分类界定申请表
产品分类界定申请表
附件一产品分类界定申请表我单位新研发的一个产品麻醉视频喉镜，依照现行的《医疗器械分类目录》、《医疗器械分类补充》，该产品目前暂无法明确其分类，以下是该产品的详细情况（附相关资料）：1、拟界定的产品名称：2、产品的结构原理及组成：原理：镜片前端安装一个高清晰度防雾摄像头，并由发光二极管提供光线和对比度，通过连接线缆，将图像传递并放大至视频图像显示器上，供医护人员准确进行气管插管；组成：一次性使用喉镜片、镜片固定座、手柄和视频图像显示器（主机）、连接线缆。
3、预期作用目的：该产品用于挑起患者会厌部暴露声门，指引医护人员准确进行气管插管。
4、是否有源产品：是有源产品。
该产品为低电压产品；由3.7V直流电源供电，不连接外部电源。
5、是否无菌产品：是无菌产品。
该产品经环氧乙烷灭菌；喉镜片为一次性使用。
6、国内外近似产品（请提供产品名称、企业名称及注册证号或证明文件）：近似产品：麻醉咽喉镜；企业名称：XXXX医疗器械有限公司；注册证号：7、企业主张及理由：企业主张：该麻醉视频喉镜可按照“一类”医疗器械进行注册；理由：本公司已注册的“麻醉咽喉镜”产品为一类产品，该麻醉视频喉镜，在结构上与已注册产品相似，且在临床应用中的预期用途也相同，只是在外部连接了视频显示器，在应用端两者一致，已注册麻醉咽喉镜已生成销售多年，临床中无不良事件发生，且麻醉视频喉镜与其相比较，未引入新的风险，且在应用端摄像头处全封闭状态，更大大降低了风险。
因此，企业认为两者在安全性及有效性上是保持一致的，故申请将该产品作为一类医疗器械进行注册。
8、附图：<附1>9、其它资料：<附2>企业名称：（盖章）XXXX医疗器械有限公司。
分类界定申请表附件1
产品类型
有源 □
无源□
体外诊断试剂 □
预期用途（包括适用人群，禁忌症等）
结构特征
作用原理或机理
使用形式、状态、部位、期限及方法
材料特性
如是体外诊断类产品，需提供主要原材料、生产工艺及反应体系等相关特性的信息；
产品主要风险点
其他需要说明的内容
企业意见
界定：
（作为医疗器械管理□；不作为医疗器械管理□）
附件1：
编号：
医疗器械 产 品分 类 界 定
申请表
产品名称:
申请企业:
国家食品药品监督管理局医疗器械标准管理中心制
填 表 说 明
1．本申请表应打印。填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。
2．本申请表可从如下或免费下载。
以下栏目由企业填写
分类：
（I□、II□、III□）
企业信息
联系人
电话
地址（邮编）
电子信箱
传真
签字
（盖章）
省级食品药品监督管理部门意见
分类界定意见：
界定：
（作为医疗器械管理□；不作为医疗器械管理□）
分类：（I□、II□、III□）
签字
（盖章）
注：境外及台、港、澳企业无需填写“省级食品药品监督管理部门意见”一栏。如填写内容可另附页。
北京市托幼园所分级分类自评申请表(1)
幼教大专以上
幼教中专
其他
小计
幼教大专以上
幼教中专
取双证
取教材证
其
他
小
计
符合一级标准
符合二级标准
符合三级标准
符合四级标准
其它
小
计
医
士
以
上
其
他
园
舍
情
况
原建筑
规模
(班数)
占地
面积
（m²）
建筑
面积
（m²
基本用
房面积（m²）
活动场地面积
（m²）
绿化用地
面积
（m²）
音体室
面积
（m²）
危房面积
（是否基本用房）
北京市
园所
名称
北京市XXX幼儿园
园所地址
邮政
编码
园所
电话
申报级类
一级一类
申报
时间
园所长姓名
基
本
情
况
时间
建园（所）间
班数
幼儿数
教职工数
合计三岁以上Fra bibliotek三岁以下
合
三岁以上
三岁以下
总
其中：
小计
小班
中班
大班
小计
小班
中班
大
班
计
小计
小班
中班
大班
小计
小班
中班
大班
计
带配班人数
人
员
水
平
情
况
正副园所长
带班教师
保育员
医务人员
北京市托幼园所分级分类自评申报表区县名称北京市名称北京市xxx幼儿园地址邮政编码电话申报一级一类申报时间园所长姓名三岁以上三岁以下三岁以上三岁以下正副园所长带班教师保育员医务人员原建筑规模班数占地面积建筑面积基本用房面积活动场地面积绿化用地面积危房面积是否基本用房
营运客车类型划分及等级评定申请表(新2013版)
营运客车类型划分及等级评定申请表 (新 2013 版) 一、申请人信息姓名：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________所在公司名称：____________________二、车辆信息车牌号码：____________________品牌：____________________车型：____________________车长：____________________车宽：____________________车高：____________________座位数目：____________________三、车辆类型划分请选择车辆类型（请选择一项）：•[ ] 1. 旅游客车•[ ] 2. 城市公交车•[ ] 3. 跨城客车•[ ] 4. 城际客车•[ ] 5. 学生班车•[ ] 6. 劳务班车•[ ] 7. 其他（请注明）：____________________四、车辆等级评定请选择车辆等级（请选择一项）：•[ ] 1. 一级客车•[ ] 2. 二级客车•[ ] 3. 三级客车请填写响应等级的条件：•一级客车–座位数目：≥20–车身结构：整车封闭，驾驶室可以独立关闭–常跑的路线：行驶在高速公路或者主干道–车辆安全设施：安装了ABS，EBD等主动安全装置•二级客车–座位数目：≥12–车身结构：整车封闭–常跑的路线：市区内行驶–车辆安全设施：安装了ABS等主动安全装置•三级客车–座位数目：≥9–车身结构：整车封闭–常跑的路线：市区内行驶–车辆安全设施：无要求请在下面对以上条件进行评分（满分为100分）：•座位数目得分：_______________•车身结构得分：_______________•常跑的路线得分：_______________•车辆安全设施得分：_______________•总分：_______________五、申请提交请将此申请表填写完整后，交给相关的部门进行审核。
医疗器械产品分类界定登记表
艺：*******。 反应体系：********。
1、*****。 2*******。
医疗器械产品分类界定登记表
********。 其它需要说明
的内容
共 3 页，第 2 页
国内外近似 产品
1.产品名称：*****，生产企业名称：******有限公司，注册证号：*********。 2.产品名称：*****，生产企业名称：******有限公司，注册证号：*********。
验证码
医疗器械产品分类界定登记表
共 3 页，第 1 页
SQ2018090300021JW2
上报来源 江西****有限公司
受理编号 N20181998
是否提交 注册审评
来源性质
否 境内
产品名称 ****
产品英文名称 ***********
产品类型 无源医疗器械
预期用途 (包 括适用人群、
禁忌症等)
适用于**********。 禁忌症： 1、******。 2、******。 主要由*******等组成。
*******
医疗器械产品分类界定登记表
共 3 页，第 3 页
真实性 自我申明
申报材料真实性自我保证声明 我单位保证以上提交的医疗器械分类界定申请材料内容 真实、有效，并对申请材料内容的真实性负法律责任。
签章 ****年** 月**日
联系人
******
联系电话 **********
手机
***********
传真
*********
产品说明书
******-说明书.doc
产品照片和/或产品结构图
*****_产品结构图.产品照片.doc
幼儿园分类申请表
幼儿园分类申请表一、个人信息姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________家庭住址：____________________ 联系电话：____________________二、家庭情况1. 父亲姓名：____________________ 职业：____________________2. 母亲姓名：____________________ 职业：____________________3. 家庭成员构成及人数：____________________三、孩子情况1. 孩子姓名：____________________ 性别：____________________ 出生日期：____________________2. 是否有兄弟姐妹：____________________ 若有，请填写兄弟姐妹的姓名、性别和年龄：____________________3. 孩子的身体状况：____________________ 是否有特殊需求：____________________四、教育需求1. 您对幼儿园有何期望和需求？请详细描述：____________________2. 您希望幼儿园在哪些方面给予孩子的帮助和培养？请详细描述：____________________3. 您对孩子的教育方法和教育环境有何要求？请详细描述：____________________五、其他备注请在此处填写您对幼儿园的其他要求、建议或备注：____________________六、申请人声明我谨在此声明，以上填写的信息真实有效。
如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：____________________ 日期：____________________以上是幼儿园分类申请表的内容，通过填写这份申请表，家长可以清晰地向幼儿园表达自己对孩子教育的期望和需求。
幼儿园分类评定申报表
（五）师资队伍建设 １、师德教育和师德检查制度健全，无体罚、歧视幼儿现象。 ２、有保教组一个，下设两个学科教研小组，组织健全，教研活动 正常：隔周一次的业务学习，每学期一次的园教研活动和送教下乡 活动，保证每学期每位教师一次的外出参观学习听课等。全园教师 人人有市级课题，教科研成绩显著，仅 2002 年，有 4 篇论文在杭 州市获奖，有１２篇论文在临安市获奖，有３篇教学活动设计在临 安市获奖。教研组被评为杭州市优秀教研组和临安市幼教教研组先 进集体。 （六）贯彻落实新纲要，不断提高保教质量。 2001 年 6 月 29 日，教育部颁发《幼儿园教育指导纲要（试行）》。 在今后相当长的一段时间内，学习和贯彻《纲要》将是我国幼教工 作者的一项重要任务。我园也根据市教委教研室的文件精神，积极 投入学习贯彻新纲要活动中。我们根据幼儿园的实际情况，有目的、 有计划地进行了学习、研讨等，并尝试投入课程改革活动中。
职称
初中 及 以下
特级 教师
中学 高级小学 高级小 Nhomakorabea 一级小学 二级
园长
11
1
教师
5 41
5
保健员
2
11
炊事员
2
11
其他
合计
职务
园
领
导
园长
班
子
情
况
姓名 张秀丽
性别 年龄 女
学历 本科
职称
从事幼教 工作时间
备注
幼儿园依照《标准》自述自查情况 为迎督导室的检查，现将自查自评情况汇报如下： （一）政治思想工作 认真抓好教职工的政治理论学习。我园把每周一幼儿离园后作为教 职工政治理论学习时间，通过集中学、分组学、自学等形式，学习 上级文件、传达各级会议精神、学习师德材料、有关法律法规等， 定期检查会议记录，有相应的学习制度，要求教师一学期写 5 篇阅 读笔记、心得体会，作为保教考核的一项指标。 （二）领导班子建设 班子团结协调，有较强的凝聚力和战斗力。我园每周召开一次班子 成员会议，商讨一周主要工作，遇大事必开会集体讨论决定。班子 成员有分管财务、总务、保教、卫生等，既分工明确，又能充分发 挥整体效能。 （三）幼儿园管理 坚持以法治园，严格执行有关教育教学法律、法规和政策，认真制 订各类工作计划，并定期检查和落实。 （四） 教育教学 １、幼儿一日活动安排科学、合理，保证幼儿每天两小时的户外活 动和自由活动时间。 ２、坚持以游戏为主要教育教学方式，除了教学活动以游戏为主外， 还开展了角色游戏、体育游戏、音乐游戏、桌面游戏、智力游戏、 做做玩玩等游戏，幼儿一日活动以兴趣培养和习惯养成为主要目标。
三分类三升级活动基层党组织分类定级申报表
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 三分类三升级活动基层党组织分类定级申报表三分类三升级活动基层党组织分类定级申报表 党组织名称： 党组织负责人 联系电话1 / 17 党员数 主要成绩和不足---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 党组织自己认类 (盖章) 2018年月日组织考评定类3 / 17 (盖章) 2018年月日年度升级目标总体目标 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------目标分解1、责任人：2、责任人：5 / 173、责任人：4、责任人：转化措施1、---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------2、3、4、注：年度升级目标和转化措施栏可附专项材料。
7 / 17三分类三升级活动党员公开承诺书 姓名XXX性别---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------女年龄45文化程度本科9 / 17照片入党年月2003.10 特长爱好 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------承诺时间2018.x.x 单位及职务XXXXXX消保科科长11 / 17 承诺事项具体措施完成时限积极投入三分类三升级活动---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------主动积极投身创先争优活动，严格按照三分类三升级标准要求完成规定动作2018年XX月争做人民满意红盾卫士，争当优秀共产党员积极参加当成渝经济区中部崛起排头兵、三满意活动，全面完成岗位目标任务13 / 172018年XX月清正廉洁，树党现象廉洁从政，积极参加五带头五争当活动，充分展现共产党员先锋模范作用2018年XX月---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------完成岗位全年目标任务全面完成年初制定各项工作任务2018年XX月群众评议意见 15 / 17党组织审核意见 （盖章）年月日 注：承诺书一式三份，本人留存一份，党组织存档一份，公示一份。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
产品类型
有源 □
无源□
体外诊断试剂 □
预期用途（包括适用人群，禁忌症等）
结构特征
作用原理或机理
使用形式、状态、部位、期限及方法
材料特性
如是体外诊断类产品，需提供主要原材料、生产工艺及反应体系等相关特性的信息；
产品主要风险点
其他需要说明的内容
企业意见
界定：
（作为医疗器械管理□；不作为医疗器械管理□）
附件1：
编号：
医疗器械 产 品分 类 界 定
申请表
产品名称:
申请企业:
国家食品药品监督管理局医疗器械标准管理中心制
填 表 说 明
1．本申请表应打印。填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。
2．本申请表可从如下或免费下载。
以下栏目由企业填写
分类：
（I□、II□、III□）
企业信息
联系人
电话
地址（邮编）
电子信箱
传真
签字
（ห้องสมุดไป่ตู้章）
省级食品药品监督管理部门意见
分类界定意见：
界定：
（作为医疗器械管理□；不作为医疗器械管理□）
分类：（I□、II□、III□）
签字
（盖章）
注：境外及台、港、澳企业无需填写“省级食品药品监督管理部门意见”一栏。如填写内容可另附页。