住院病历出院小结持续改进PDCA
出院患者随访的PDCA持续改进
出院患者随访的PDCA持续改进第一篇：出院患者随访的PDCA持续改进出院患者随访的PDCA持续改进为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特实施出院病人随访制度。
P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：（一）随访不及时（二）随访病人不完全（三）随访信息漏填（四）随访方式单一（五）随访内容简单（六）随访率不达标存在以上问题的原因总结如下：根据以上所分析原因制定整改的目标及措施 D 实施措施1办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。
2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。
3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。
随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。
6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。
7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。
医务科应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。
C阶段（出院患者随访工作检查）1.将出院患者随访登记本制订成册，科室留档。
2.定期开展科室质量管理会议，抽检随访病历，并找出其中的不足，同时修改，并记录。
出院小结PDCAPPT课件
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9
谢谢！
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10
• who: 医师按时、按照标准完成，质控按要点查检。
• when：2018年8月16日之后的出院记录，按要求执行。初期三个月为一个阶段。
• why: 出院记录，是患者住院诊疗情况的总结，回溯载体，复诊的依据。
•
是客观依据，规避风险。
• how: 按照标准，反复训练，查检督促。
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6
二、D 制定模板、标准、明确查检要点、执行、训练
2 61
一、P
（一）现状:出院记录缺陷类别
序号
出院记录
5月
6月
7月
1 缺出院（或死亡）记录
0
2 首页“主要诊断”与“出院诊断”不一致
1
3
出院小结的“第一诊断的重要检查”与“主要化验及辅助检 查结果”脱节
0
4 “诊疗经过”未注明住院期间的“主要用药及治疗措施”
0
5 “出院医嘱”未注明“出院带药”
1
6 未注明“随诊时间与注意事项”
4、疗程期限
转院注明原因
注意事项 1、复查时检查项目 2、康复指导 3、生活、工作注意 事项
（肿瘤患者放化疗安排） 1、规定时间 2、明确治疗方式
.
7
三、C
• 1、检查计划的执行效果 • 2、检查出院记录质量改进效果 • 3、检查存在问题
.
8
四、A
• 1、总结经验 • 2、提出尚未解决的问题 • 3、开始再次PDCA
出院小结PDCA
医务科 2018.08.13
.
1
一、P
• （一）现状:缺陷类别
医务科5-7月归档病历质控分析
归档病历内容
时间
序号
出院小结PDCA
医务科
2018.08.13
• （一）现状:缺陷类别
一、P
医务科5-7月归档病历质控分析
归档病历内容 时间
序号
1 2
项目分类
基本要求 病案首页
5月
0 0
6月
2 1
7月
5 8
3
4 5 6 7 8 9
入院记录
乙级丙级病历 病程记录 出院记录 辅助检查 医嘱 知情同意
2
0 3 3 2 0 7
1
0 0 1 1 3
0
1 2 4 1 8
1
0 4 2 6 13
Hale Waihona Puke 一、P (二）原因和影响因素
一、P （三）、主要影响因素
• 1、缺乏统一标准 • 2、对出院记录书写质量控制检查要点不清 • 3、训练不足
一、P （四）制定改善质量的措施
• • • • what: 改进出院记录质量 where:在中联系统制作模板（出院记录），2014病历书写基本规范为蓝本。 who: 医师按时、按照标准完成，质控按要点查检。 when：2018年8月16日之后的出院记录，按要求执行。初期三个月为一个阶段。
• why: 出院记录，是患者住院诊疗情况的总结，回溯载体，复诊的依据。 • 是客观依据，规避风险。 • how: 按照标准，反复训练，查检督促。
二、D
入院情况 主诉 诊疗经过 记录病情变 化转轨
制定模板、标准、明确查检要点、执行、训练
出院记录查检查要点
简要病史 有意义辅检检查要 点 规范 主要体征 具体治疗手段 全面 备注
1
0 1 8 1 0 2
3
0 11 13 11 1 9
小计
病案首页填写持续改进PDCA
化，内容正确、详细，不得
进
内容：
1. 科主任协调临床工作流程，加
强病案首页填写规范学习；
2. 加强责任心，要求所有医务人
员按时完成病案首页。
P 预期效果与改进： A
预期效果：
缺项。
二、 加强培训，要求每一位员
工知晓病案首页规范。
三、 质量监查小组定期对病案
首页进行检查，并作出记录，
D 定期分析，持续改进。
盐城新东仁医院 病案首页 PDCA 质量监控与管理持续改进
项目名称 存在的主要问题
病案首页持续改进 1、病案首页填写过于简单，内容不完整 2、出院病历复核发现病案首页填写格式不规
范。
改善前：住院病历病案首页简单，
实施：
内容不完整，格式不规范。
一、 要 求 病 案 首 页 填 写 规 范
目标：预计在 6 月内实现持续改
C
检查：
一、 将病案首页填写规范制订
一、 病案首页填写规范知晓率
ห้องสมุดไป่ตู้
成册，科室留档。
达 100%。
二、 定期开展质量管理会议，
二、 质量监查小组对病案首页
抽检运行病历，并找出病案
填写检查合格率达 100%。
首页不足，同时修改，并记
三、 病案首页填写要求达到甲
录。列出常犯、易范错误，
级病历水平。
重点注意，修改。
改进：不断完善出院小结质量监 三、 质量小组每月记录科室质
控与管理，加强监查力度，
量管理总结报告。
肺部疾病住院病历质量的PDCA改进汇编
肺部疾病住院病历质量的PDCA改进汇编1.引言病历是医疗质量管理中的重要组成部分，对于肺部疾病住院患者的病历质量，特别需要关注。
本文旨在通过PDCA改进循环，提高肺部疾病住院病历的质量，确保医疗过程的安全和有效性。
2.问题识别在实践中，我们发现肺部疾病住院病历存在以下问题：医生书写不清晰、内容不完整或有遗漏。
护士在记录患者病情时存在主观性和不准确性。
病历填写中存在错误、错别字等问题。
3.PDCA改进方案3.1计划（Plan）建立定期的病历质量评估机制，并明确评估指标。
建立规范的病历书写和记录培训计划，提高医生和护士的专业水平。
设定明确的病历填写规范和要求，明确每个部分的填写内容和格式。
3.2 执行（Do）定期组织病历质量评估活动，对医生和护士的病历进行审核和评价。
开展定期的病历书写和记录培训，提高医生和护士的书写和记录能力。
定期进行病历填写规范和要求的培训辅导，确保每个人员清楚要求并按要求执行。
3.3 检查（Check）在每次病历评估后，总结评估结果并与前期数据进行对比，分析改进效果。
定期收集医患双方关于病历质量的反馈意见，并进行整理和分析。
监测和记录病历错误、错别字等问题的发生频率，评估改进的成效。
3.4 行动（n）根据评估结果和反馈意见，总结经验和教训，进一步完善病历质量改进方案。
针对病历错误、错别字等问题，制定具体的纠错措施，并监督实施。
继续开展定期培训和评估工作，保持对病历质量的持续改进。
4.结论通过PDCA改进循环，我们可以不断完善肺部疾病住院病历的质量，确保医疗过程的安全和有效性。
但需要注意，病历质量的改进是一个系统性的工作，需要全体医务人员的共同努力和持续关注。
只有不断创新和优化病历质量管理机制，才能提供更好的医疗服务，提高患者的满意度和疗效。
提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案
提高出院病历7天回收率一、现状调查时限：2014年第一季度全院各科室出院病历7天回收率情况数据来源：病案室病历回收登记回收率=第一季度出院病历7天内回收总数/ 第一季度总出院病历数调查结果：1、2014年第一季度全院各科室7天回收统计二、根本性原因分析：1、召开头脑风暴会议时间：2014年4月25日地点：行政楼四楼会议室参加人员：覃守海、关国宏、夏如根、文伟、钟义洋、蒋仲霞、易慧幸、莫少琼、樊月玲万薇、梁敏仪、伍丽霞、麦凤英、朱建强、卢桂贤、张伟峰、龙昱同、庄丽莉何秉嘉、龙文君2、收集、汇总、分析出院病历7天回收率低的原因，做出鱼骨图。
三、调查确认主要原因1、医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；2、患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；3、医生或上级医生值班、补休、休息，有2-3天时间不在医院，无法签审病历，导致上交病历延迟；4、病案室回收监督不严，发现延迟无及时催交，或催交无效未及时报告医务科，造成姑息纵容；5、医院制定有病历延迟上交处罚制度，但执行不严。
四、制定目标2014年7月前将出院病历7天回收率提高至95%以上。
出院病历7天回收率=出院病历7天内回收总数/总出院病历数数据收集频率：每月统计全院目前基线值：72.68%。
五、小组成员及分工：组长：赖晓红秘书：黎健怡组员：甘雨平、黄钰华、张毅伦六、措施：1、主要存在问题及解决方案1、病案室张毅伦负责使用病历回收登记本，做好每月病历回收登记；每月7日前将上月病历回收登记以EX表格上交病案室黄钰华进行数据统计附（病历回收登记表）2、病案室黄钰华负责，每月10日前做好上月出院病历回收数据统计，交医务科黎健怡附（统计表）3、医务科黎健怡负责，每月15日前做好上月出院病历回收总结报告质控组长，对违规当事人按照本院《医院管理细则》有关制度进行扣罚。
4、财务科每月10日前完成上月违规扣罚。
运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究
运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预，全面改进我院病历质量，提高医生病历书写水平，并推广相应成功经验。
方法运用PDCA管理基本理论，制定流程图等管理工具，对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析，将病历质量做统计图分析。
结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高。
结论PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。
标签：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。
病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。
目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。
1收集资料1.1 F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。
1.2 O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。
1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。
2现行病历书写工作流程2.1住院医师采集病史2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。
2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。
2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。
2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。
2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。
精选-出院患者随访的PDCA持续改进
出院患者随访的PDCA 持续改进为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式, 将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能 得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特实施出院病人随访 制度。
P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：（一） 随访不及时（二） 随访病人不完全（三） 随访信息漏填（四） 随访方式单一（五） 随访内容简单（六） 随访率不达标存在以上问题的原因总结如下：根据以上所分析原因制定整改的目标及措施D 实施措施1办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、医务人员 8者不达桥职业、联系电话等项目2. 随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。
3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。
随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。
6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。
7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4 周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。
医务科应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。
C阶段（出院患者随访工作检查）1.将出院患者随访登记本制订成册，科室留档。
2.定期开展科室质量管理会议，抽检随访病历，并找出其中的不足，同时修改，并记录。
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C
检查：
一、 将出院小结书写规范制订
一、 出院小结质量管理相关制
成册，科室留档。
度知晓率达 100%。
二、 定期开展质量管理会议，
二、 质量监查小组对病历出院
抽检运行病历，并找出病历
小结检查合格率达 100%。
小结不足，同时修改，并记
三、 出院小结要求达到甲级病
录。列出常犯、易范错误，
历水平。
重点注意，修改。
脑中，录入后立即打印、签
进
内容：
字，一份交病人，一份存档。 二、 加强培训，要求每一位员
1. 科主任协调临床工作流程、简 化出院小结、诊断证明工作
工知晓。 三、 质量监查小组定期对出院
2. 加强培训，要求所有医务人员
按时完成出院小结。
P
预期效果与改进：
A
预期效果：
小结进行检查，并作出记录，
D 定期分析，持续改进。
改进：不断完善出院小结质量监 三、 质量小组每月记录科室质
控与管理，加强监查力度，
量管理总结报告。
外科 住院病历质量监控与管理持续改进
项目名称 存在的主要问题
住院病历出院小结持续改进
1、医师工作站电子病历出院小结简单，内容 不完整 2、出院病历复核出院小结发现内容不全，格
式不规范。
改善前：住院病历出院小结简单，
实施：
内容不完整，格式不规范。
一、 要求出院小结