病历书写规范与管理
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗工作中非常重要的文件，它记录了病人的疾病过程、诊断和治疗方案等关键信息。
准确、规范的病历书写是医疗安全和病人权益的保障。
为了确保病历的质量和管理，建立健全的病历书写规范及管理制度势在必行。
一、病历书写规范1. 要求清晰可读：医生在书写病历时，应该使用工整、清晰的书写方式。
字迹潦草、模糊不清的病历会给医生之间的交流和病情判断造成困扰。
2. 使用规定格式：病历书写应按照统一的格式进行，常用的格式包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。
医生应该根据具体情况填写相关信息，确保病历内容的完整性。
3. 详细描述病情：医生在书写病历时，应该尽量详细地描述病情，包括症状的程度、起始时间、诱因等。
这些详细信息对于诊断和治疗具有重要意义。
4. 严格按照时间顺序：医生在书写病历时，要按照时间顺序书写，清楚标注每个检查或治疗的时间。
这有助于医生和其他医护人员了解病情的发展过程。
5. 使用标准化词汇：医生在书写病历时，应该使用标准化词汇。
通俗易懂的描述方式可以提高病历的可读性和理解性，避免因专业术语造成的理解错误。
二、病历管理制度1. 病历使用权限：医院应该建立病历使用权限制度，明确哪些医务人员可以查看和修改病历。
不同权限的人员应该被授予不同的权限等级，以确保病历的安全性和保密性。
2. 病历书写审核：医院应该建立病历书写审核制度，由专门负责病历审核的人员对病历的书写进行审核。
通过审核，可以提高病历的准确性和规范性。
3. 病历存储管理：医院应该建立病历存储管理制度，明确病历的存储期限和存储方式。
病历应该妥善保管，防止丢失或损坏，并及时进行备份。
4. 病历查询和归档：医院应该建立病历查询和归档制度，方便医务人员及时查阅病历。
归档时要按照病案号、病人姓名等关键信息进行分类，确保病历的快速和准确检索。
5. 病历追溯和纠错：医院应该建立病历追溯和纠错制度，及时对病历中的错误进行纠正和修改。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还是医务人员交流、判断和决策的重要依据。
为了确保病历的准确性和规范性，医疗机构普遍制定了病历书写的基本规范和管理制度。
本文将从五个大点详细阐述病历书写的基本规范及管理制度。
正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式- 病历应按照固定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
- 每个部分应有清晰的标题，字体应统一，避免使用缩写和简写，以免产生歧义。
1.2 书写内容- 病历应详细记录患者的症状、体征、检查结果等信息，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
- 书写时应使用客观、准确的描述，避免主观评价和个人意见。
2. 病历书写的管理制度2.1 病历质量管理- 医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期审核，发现问题及时纠正。
- 病历质量管理还应包括病历的归档、保密和备份等措施，确保病历的完整性和安全性。
2.2 病历书写培训- 医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平和规范性。
- 培训内容应包括病历书写的基本规范、常见错误和纠正方法等。
3. 病历书写的重要性3.1 作为医患沟通的桥梁- 病历是医患沟通的重要工具，它记录了医生与患者之间的交流内容，有助于建立医患信任关系。
- 患者可以通过病历了解自己的病情和治疗过程，提高对治疗的依从性。
3.2 作为医学研究的依据- 病历是医学研究的重要数据来源，可以用于回顾性研究、临床试验和统计分析等。
- 准确、规范的病历书写有助于提高研究的可靠性和可重复性。
3.3 法律责任与医疗纠纷- 病历是医务人员承担法律责任的重要证据，它记录了医疗过程和决策的依据。
- 规范的病历书写有助于避免医疗纠纷，保护医务人员的合法权益。
总结：病历书写的基本规范及管理制度对于医疗工作的准确性和规范性具有重要意义。
病历书写规范与管理制度(4篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度一、病历书写规范1. 病历的书写要求（1）内容全面准确（2）书写清晰无错别字（3）必须注明日期、时间及署名，时间必须准确（4）必须用中文书写2. 病历书写要求（1）表头格式要全面准确（2）排版整洁有序（3）内容衔接流畅二、病历管理制度1. 病历管理的范围（1）对医疗机构所有门（急）诊、住院及健康档案室刑（董）要进行病历书写规范要求的督导及再次规范手辑工（2）统据病历书写规范要求对病历（或健康数据）书写规格及排动进行检验，抽样意见的随机选取，并进行质量说明化检测工作2. 病历管理的职责（1）医疗机构要明确病历业务的负责人，并负责病里件的质量管控（2）医务部、护士部及主治科室负责病历的规范及管理工作（3）医疗质控部及护理部门有权对病例进行抽查（4）设立病例存档区，并派专人管理3. 病历管理的工作流程（1）医生用笔书写病历，书写时必须注明患者的姓名、年龄、性别以及入院日期、科室名称、住院号、病案号等（2）在病历书写完毕后，及时整理整本病例的内容，需要大体流程参不漏（3）检查病历的书写规范及质量，对于有错误的病历进行整改（4）交存档部门加盖存档章后，再对病历进行抽查（5）对于需要修改的病历，必须在病历的原处注明修改时间及修改原因4. 病历管理的教育培训（1）医疗机构必须对医务人员进行病历管理的培训和考核（2）每年定期对医务人员进行临床路径的宣传及推荏（3）对常见病例及复杂病例进行病例管理意见反映集数据，根据其质量进行分析5. 病历管理的效果评估及改善（1）对医院现行病例书写规范要求进行抽样调查（2）对病例管理工作进行督导并提出合理化建议（3）针对存在的问题，及时进行汇总与整改6. 病历管理的违规处理（1）对于故意或重大过失导致病历管理不规范的医务人员，医疗机构可以依法依规对其进行违规处理（2）对于轻微违规情况，医疗机构可以给予警告、批评教育等处理方式以上就是病历书写规范及病历管理制度的一般规定，医疗机构应根据自己的实际情况进行具体制定，并不断完善和改善。
病历书写规范与管理制度（5篇）
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
病历书写基本规范与管理制度精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。
病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于确保医疗质量和保护医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医生的书写质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应分段书写，清晰明了，避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。
1.2 用词规范医生在书写病历时应使用准确、简明的医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。
同时，应注意语句的连贯性和语法的正确性，避免造成歧义和误解。
1.3 时间和签名规范医生在书写病历时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等关键时间点，以便于后续的医疗工作和病情追踪。
此外，医生应在病历末尾签名，并注明签名时间和职称，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历书写的管理制度2.1 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，提高医生的书写质量和规范性。
培训内容包括病历书写的基本规范、注意事项、常见错误等，通过培训使医生掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 审核和评估机制医院应建立病历审核和评估机制，对医生的病历进行定期的审核和评估。
审核主要包括对病历的完整性、准确性和规范性进行检查，评估则是对医生的书写质量和规范性进行评价，通过反馈和指导帮助医生改进书写水平。
2.3 电子病历管理系统医院可以引入电子病历管理系统，将病历电子化，实现病历的统一管理和共享。
电子病历系统可以提供书写模板、自动填充患者信息、自动计算药物剂量等功能，减少医生的书写工作量，提高书写效率和准确性。
三、病历书写的注意事项3.1 遵守法律法规医生在书写病历时应遵守相关法律法规，保护患者隐私和个人信息安全。
不得泄露患者隐私，不得擅自篡改病历内容，不得编造虚假记录。
3.2 注意记录细节医生在书写病历时应注意记录病情细节，如病史、症状、体征、辅助检查结果等。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
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• （四）、入院记录或住院病历应在病人入 院后24小时内完成。对多次住本院病人可 写第X次入院记录；对入院不到24小时出院 的病人，可写入出院记录，格式同出院记
录。首次病程记录要求住院医师及时完成；
术后首次病程记录由参加手术的住院医师 立即完成。
• （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必 须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）； 手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊 情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术 者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录， 如完整住院病历、病程记录和出院记录，须经其 上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡 记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签 名。
• （七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项 目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。
• （八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功 能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或 戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎 或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单 项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有 关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明， 可不报传染病卡。
〔2010〕24号文件。 • 卫生部（2002）190号文《病历书写基本规范（试行）》的废止 和
2010年3月1日在全国实行新的《病历书写基本规范》36号文《中医、 中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知。 • 3、卫医政发〔2011〕84号卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 • 4、卫生部关于印发《处方管理办法》的通知。2007年53号文件. • 5、卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知。 2010 28号文件。 • 6、《中华人民共和国侵权法》医疗有关章节。
概念
• 概念：病历是关于患者疾病发生、发 展、诊断、治疗情况的系统记录，是 临床医师根据问诊、查体、辅助检查 以及对病情的详细观察所获得的资料， 经过归纳、分析、整理书写而成的医 疗档案资料 。
意义
• 病历不仅真实反映患者病情，也直接 反映医院医疗质量、学术水平及管理 水平；
• 病历不但为医疗、科研、教学提供极 其宝贵的基础资料，也为医院管理提 供不可缺少的医疗信息 ;
• （二）、病历书写文字要求通顺简练、字 迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用 的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿 拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有 涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜 线标志，不能再加其他内容。
• （三）、病历书写内容要求真实完整，重 点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性 的综合分析讨论意见。要求用中文医学术 语书写病历。
意义
• 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定 法律责任的重要依据；
• 在基本医疗保险制度的改革中，病历 又是有关医疗付费的凭据。
意义
• 书写完整而规范的病历，是培养临床 医师临床思维能力的基本方法，是提 高临床医师业务水平的重要途径。
• 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际 工作能力的客观检验标准之一 。
• （九）、死亡讨论：由管病房的在科主任组织领导下，与 下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨 论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病 例，立即组织全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录 要求归入病历内保存。科内要有存底备查。
• （十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血 以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签 名同意后迸行。
• （二）、门诊病历有以下内容组成： • 1、门诊病历首页； • 2、门（急）诊病历记录。 • 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像
学报告单等。
• （三）、住院病历有以下内容组成（以出 院病历装订排序）；
• 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊 断及次要诊断。
• 2、出院记录或死亡记录。
• 3死亡讨论记录。
• （六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以 上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿 常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可 酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所 查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘 贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检 查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报 告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水 笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标 记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
• 13、药物执行单、自费药等的知情同意书 • 14、长期医嘱单 • 15、临时医嘱单 • 16、三测单 • 17、死亡病人门诊病历。
病历书写注意事项
• （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色 墨水书写。病历 敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠 笔标记。对上级医师查房记录要求有明显 标示。
• 4、入院记录或再入院记录、接收记录，
• 5、诊疗计划。
• 6、完整住院病历（即实习医师写的大病 历）。
• 7、病程记录（以时间顺序排列的首次病程 记录、日常病程记录、首次查房记录、日 常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、 阶段小结、转科记录、术前讨沦、术前小 结、术后病程记录、抢救记录等）。
病历的组成及书写注意事项
• 一、病历的组成 • （一）、病历包括门（急）诊病历和住院
病历。完整病历应包括与病人诊断治疗相 关的所有的文字记录。一般分门（急）诊 病历（含急诊观察病历）及住院病历。
• 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊 就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
• 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由 病房医师以及其它相关医务人员书写的各 种医疗记录。
• 8、手术知情同意书及有创伤性的检查和治 疗、输血同意书、麻醉同意书、麻醉记录、 麻醉术后访视记录、术前讨论记录、手术 安全核查记录、手术记录、产科：产时、 产后记录。
• 9、教授查房、大会诊、疑难病例讨论记录。 • 10、会诊单
• 11、化验及其他辅助检查报告单
• 12、各种告知书、同意书、包括入院谈话 记录、病危通知单等。
• （十一）、进入病历中的表格病历需按省里的统一表格格 式。
• （十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的 《中医病历规范》要求内容书写
病历书写法规性文件
• 1、卫生部[2010]11号文关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知。 • 2、卫生部关于印发《电子病历书写基本规范》的通知 卫医政发