏醒时，手术医师和护士在床边防止 病人躁动坠床。
❖ 5、术后和手术医生共同送回病房，拉好床档
1、有皮肤完整性受损的危险：与术中体位，术 中变换体位，手术时间过长及患者年龄过大有关。 2、体温过低；与室内温度过低有关；麻醉造成 全身代谢减慢有关 3、有跌倒坠床的危险 4、体液不足，与手术禁饮食，失血有关 5、焦虑，恐惧
.
护理措施
.
有皮肤完整性受损的危险
❖ 护理措施：
❖ 1、术前访视病人，评估皮肤。评分大于19分， 填写“难免压疮追随观察表”。
护理病例讨论
张秀舒
.
目的
随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推 广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合 性医院大多分科较细，合并症、夹杂症增多， 当病人出现非本专科的问题，或开展新手术、 新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。为 遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则， 应进行疑难病例讨论制度，从而提高护理水平。
.
病例讨论书写
❖ 疑难病例的讨论由责任护士报告，写出日期、 时间、地点、参加人、主持者、报告病历者及 各个参加者的发言内容（包括诊断、进一步措 施改进及护理意见等）。记录完毕后签名送护 士长审阅。
.
讨论内容与形式
❖ 例讨论记录时间；2016年3月17日7Am ❖ 地点：二部手术室餐厅 ❖ 参加人员：刘云（护士长）、耿君、马红霞、
.
.
注意保暖
.
体液不足
❖ 护理措施：
❖ 1、评估病人血管情况，选择粗直的血管，合 适型号的保留针，建立静脉通路，保持通畅。
❖ 2、手术过程中注意观察输液管路不要扭曲打 折，搬动病人时避免针头脱出。
❖ 3、注意输液侧肢体保暖，液体加温，避免过 冷引起血管痉挛而输液过慢。
❖ 4、注意术中出血，观察尿量、血压，血压过 低及时通知医生，必要. 时输血。