主动脉夹层的分型及其治疗策略
主动脉夹层分型及急救措施
主动脉夹层分型及急救措施主动脉夹层是一种危机情况，如果不及时处理，可能会导致患者死亡。
因此，在发生主动脉夹层时，正确的急救措施至关重要。
本文将介绍主动脉夹层的分型以及适用于不同分型的急救措施。
主动脉夹层的分型主动脉夹层是指由于主动脉壁发生撕裂，导致血液渗入壁层内部，引起它层Hematoma分离并形成夹层的情况。
夹层按其发生部位和形态特点，可分为以下三型。
A型主动脉夹层A型主动脉夹层是夹层位于主动脉上升段的一种夹层，占所有主动脉夹层的70%。
它通常从主动脉夹层起始处开始，延伸到主动脉弓处，并且可能向下扩展到主动脉下降段。
B型主动脉夹层B型主动脉夹层是夹层位于主动脉降段的一种夹层，占所有主动脉夹层的30%。
它通常发生在主动脉夹层的起始处，直接延伸到主动脉下降段。
C型主动脉夹层C型主动脉夹层是夹层穿过主动脉的不规则部分，包括主动脉弓和主动脉下降段的垂直部分。
急救措施A型主动脉夹层在A型主动脉夹层的情况下，应该尽可能通过药物治疗来缓解患者的症状，避免进一步伤害。
然而，如果病情严重，需要立即进行手术治疗。
B型主动脉夹层B型主动脉夹层的处理方式通常与A型主动脉夹层不同。
如果病情较轻并且没有明显的并发症，患者通常可以接受药物治疗来缓解症状。
此外，患者还应该严格按照医生的建议进行定期检查。
C型主动脉夹层对于C型主动脉夹层，手术是唯一的治疗方式。
在进行手术治疗之前，应该给患者输注液体来维持生命体征的稳定，并且给予适合的药物以缓解症状。
无论哪种类型的主动脉夹层，在急救过程中，患者应该尽可能保持平静，并尽可能减少行动。
此外，急救人员应该及时报告医生，并及时将患者送到医院，以便接受专业的治疗。
结论主动脉夹层的风险非常高，要特别注意。
我们需要在平时注意锻炼身体健康，避免高血压、动脉粥样硬化等疾病，减少发生主动脉夹层的可能性。
当然，如果出现明显的症状，比如意识模糊、胸痛等，应该尽快到医院接受检查和治疗。
主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉MRA： 无创，准确性和特异性均接近100%，有替代主动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势，缺点是扫描时间长，用于循环不稳定的急诊病人有一定限制，不适用于体内有金属植入物的患者。
02
影像学检查方法
主动脉DSA：诊断金标准，缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。
01
血管内超声：血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。
加强心理护理
3
2
1
4
原则：降低左室射血速度和降低收缩压。
充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定和终止夹层的继续分离。因为对患者产生致命影响的不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化。
目标值：收缩压降至100-120mmHg，心率60-80次/分。
血压应该降至能保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平，避免出现少尿（＜25ml/h）、心肌缺血及精神神经症状等重要脏器灌注不良的症状。
病程分期
特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。
突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,并向后背部扩展，持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。
疼痛：
疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
优点：无需造影剂，可定为内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。
并存慢阻肺、肥胖等可影响准确性。
影像学检查方法
主动脉CTA：目前最常用，敏感性达90%，特异性接近100%，主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。
01
主动脉夹层的早期识别与治疗策略_心脑血管急症培训
冠 状 动 脉 受 累
左冠状动脉开口处可见内膜片 影
头 臂 动 脉 受 累
肾动脉受累
双肾动脉“内膜片”
术术
A
ห้องสมุดไป่ตู้
前后
B
A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 右肾起自假腔
MRI
MRI 具有多平面成像的能力，可准确地鉴定 内膜撕裂的部位及内膜剥离的范围。是作者 单位确诊主动脉夹层的首选检查，它的敏感 性为96%～100%，特异性为98%～100%。
辅助检查CT
多排CTA检查通过三维重建可确认主动 脉夹层剥离的范围、大小和分支受累情 况。主动脉是否存在真、假腔的影像。 在很多医院作为主动脉夹层的首选检查， 其敏感性为83%～94%，特异性为 97%～100%。其缺点是需要应用造影 剂。
主动脉夹层的CTA
CTA三维图像
CTA图像
CTA成像
主动脉夹层的分型
– De Bakey ： I / II / III a / b – Stanford ： A / B
早期识别
病史：约90%病人有突发剧烈疼痛，呈 撕裂、切割样痛，伴有濒死感，可沿主 动脉走行方向传导，止痛剂不宜缓解， 伴有高血压（80 ～ 90%），疼痛可位 于前胸、后背或腹部。
介入治疗（EVE）
主动脉腔内修复术（endovascular exclusion,EVE），用微创覆膜支架治疗胸主 动脉瘤和主动脉夹层的介入治疗，成为部分 病人替代手术治疗的选择。
用覆膜支架封闭内膜撕裂口，扩张真腔，恢 复真腔血流，缩小假腔，促使假腔血栓化。
1994年Dake等将支架治疗用于胸降主动脉瘤， 1999年Dake等报道用支架治疗降主动脉夹层， 近年来这一微创技术得到广泛的应用。
主动脉夹层分型及治疗
主动脉夹层分型Debakey法1. I型破口位于升主动脉，累及至主动脉弓甚至更远。
2. II型破口和假腔均局限于升主动脉。
3. III型破口位于降主动脉，并向远端撕裂，但很少向近端撕裂。
（1）IIIa型一般指假腔局限于降主动脉。
（2）IIIb型假腔进一步向远端撕裂，多累及腹主动脉。
Stanford法1. A型累及升主动脉和（或）主动脉弓，也可以累及降主动脉。
破口大多位于升主动脉、主动脉弓，也偶有位于降主动脉。
Stanford A型实际包括Debakey I型、II型和逆向撕裂的III型。
2. B型累及降主动脉（左侧锁骨下动脉起始以远），不累及升主动脉和主动脉弓，包括Debakey III型的大部分情况。
相对而言，Stanford法分型更贴近临床，因为A型大多需要心脏外科开刀手术，而B 型大多可以通过血管外科腔内治疗或药物治疗来处理。
主动脉夹层治疗（一）药物治疗1. 控制血压药物力争将平均动脉压控制在60〜75mmHg。
药物首选静脉持续微量泵入硝普钠，其次的选择包括钙离子拮抗剂、α-受体抑制剂。
2. 降低心率药物首选静脉用的β-受体抑制剂。
3. 吗啡类药物镇痛及镇静如果病情稳定，且没有急诊手术的计划，可以将上述的药物逐渐过渡至口服类药物。
（二）手术治疗多用于A型夹层，一般需要心脏外科医师进行。
虽然近期己经有经腔内治疗或手术联合腔内治疗的病例报道，但仍处于摸索中。
A型夹层一般都需要尽快完成手术治疗以降低死亡率。
（三）腔内治疗此种治疗方式已经逐渐成为B型夹层的首选治疗方式。
1. 急诊行腔内治疗的指征包括以下内容：（1）有破裂风险或已经破裂的急性夹层。
（2）难以控制血压的急性夹层。
（3）有远端血管床重症缺血，包括肠道缺血、肾缺血、下肢缺血及脊髓缺血等表现。
（4）虽经积极控制血压和心率，仍有持续的疼痛，或夹层在进行性发展。
2. 择期或限期腔内治疗的指征包括以下内容：（1）无急诊手术必要的急性夹层可以考虑在发病后1~2周行手术。
主动脉夹层诊断和治疗指南
主动脉夹层诊断和治疗指南主动脉夹层是一种极其凶险的心血管疾病，如果未能及时诊断和治疗，往往会危及生命。
下面我们就来详细了解一下主动脉夹层的诊断和治疗方法。
一、什么是主动脉夹层主动脉是人体最大的动脉，它从心脏发出，负责将富含氧气和营养物质的血液输送到全身各个部位。
主动脉夹层是指主动脉内膜破裂，血液通过内膜破口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成真假两腔的一种病理改变。
二、主动脉夹层的病因主动脉夹层的发病原因较为复杂，常见的有以下几种：1、高血压：长期高血压会导致主动脉壁的压力增加，使主动脉内膜容易受损，从而引发主动脉夹层。
2、动脉粥样硬化：动脉粥样硬化斑块可使主动脉壁变得僵硬和脆弱，增加夹层的风险。
3、遗传性疾病：如马凡综合征等，这类患者的主动脉壁结构存在先天缺陷，容易发生主动脉夹层。
4、外伤：胸部外伤、医源性损伤等也可能导致主动脉夹层。
5、妊娠：孕妇在妊娠后期，体内的血流动力学发生改变，也可能诱发主动脉夹层。
三、主动脉夹层的症状主动脉夹层的症状多种多样，主要取决于夹层的部位、范围和累及的分支血管。
常见的症状包括：1、剧烈疼痛：这是主动脉夹层最典型的症状，通常表现为突发的、剧烈的胸背部或腹部疼痛，疼痛呈撕裂样或刀割样，难以忍受。
疼痛可沿动脉走行方向转移。
2、高血压：大多数患者在发病时会伴有高血压，且血压难以控制。
3、心血管系统症状：可出现心率加快、呼吸困难、晕厥等。
4、神经系统症状：如果夹层累及头颈部血管，可引起脑供血不足，导致头晕、头痛、偏瘫、失语等症状。
5、其他症状：夹层累及腹部血管时，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化系统症状；累及下肢血管时，可出现下肢疼痛、麻木、无力等。
四、主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断需要结合患者的症状、体征、影像学检查等综合判断。
1、症状和体征：医生会详细询问患者的疼痛特点、伴随症状，并进行体格检查，如测量血压、听诊心脏和血管杂音等。
2、实验室检查：血常规、血生化等检查可帮助了解患者的一般情况，如有无贫血、肾功能异常等。
主动脉夹层的细化分型及其应用
主动脉夹层的细化分型及其应用主动脉夹层是一种严重的心血管疾病，其细化分型和应用对患者的治疗和预后具有重要意义。
本文将对主动脉夹层的细化分型及其应用进行详细介绍。
一、主动脉夹层的细化分型主动脉夹层可分为A型和B型两种。
A型夹层涉及胸主动脉，从升主动脉至降主动脉；B型夹层涉及腹主动脉，从腹主动脉起始部至髂动脉分叉处。
此外，还有C型和D型夹层，但较为罕见。
细化分型的目的在于指导临床治疗和预后评估。
不同类型的夹层可能需要不同的治疗方法和手术方案。
例如，A型夹层常见的治疗方法包括药物治疗和介入治疗(如支架置入),而B型夹层则更多地采用手术治疗。
二、主动脉夹层的应用1. 诊断：主动脉夹层的诊断主要依靠影像学检查，如CT、MRI 等。
细化分型有助于更准确地判断病变部位和类型，从而指导后续治疗。
2. 治疗：根据细化分型结果选择合适的治疗方法。
药物治疗主要用于控制血压、降低心脏负荷等；介入治疗包括支架置入、内膜修复术等；手术治疗包括主动脉根部置换术、开放手术等。
3. 预后评估：细化分型可反映病变程度和位置，从而影响患者的预后。
例如，A型夹层累及升主动脉，可能导致严重的并发症如心肌梗死、心力衰竭等；而B型夹层由于靠近肾脏和消化系统，可能引起器官功能受损等后果。
因此，细化分型对于预后的评估和制定个体化的治疗方案具有重要意义。
4. 预防：主动脉夹层的发生与高血压、吸烟、高脂血症等因素密切相关。
因此，预防措施包括控制血压、戒烟限酒、控制血脂等。
此外，定期进行体检和影像学检查也是预防的重要手段。
总之，主动脉夹层的细化分型及其应用对患者的治疗和预后具有重要意义。
医生应根据具体情况选择合适的治疗方法，并注重预防措施的落实，以降低疾病的发生率和死亡率。
临床急性主动脉夹层病理生理学、发病机制、分型及治疗要点
临床急性主动脉夹层病理生理学、发病机制、分型及治疗要点概述主动脉壁分为三层：内膜（内层）、中膜和外膜（外层）。
主动脉夹层（AD）是一种急性过程，主动脉内膜撕裂导致内膜与中层分离，在已经存在的管腔（真管腔）上形成额外的主动脉管腔（假管腔）。
急性主动脉夹层（AAD）患者通常会突然出现严重“撕裂”性和放射性胸痛。
分型（1）根据Stanford分类：①累及升主动脉（无论是否累及主动脉弓和降主动脉）的AD为A型；②如果夹层累及主动脉弓而不累及升主动脉，则称为非A非B型；③只累及降主动脉的夹层为B型。
（2）根据DeBakey分类：①夹层累及升主动脉和降主动脉为1型；②夹层仅仅累及升主动脉为2型；③夹层累及胸降主动脉为3a型，夹层累及胸降主动脉和腹降主动脉为3b型。
A型AD不管是逆行还是顺行延伸，开放手术都是首选的治疗方法。
逆行延伸常累及非冠状窦，常导致右冠状窦与非冠状窦之间的主动脉瓣结合部脱垂，导致主动脉瓣反流。
夹层向冠状动脉开口延伸可导致冠状动脉阻塞。
右冠状动脉受累较常见。
经常观察到因液体穿过相邻假腔的薄壁渗入心包腔而导致心包积液。
三分之一的患者被诊断为无血流动力学意义的心包积液。
有证据表明，8%-31%的患者会发生由假腔破裂或广泛渗出引起的心包填塞。
AAD的侵入性治疗通常包括消除真假腔之间最近端的连通口，这通常是最初的撕裂口，包括三种策略（图2）：①切除各自的主动脉段，并用涤纶假体替代；②可以通过胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和支架移植物植入来实现。
③可以通过植入混合假体，即冷冻大象鼻（FET）假体，来消除连通。
真假腔之间持续连通的数量和大小会影响假管腔血栓形成的程度以及新发灌注不良的风险。
治疗可能需要更大范围的TEVAR和在胸腹段植入未覆膜支架移植物。
图2 用于治疗AD的外科涤纶假体（A）、混合冷冻象鼻（B）和支架-移植物假体（C）所有类型的AD治疗都从药物治疗开始，且在外科或介入治疗后继续进行并伴随终生。
主动脉夹层的分型及其治疗策略
解剖分型
解剖分型I
主动脉夹层主要累及升主动脉，可能 需要急诊手术。
解剖分型II
主动脉夹层主要累及降主动脉，可以 根据情况选择手术或保守治疗。
03
主动脉夹层的治疗策略
药物治疗
药物治疗主要用于急性主动脉夹层的治疗，目的是降低血 压、减轻疼痛和减缓心率，以降低主动脉夹层破裂的风险 。常用的药物包括β受体拮抗剂、血管扩张剂、镇静剂和止 痛药等。
手术治疗的优点在于可以根治主动脉夹层，但手术创伤较大、风险较高，术后恢复期较长。手术治疗需要专业的外科医生和 手术团队进行操作，对患者的身体状况和手术条件有较高的要求。
04
主动脉夹层治疗的注意事 项
药物治疗的பைடு நூலகம்意事项
01
药物治疗是主动脉夹层治疗的基石，主要用于缓解疼痛、降低 血压和心率，以及预防并发症。
药物治疗的优点在于方便快捷，无需特殊设备和手术，适 用于早期急救和病情较轻的患者。但药物治疗不能根治主 动脉夹层，且长期使用可能产生副作用和依赖性。
介入治疗
介入治疗是一种微创的治疗方法，通 过导管将支架或其他装置放置在主动 脉夹层部位，以隔绝夹层并恢复血流 。介入治疗适用于部分主动脉夹层患 者，尤其是夹层范围较小、症状较轻 的患者。
主动脉夹层可发生于不同部位，其中最常见的是升主动脉和降主动脉。根据夹层 累及的范围和程度，可分为A型和B型。
主动脉夹层的分类
A型夹层
夹层累及升主动脉、主动脉弓和 降主动脉的近端，通常需要手术 治疗。
B型夹层
夹层仅累及降主动脉的远端，通 常采用药物治疗和/或介入治疗。
主动脉夹层的发病机制
主动脉夹层的发病机制主要包括高血压、动脉粥样硬化、遗 传因素、外伤等。其中，高血压是最常见的病因，约70%的 主动脉夹层患者有高血压病史。
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阜外心血管病医院 大血管中心 魏以桢 副主任医师
weiyizhen@
背景
1819年Laennec 1934年Shennan
主动脉夹层动脉瘤 系统描述形态学特点
1965年DeBakey
1970年Daily
提出分型
提出Stanford分型
Aortic Dissection: Introduction
A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方
Stanford A型夹层的细化分型
A2型 根部中度受累型
病理改变
主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内
膜部分剥离或全部撕脱
有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致
轻—中度主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层的细化分型
总围手术期 25.1%
非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7%
Stanford A型夹层的细化分型
A型夹层主动脉根部手术的术式
保留窦部的手术
主动脉窦部、主动脉瓣成形术
保留主动脉瓣的根部替换术(David术等） 主动脉根部替换术（Bentall术等）
Stanford A型夹层的细化分型
B2型—全胸降主动脉替换术
Stanford B型夹层的细化分型
B3型—胸腹主动脉替换术
杂交技术---Hybrid
未来心血管外科的发展方向
杂交手术间
人工血管内支架释放前后
支架释放前
支架释放后
Courtesy of Mike Dake, MD. Stanford Univ.
主动脉疾病的杂交手术
支架象鼻手术
Stanford A型夹层的细化分型
全弓替换+象鼻手术 术前 术后
Stanford A型夹层的细化分型
S 型—部分弓部替换
支架象鼻技术
A B
C
D
第二部分
Stanford B型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略
Stanford B型夹层研究背景
传统治疗策略
内科保守治疗
出现并发症
Aortic Dissection: 30-Day Mortality by Type and Management A – medical
Overall B - surgical A - surgical
50
40 30
20 10
B - medical
6
12
18
24
30
Days of Follow-up
Stanford A型夹层的细化分型
A2型 根部成形
Stanford A型夹层的细化分型
David手术（A2型）
Stanford A型夹层的细化分型
A3型 根部重度受累型
病理改变
窦部直径大于5厘米 或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层的细化分型
主动脉根部手术术式(一)
保留窦部 升主动脉及其远端手术
主动脉窦部、主动脉瓣成形术
操作简单 手术时间短 并发症少 术后无需服用抗凝药物 有二次手术的可能性25-45%
再发夹层
根部瘤样扩张
主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(二)
保留主动脉瓣的根部替换术(David术）
Intima
Media
Adventitia
Classification of Aortic Dissection: Based on Involvement of the Ascending Aorta
DeBakey I II III
Stanford
A 62%
B 38%
60
Cumulative Mortality (%)
A2型 根部中度受累型
手术时机 出现并发症需急诊手术
心包积血 —心脏压塞—低心排
冠状动脉受累—急性心肌供血障碍
严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
手术方式 主动脉窦或瓣成形 预后
David手术
手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大
不用抗凝 生存质量较高
有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险
A 型夹层杂交手术
颈部搭桥杂交手术
Carotid Artery bypass grafting Retrograde deployment Off-Pump, No Sternotomy
•
谢谢
发病率 3/100,000 per year 凶险的疾病
早期死亡率 1-2% per hour
合理的治疗---改善生存率
早期确诊---性命攸关
误诊 死亡
病人可能无高危因素 症状不特异
临床症状：不典型
背景
发病率 死亡率
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00% 2天 2周 3月 5年
慢性主动脉夹层
合并巨大和广泛的主动脉瘤
得到治疗后预期寿命长于西方国家
第一部分
Stanford A型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略
Stanford A型夹层的细化分型
主动脉疾病中常见的灾难性病变
手术效果较前明显改善
预凝人工血管
脑保护方法
深低温停循环
手术死亡率高（IRAD 统计）
International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Hagen PG, et al. JAMA 2000; 283:897
背景 我国主动脉夹层的特点
发病率高 青壮年多
高血压病发病率高 知晓率、控制率低
经济水平有限 卫生资源的分布不合理
B1型
部分胸降主动脉替换术
部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术
B2型
部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术
血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术
B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术
Stanford B型夹层的细化分型
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术
B1型
Stanford B型夹层的细化分型
5－30例/百万人 台湾 42例/百万人 Stanford A型夹层
背景
Stanford B型主动脉夹层 生存率
100 80 60 40 20 0
1年 5年 10年
内科
外科
Pathophysiology of Aortic Dissection: Intimal Tear + Disease of the Aortic Media
A3型 根部重度受累型
手术时机 大多需急诊手术
心包积血 —心脏压塞—低心排
冠状动脉受累—急性心肌供血障碍
严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
手术方式
预后
Bentall手术
手术风险相对较小
需长期抗凝 生存质量相对较差
Stanford A型夹层的细化分型
A3型—主动脉根部替换术
Stanford A型夹层的细化分型
外科手术指征 方法
Stanford B型夹层的细化分型 分型依据
降主动脉的扩张程度 主动脉弓部有无受累
Stanford B型夹层的细化分型
细化分型的意义（1）—确定治疗手段
B1S型 介入治疗 其余 手术治疗
术前
术后
Stanford B型夹层的细化分型
临床意义（2）—选择手术方法
外科手术
存在问题
外科手术
死亡率高 32.1% 内科保守 长期随访结果不理想 10年生存率 30–55%
新技术应用改变治疗策略
介入治疗---杂交技术
Stanford B型夹层研究背景
如何改善B型夹层预后 积极的干预治疗
急性期治疗策略
内科保守 介入治疗
外科手术
介入治疗指征
彻底切除主动脉根部 保留自体瓣膜 手术时间长
无抗凝相关并发症
操作复杂
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(三)
主动脉根部替换术（Bentall术）
彻底切除主动脉根部和瓣膜 手术技术难度相对较小 长期抗凝
术中风险不高
生存质量相对较差
Stanford A型夹层的细化分型