呼吸衰竭病例讨论

2006-10-7
病例2
患者女性，60岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息10余年， 加重伴神志异常3天于2007-10-7入院。入院前3天受 凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。
既往平素稍活动即感气短，近1年余先后5次于我科 住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能 从事家务，常年间断服用抗菌药物
2006-9-28 纤支镜及BAL
♥ 纤支镜：可吸出少量白色分泌物 ♥ BALF细胞分类：巨噬细胞49％ 淋巴细胞43％ ♥ 毛刷涂片：G-杆菌
10.1 CT
ຫໍສະໝຸດ Baidu疗
以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过 程，加用抗炎药物：甲强龙40mg QD iv
抗感染 抗氧化 控制液体入量、减轻肺水肿 营养支持治疗 机械通气
2006-9-27
诊断？ 病史：淹溺，既往体健
查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心 率＞100次/分
血气分析 生化及常规检查 影像学检查
急性呼吸窘迫综合征
定义
肺内外致病因素导致，急性弥漫性肺损伤及其 继发的急性呼吸衰竭
Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS
1年前肺功能FEV1%32%，FEV1/FVC53% 吸烟30年，1包/日。
查体：T：37.4℃，嗜睡，端坐位，球结膜水肿， 口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低， 可及广泛干 湿 鸣，HR:86次／分，肝肋下2指，双下肢轻度水肿
入院后诊治经过
血常规：WBC：14×109/L，N：79.3%， HB181g /L CRP: 15.6ng/dL 生化: BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84，
临床表现
起病急，不超过7天 呼吸窘迫，氧疗不能改善
其他疾病不能解释 体征：可无、湿罗音、实变体征
ARDS诊断依据：
ALI/ARDS的诊断标准：
1.以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病 2. 急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快>28次／分。 3.常规给氧不能缓解的低氧血症
ALl ：PaO2/FiO2≤300mmHg； ARDS：≤200mmHg 4. X线胸片所见符合ARDS的改变，呈两肺浸润阴影 5. PCWP一般 < 18mmHg，或临床上能除外左心衰竭
Ⅱ型呼吸衰竭治疗
氧疗
鼻导管 FiO2%=21+4×氧流量（L/min）
面罩 FiO2%= 50-80%
氧疗的适应症
对于慢性呼吸衰竭，PaO2小于60mmHg 对于急性呼吸衰竭，可适当放宽指证
临床表现
3、中枢神经系统 缺氧
急性：精神错乱、狂躁、抽搐、昏迷 慢性：智力、定向障碍
二氧化碳潴留
兴奋、失眠、烦躁、昼夜颠（慎用镇静剂） 抑制：淡漠、昏睡、昏迷（与脑部病变鉴别）
临床表现
4、循环系统表现 慢性病程，多种病理变化共同作用 导致肺源性心脏病
临床表现
5、严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响
呼吸衰竭病例讨论
病例1
常×，男，29岁。溺水、误吸
2006年9月23日饮酒后游泳时溺水，经 心肺复苏抢救成功。9月26日入院时伴 发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。 抗感染治疗效果不理想。既往体健。
查体
T：37.8℃，R：32次/分 三凹征阳性，口唇发绀 双肺呼吸音粗，可及细小湿鸣及痰鸣 HR:108次／分，余查体正常
谷丙转氨酶与非蛋白氮升高 蛋白尿、尿中出现红细胞和管型
6、常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂出血， 或应激性溃疡引起上消化道出血
呼吸衰竭的治疗
原则：
治疗原发病，去除诱因 通畅气道 纠正缺02和CO2潴留 纠正和预防缺02和CO2潴留引起的症状
Ⅱ型呼吸衰竭治疗
通畅气道：仰头、抬下颌 清理气道分泌物 建立人工气道
下一步检查？
肺功能？
血气分析 生化、血常规、尿常规 影像学 细菌培养
血气分析 pH：7.462 PCO2：33.3mmHg PO2：43.3mmHg HCO3：22.7mmol/L（吸氧浓度35%）
血常规 WBC：10.6×109/L GRAN： 90% HB：136g/L
生化：肝功异常，BUN升高
鉴别诊断
上述ARDS的诊断标准非特异，需排除大面积肺 栓塞、心源性肺水肿、弥漫性肺泡出血等
询问病史、体格检查、心脏超声、实验室检查等 PAWP
常见危险因素
肺炎 肺外脓毒症 胃内容物吸入 胰腺炎 肺挫伤 吸入性肺损伤
重度烧伤 非心源性休克 输血、输液相关 急性肺损伤 肺血管炎 药物过量
常由慢阻肺、肺纤维化、支气管扩张症、 神经肌肉疾病、胸廓病变等引起
主要影响通气功能，多为Ⅱ型呼吸衰竭
临床表现
1、呼吸系统
呼吸困难通常是最早出现的症状 轻：呼吸频率加快 重：辅助呼吸肌活动（三凹征）
呼吸困难≠呼吸衰竭
临床表现
2、发绀：缺氧的典型症状
动脉血还原血红蛋白增加。还原Hb> 5g / dl 中央性发绀 ：由动脉血氧饱和度降低所致 外周性发绀 ：末梢循环障碍
水肿 起源
氧合 轻度
中度 重度
无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果 不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图) 以排除流体静力型水肿。
200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或 CPAP≥5cmH2O 100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O
影像学（CT）
肺外损伤
• 肺内损伤
动脉血气
早期PaCO2降低， PaCO2升高说明病情严重
氧合指数（ PaO2 / FiO2）≤ 300 mmHg 测定时机械通气参数PEEP ≥ 5 cmH2O
诊断标准（柏林定义）
时程 影像学
危险因素发病1周内出现的新呼吸症状或原症状加重 双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释
GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59 痰培养 4次: 屎肠球菌D群，
3次：大肠埃希菌(ESBLs+)
血气分析（FiO2:29%） pH：7.172, PCO2：123mmHg, PO2：53mmHg, HCO3：31mmHg
酸碱失衡？(Cl：84，Na：138)
诊断：？
诊断：慢性呼吸衰竭