主动脉夹层诊断和治疗指南PPT

是严重的心血管急症。 发病率
平均年发病率为 0.5～1万/10万人口, 最常发生在 45～7 0岁的 人群， 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡 综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的ＡＤ患者 50%发生 于妊娠妇女 。
Aortic dissection
Aorta
Thoracica orta
DeBakey分型
➢ I型：夹层起源于升主动脉，内膜裂口多位于主动脉瓣上5cm。夹层向两 端扩展，可累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、髂动脉。
➢ II型：夹层起源于并局限于升主动脉，内膜裂口多位于主动脉瓣上5cm。 （此型多见于马凡综合征）
➢ III型：内膜破口位于左锁骨下动脉开口下2-5cm内，向远端扩展，可至 腹主动脉。
辅助检查
➢ 胸片：纵隔影增宽 ➢ 心电图：无特异性，可有助于鉴别心梗。 ➢ C反应蛋白可作为主动脉夹层组织损伤和愈
合标志及判断患者活动及出院的参加指标。
❖诊断要点
➢ 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不易缓解 ➢ 疼痛伴有休克表现，但血压常增高或者正常、稍低 ➢ 短期内出现主动脉瓣（二尖瓣）关闭不全体征，可伴心衰 ➢ 肢体血压脉搏不对称 ➢ 胸片示纵隔增宽或外形不规则 ➢ 主动脉CTA可明确
Abdominal aorta
Blood in wall of artery
BHale Waihona Puke ood in artery常见病因
遗传性疾病：马凡综合征（中膜结构先天 性发育缺陷）
先天性心血管畸形（血管形状改变导致了 血流动力学改变）
高血压病：以III型夹层合并高血压最常见 88%，而以II型伴有高血压最少见;血压变化 率愈大，主动脉夹层也就愈易发生且进展 愈快）
内科治疗
一般治疗：
监护：严格卧床休息、监测血压、心率、尿 量、意识状态、神经系统体征
建立静脉通道和动脉通道：应尽量避免股动 脉穿刺或抽血，在可能的动脉修补术中可将 其留作旁路插管部位，如果不得已，急诊已 建立了股动脉通道，应避免在对侧动脉穿刺 。
镇痛：疼痛可以加重高血压和心动过速，因此须及时静 注吗啡或哌替啶止痛，也可选择安定等，注射时速度要 慢，注意观察呼吸、神志等，尽量避免呼吸抑制发生。
降低血压是缓解疼痛的有效方法，血压下降后，疼痛 减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。
饮食：第一日最好给予静脉营养，治疗2-3日，病情稳 定后可以进食，3日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高 血压药改为口服，没有并发症者可以移出重症室并开始 活动。
加强心理护理
降压治疗
原则：降低左室射血速度和降低收缩压。 充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定和终止
❖ 主动脉夹层分型 Stanford分型 ➢ A型：相当于DeBaKeyI、II型 ➢ B型：相当于DeBaKeyIII型
主动脉夹层分型
病程分期
急性期
起病2周以内为急性期
慢性期
起病超过2月为慢性期
亚急性期
主动脉夹层 2周~2月以内
分期的原因是14天以内主动脉夹层的并发症 发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的 夹层。
主动脉Duplex彩超：包括经胸主动脉彩超和 经食道主动脉彩超 优点：无需造影剂，可定为内膜裂口，显示 真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发 的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓 分支动脉的阻塞。 并存慢阻肺、肥胖等可影响准确性。
影像学检查方法
主动脉CTA：目前最常用，敏感性达90%， 特异性接近100%，主要缺点是造影剂产生的 副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。
休克和血压异常
急性期约有1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮 肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克征象，但血 压仅轻度下降或反而增高，若主动脉夹层发生外 膜破裂引起大出血，则血压迅速下降，常伴晕厥 及甚至死亡。
相应系统症状与体征
心血管系统： 突发主动脉瓣反流，可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 , 或撕裂的内膜片突入左室流出道所致，严重者可迅速出现心 衰、心包填塞； 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见。因此 急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治 疗前，首先要除外AD ； 周围动脉阻塞征象：周围动脉搏动消失或两侧强弱不等、两 上臂血压明显差别（＞20mmHg）、上下肢血压差距减小（ ＜10mmHg）。
相应系统症状与体征
神经系统：脑或脊髓供血不足。 呼吸系统：压迫气管或支气管可引起咳嗽、呼
吸困难等，破入胸腔引起血胸。 消化系统：压迫食管可出现吞咽困难，破入食
管可引起大呕血，累及肠系膜上动脉可引起 急性肠缺血坏死发生血便。 泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、肾 性高血压、急性肾衰。
影像学检查方法
主动脉MRA： 无创，准确性和特异性均接近 100%，有替代主动脉造影成为主动脉夹层诊 断金标准的趋势，缺点是扫描时间长，用于 循环不稳定的急诊病人有一定限制，不适用 于体内有金属植入物的患者。
影像学检查方法
主动脉DSA：诊断金标准，缺点是其有创操 作及造影剂均有导致并发症的可能。
血管内超声：血管内超声是最近发展的一项 新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹 层分离的范围。
临床表现
特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊。 疼痛：
突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,并向后 背部扩展，持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛 呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 , 提示夹层进展的途径。
疼痛的位置反映了主动脉的受累部位
❖胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ ❖腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
主动脉夹层
正常主动脉
➢ 主动脉是人体的主要血管，它是包含三层的 弹性血管：内膜、中膜、血管外膜。
➢ 主动脉壁中的弹性纤维主要分布在中层，且 该层的环状排列结构是弹性动脉有别于肌性 动脉的主要标志。
概述
主动脉夹层（aortic dissection,AD）是指在主动脉壁 存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外 因（如高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕 裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动 脉中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔 的一种病理状态。