呼吸衰竭病例分析
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病例介绍-1
–姓名：吴崇文 年龄：72岁 床号：1床
住院号：797146
–职业：退休
入院时间：2012年9月12日
–主诉：反复咳嗽、咳痰13年，伴活动后气促、心累5年，复发10+天
–现病史：13年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，作胸片检查提 示“双肺空洞性肺结核”，予以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺 丁醇”抗结核治疗后，咳嗽症状逐渐消失，但每当受凉后会出现咳嗽、 咳痰症状复发加重，经自行服用抗炎药（具体不详）后可缓解，5年 前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累，症状明显，经休息后 可缓解。10+天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起 重视。1天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰，咳痰费力，伴发热， 体温最高达38.5℃，全身乏力，动则气促、心累症状明显。无畏寒、 寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状，为求进一步诊疗，于今日 来院进一步治疗。
• 痰培养及药敏：肺炎链球菌，对青霉素、 头孢菌素、万古霉素、阿莫西林敏感
提问
二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。
• 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作 期
（AECOPD） 诊断依据有哪些？
• 诊断依据： • ⑴ 老年男性，病程长，13年反复咳嗽、咳痰症状 • ⑵ 有桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，呼吸音低，
二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。 三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？ 四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施
提问
一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？
一、护理评估：
• 还需评估的内容有：
• 既往史：患者13年前患“双肺空洞型肺结核”，经正规 抗结核治疗后痊愈，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢 性病病史。无外伤手术史，无食物、药物过敏史，无输血 史。预防接种史不详。
可闻及少量细湿啰音体征
• ⑶ 吸烟史20多年，每天20支 • ⑷ 血常规WBC 29.6×109 ／L，N 93.8% ，HGB 173g
／L • ⑸ 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加 • ⑹ 肺功能检查：FEV1/FVC% 51%
• 2、Ⅰ型呼吸衰竭
根据动脉血气结果（未吸氧）：PH 7.39， PaCO2 38mmHg，PaO2 44 mmHg， HCO3 23.0mmol／L，SPO2 79%
• 2、清理呼吸道无效：与痰液量多，粘稠， 咳痰无力有关。
主要护理措施： （1）保持病室安静、整洁、舒适，温度18~20℃，湿度
50%~60%。 （2）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜
色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。 （3）遵医嘱使用抗生素和祛痰药，观察疗效和副作用。 （4）保持呼吸道通畅： （5）鼓励病人进食高热量高蛋白高维生素饮食，避免进
–患者本次疾病加重以来，精神略差，食欲睡眠一般，大小便无异常， 体重无明显减轻。
病例介绍
– 体格检查
– T：38.5℃ P：120次／分 R：30次／分 BP：140／ 70mmHg 发育正常，消瘦，体重50kg，身高175cm，端坐呼吸， 神清，双瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征（+），气管右移，双侧胸廓呈桶状， 肋间隙增宽，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，左上肺叩诊鼓 音，吸气时三凹征明显，双肺可闻及少量细湿啰音，双下肢 轻度水肿。
– 辅助检查
– 血常规：WBC 29.6×109 ／L，N 93.8% HGB 173g／L， PLT 393×109 ／L
– 动脉血气（未吸氧）：PH 7.39，PaCO2 38mmHg， PaO2 44 mmHg，HCO3 23.0mmol／L，SPO2
79%
提问
一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？
叩诊 鼓音 ⑶ 胸片显示：左侧气胸
来自百度文库
提问
三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？
1、保持呼吸道通畅 2、给氧，必要时呼吸机辅助呼吸。 3、积极控制感染 4、胸腔穿刺抽气，必要时做胸腔闭式引流。 5、适当使用利尿剂，注意电解质情况。 6、营养支持
提问
四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理 措施
1、气体交换受损：与通气不足，肺泡 面积减少
• 家族史：无特殊
还需完善的检查有： • 胸片检查 • 心电图检查 • 肺功能检查 • 肝肾功能检查 • 痰培养及药敏实验
• 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透 亮度增加，左
侧气胸
• 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚 • 肺功能检查：FEV1/FVC% 51％ • 肝功能检查：白蛋白30g／L，肾功能正常
食含糖高的食物，避免产气食物，如豆类，汽水等。
• 保持呼吸道通畅的措施：
▲指导病人适量饮水。
▲遵医嘱每天进行超声雾化吸人，可加入化痰药。
▲指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。如晨起、 就寝前。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩 放松，曲膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地， 从而有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性。咳 痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。让病人充分 休息并注意口腔护理。
有关。
主要护理措施： ⑴ 病人绝对卧床休息，采取半卧位或坐位，避免
用力咳嗽、屏气等增加腹压的活动。 ⑵ 吸氧：采取较高浓度的吸氧，保证SpO2在90%
以上，观察氧疗效果。 ⑶ 遵医嘱使用抗生素和支气管舒张药，观察疗效
和副作用。 ⑷ 病情观察：观察咳嗽咳痰，呼吸困难的程度，
用药后有无改善。监测动脉血气分析。 ⑸ 病情好转后，指导呼吸肌功能锻炼。
• 个人史：出生并生长在重庆，无“疫水、疫区”接触史及 异地长期旅居史。吸烟史20+年，每天1包（20支），13 年前已戒，有30年饮酒史，每天100~150ml，3年前已戒。 患者对疾病的知识有一定的了解，对诱发因素不够重视。 家庭关系和睦，子女及老伴对其病情十分关心。
• 婚育史：已婚，育2女，体健。
• 3、慢性肺源性心脏病 诊断依据有哪些？
• 诊断依据： • ⑴ 老年男性，病程长，有慢性咳嗽、咳痰
史13 年，活动后气促、心累症状5年病史。
• ⑵ 有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 有双下
肢水肿的体征。
• ⑶ 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚。
• 4、左侧气胸 诊断依据有哪些？
诊断依据： ⑴ COPD病史 ⑵ 体格检查：气管向右侧移位，左上肺
病例介绍-1
–姓名：吴崇文 年龄：72岁 床号：1床
住院号：797146
–职业：退休
入院时间：2012年9月12日
–主诉：反复咳嗽、咳痰13年，伴活动后气促、心累5年，复发10+天
–现病史：13年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，作胸片检查提 示“双肺空洞性肺结核”，予以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺 丁醇”抗结核治疗后，咳嗽症状逐渐消失，但每当受凉后会出现咳嗽、 咳痰症状复发加重，经自行服用抗炎药（具体不详）后可缓解，5年 前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累，症状明显，经休息后 可缓解。10+天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起 重视。1天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰，咳痰费力，伴发热， 体温最高达38.5℃，全身乏力，动则气促、心累症状明显。无畏寒、 寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状，为求进一步诊疗，于今日 来院进一步治疗。
• 痰培养及药敏：肺炎链球菌，对青霉素、 头孢菌素、万古霉素、阿莫西林敏感
提问
二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。
• 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作 期
（AECOPD） 诊断依据有哪些？
• 诊断依据： • ⑴ 老年男性，病程长，13年反复咳嗽、咳痰症状 • ⑵ 有桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，呼吸音低，
二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。 三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？ 四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施
提问
一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？
一、护理评估：
• 还需评估的内容有：
• 既往史：患者13年前患“双肺空洞型肺结核”，经正规 抗结核治疗后痊愈，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢 性病病史。无外伤手术史，无食物、药物过敏史，无输血 史。预防接种史不详。
可闻及少量细湿啰音体征
• ⑶ 吸烟史20多年，每天20支 • ⑷ 血常规WBC 29.6×109 ／L，N 93.8% ，HGB 173g
／L • ⑸ 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加 • ⑹ 肺功能检查：FEV1/FVC% 51%
• 2、Ⅰ型呼吸衰竭
根据动脉血气结果（未吸氧）：PH 7.39， PaCO2 38mmHg，PaO2 44 mmHg， HCO3 23.0mmol／L，SPO2 79%
• 2、清理呼吸道无效：与痰液量多，粘稠， 咳痰无力有关。
主要护理措施： （1）保持病室安静、整洁、舒适，温度18~20℃，湿度
50%~60%。 （2）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜
色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。 （3）遵医嘱使用抗生素和祛痰药，观察疗效和副作用。 （4）保持呼吸道通畅： （5）鼓励病人进食高热量高蛋白高维生素饮食，避免进
–患者本次疾病加重以来，精神略差，食欲睡眠一般，大小便无异常， 体重无明显减轻。
病例介绍
– 体格检查
– T：38.5℃ P：120次／分 R：30次／分 BP：140／ 70mmHg 发育正常，消瘦，体重50kg，身高175cm，端坐呼吸， 神清，双瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征（+），气管右移，双侧胸廓呈桶状， 肋间隙增宽，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，左上肺叩诊鼓 音，吸气时三凹征明显，双肺可闻及少量细湿啰音，双下肢 轻度水肿。
– 辅助检查
– 血常规：WBC 29.6×109 ／L，N 93.8% HGB 173g／L， PLT 393×109 ／L
– 动脉血气（未吸氧）：PH 7.39，PaCO2 38mmHg， PaO2 44 mmHg，HCO3 23.0mmol／L，SPO2
79%
提问
一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？
叩诊 鼓音 ⑶ 胸片显示：左侧气胸
来自百度文库
提问
三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？
1、保持呼吸道通畅 2、给氧，必要时呼吸机辅助呼吸。 3、积极控制感染 4、胸腔穿刺抽气，必要时做胸腔闭式引流。 5、适当使用利尿剂，注意电解质情况。 6、营养支持
提问
四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理 措施
1、气体交换受损：与通气不足，肺泡 面积减少
• 家族史：无特殊
还需完善的检查有： • 胸片检查 • 心电图检查 • 肺功能检查 • 肝肾功能检查 • 痰培养及药敏实验
• 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透 亮度增加，左
侧气胸
• 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚 • 肺功能检查：FEV1/FVC% 51％ • 肝功能检查：白蛋白30g／L，肾功能正常
食含糖高的食物，避免产气食物，如豆类，汽水等。
• 保持呼吸道通畅的措施：
▲指导病人适量饮水。
▲遵医嘱每天进行超声雾化吸人，可加入化痰药。
▲指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。如晨起、 就寝前。咳嗽时，病人取坐位，头略前倾，双肩 放松，曲膝，前臂垫枕，如有可能应使双足着地， 从而有利于胸腔的扩展，增加咳痰的有效性。咳 痰后恢复坐位，进行放松性深呼吸。让病人充分 休息并注意口腔护理。
有关。
主要护理措施： ⑴ 病人绝对卧床休息，采取半卧位或坐位，避免
用力咳嗽、屏气等增加腹压的活动。 ⑵ 吸氧：采取较高浓度的吸氧，保证SpO2在90%
以上，观察氧疗效果。 ⑶ 遵医嘱使用抗生素和支气管舒张药，观察疗效
和副作用。 ⑷ 病情观察：观察咳嗽咳痰，呼吸困难的程度，
用药后有无改善。监测动脉血气分析。 ⑸ 病情好转后，指导呼吸肌功能锻炼。
• 个人史：出生并生长在重庆，无“疫水、疫区”接触史及 异地长期旅居史。吸烟史20+年，每天1包（20支），13 年前已戒，有30年饮酒史，每天100~150ml，3年前已戒。 患者对疾病的知识有一定的了解，对诱发因素不够重视。 家庭关系和睦，子女及老伴对其病情十分关心。
• 婚育史：已婚，育2女，体健。
• 3、慢性肺源性心脏病 诊断依据有哪些？
• 诊断依据： • ⑴ 老年男性，病程长，有慢性咳嗽、咳痰
史13 年，活动后气促、心累症状5年病史。
• ⑵ 有颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 有双下
肢水肿的体征。
• ⑶ 心电图检查：肺型P波，右心室肥厚。
• 4、左侧气胸 诊断依据有哪些？
诊断依据： ⑴ COPD病史 ⑵ 体格检查：气管向右侧移位，左上肺