医疗质量安全管理考核标准-(2146)
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扣得 分分
分 项目
值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
1、严格落实手术审查与审批制度 2、术前讨论制度：三、四级手术要
1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣 1 分
进行术前讨论
3、重大、疑难、致残手术及新开展 手术，填写《重大手术审批单》
2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣 1 分
4、严格执行“围手术期抗生素使用
分 项目
值
基本要求
或副主任医师以上人员主持，并记录
于病历中
医
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原
疗
则，按科室流程规范要求，接诊做到
合理分流患者。首诊医师不能以任何
核
5 理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
情属其他科室疾病，应转科诊治。在
心
未确定接受科室前，首诊医师要对患
者全面负责 制
6、晨会与值班交接班制度：
人、大型手术病人报告单、上报医务 科 15 分 3、认真落实告知制度，充分尊重患 2 者权益
4、制定科室急危重患者抢救应急预 案，熟练掌握，反应迅速，有明确的 5 人员替代制度，并保证联系通讯工具 畅通，确保人员按时到位
缺陷内容及扣分标准
3、 病历中缺讨论记录扣 0.5 分
1、 未执行首诊医师负责制每一次扣 0.5 分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次
15 质量自查（医疗规章、工作质量、
控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分，无记
医疗安全）；自查结果有记录、对
录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分/项。
存在问题有改进措施和意见。
会诊 急救 制度
医院质量与安全管理考核标准
医院质量与安全管理考核标准（外包公司）部门总务科标准分 40 分考核分考核内容考核方法及扣分标项目值准1、洗涤物品无残余污渍。
做好1、发现有污渍物品消毒记录。
一件扣 0.2分, 无记2、洗涤物品分类管理，数量与录一次扣 0.5分。
科室交接清楚无误。
不得丢失、2、未分类存放、发差错。
放出现差错 1 件扣3、破损衣物洗涤后需修补完0.5 分。
整。
3、未修补 1 件扣 0.2洗涤404、洗涤环境清洁、整齐。
分。
5、服务态度好、无科室投诉。
4、洗涤环境差 1 次6、根据评审工作进度，现场检扣 0.5 分。
查或查看资料5、接到投诉 1 次扣0.5 分6、未按评审工作计划完成相应审评任务的扣 1分/项1、统一着装，不得混穿。
1、未统一着装 12、全院各处清洁卫生，无人次扣 0.2 分。
卫生死角。
2、发现一处扣3、服务认真、热情、不得0.2分。
与患者家属及工作人员发3、发生一次争执生争执、纠纷。
扣 0.2 分。
保洁404、各类垃圾与医疗垃圾分4、发现一次未分类处理，不得混放处理。
类扣 0.2 分。
5、根据评审工作进度，现5、有未按评审工场检查或查看资料作计划完成相应审评任务的扣 0.5分 / 项1、统一着装、持证上岗，不得无关人员操作电梯。
1、1 人未持证扣 0.22、严格遵守规章制度及操分。
作规程。
2、违反操作规程一3、保持电梯内环境清洁卫次扣 0.2 分。
电梯403、环境不整洁扣 0.5生4、禁止电梯超载，禁止易分、燃易爆品入内。
4、发生一次扣 1 分。
5、电梯出现异常，及时报5、报告不及时扣 0.5告处理分6、服务态度认真热情、不6、发生争执 1次扣得与乘梯人员发生争执、纠0.5 分纷。
7、迟到、早退 1 次7、按时上下班、不得迟到、扣0.2 分早退。
8、不报站 1 次扣 0.2 8、准确报站，不得无故不分。
报站。
9、未按评审工作计9、根据评审工作进度，现划完成相应审评任场检查或查看资料务的扣 0.5 分/ 项。
医疗质量、医疗安全考核评分标准
临床路径质量管理（5分）
1、效率指标：平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）
2、上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%（2分）
3、上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分）
16、医疗不良事件、药品器械不良反应上报（15分）
1、按要求进行医疗不良事件上报工作（7分）
7、会诊医师须是主治及以上医师（1分）。
抽查3份病历，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历
4、三级医师负责制（5分）
内科为住院10天左右病历，外科为术后病历
1、检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）
2、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分）
3、检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认
2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
一项不合要求扣0.2分
考核一人不合格扣0.2分
五、消毒隔离（6分）
1、无菌物品有效期内使用，一次性用品不重复使用。
2、按产品说明书正确使用消毒液，消毒器械。
15、单病种、临床路径（10分）
单病种质量管理（5分）
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（1.5分）
2、治疗质量指标：好转率、病死率（1.5分）（一项达不到标准扣至1.5分）
3、效率指标：平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）（4）常用指标：平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）
1、效率指标：平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）
2、上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%（2分）
3、上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分）
16、医疗不良事件、药品器械不良反应上报（15分）
1、按要求进行医疗不良事件上报工作（7分）
7、会诊医师须是主治及以上医师（1分）。
抽查3份病历，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历
4、三级医师负责制（5分）
内科为住院10天左右病历，外科为术后病历
1、检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）
2、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分）
3、检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认
2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
一项不合要求扣0.2分
考核一人不合格扣0.2分
五、消毒隔离（6分）
1、无菌物品有效期内使用，一次性用品不重复使用。
2、按产品说明书正确使用消毒液，消毒器械。
15、单病种、临床路径（10分）
单病种质量管理（5分）
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（1.5分）
2、治疗质量指标：好转率、病死率（1.5分）（一项达不到标准扣至1.5分）
3、效率指标：平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）（4）常用指标：平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）
医疗质量管理考核标准
医疗质量管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
医疗效率指标
注
1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。
以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。
3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。
4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。
医疗质量自查工作月报
科室____年__月__日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
麻醉科质量自查工作月报
____年__月__日
每月5日前交医务科科主任：
质控员：
临床输血病历检查表
1/ 1。
医疗质量与安全管理考核细则
均》95%
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有 培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣
0.5分。
5ห้องสมุดไป่ตู้
“危急值”报告
制度
发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分。
3
知情同意书签署
合格率100%
分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的 百分数乘以总数即为该项得分。
5
临床随诊制度，
查看临床随诊登记本，每月一次联系讨论，无记
二、质 量管理
30分
8
科室医疗质量与
安全管理小组活
动记录本
查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容， 无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。
5
科室业务学习
（规章制度、法 律法规、操作规 范、临床诊疗指 南）
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正 学习的每次扣1分。
4
二基考核（要求 覆盖率、合格率
四、医 疗核心 制度
25分
10
核心制度知晓情
况
随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓 情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。
15
疑难、危重病例 讨论制度
疑难、危重病例讨论每周至少一例次，不讨论不 得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项 不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医 师，每缺一级医师参加扣1分，根据疑难病例情 况，母缺一个相关科至人员参加，扣1分，病例 讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总 结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签 名），每例扣2分。
医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣 完为止。
3
发生患者投诉， 科室存在责任
医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发 生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按 照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。 科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论， 找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得 分。
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有 培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣
0.5分。
5ห้องสมุดไป่ตู้
“危急值”报告
制度
发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分。
3
知情同意书签署
合格率100%
分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的 百分数乘以总数即为该项得分。
5
临床随诊制度，
查看临床随诊登记本，每月一次联系讨论，无记
二、质 量管理
30分
8
科室医疗质量与
安全管理小组活
动记录本
查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容， 无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。
5
科室业务学习
（规章制度、法 律法规、操作规 范、临床诊疗指 南）
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正 学习的每次扣1分。
4
二基考核（要求 覆盖率、合格率
四、医 疗核心 制度
25分
10
核心制度知晓情
况
随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓 情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。
15
疑难、危重病例 讨论制度
疑难、危重病例讨论每周至少一例次，不讨论不 得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项 不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医 师，每缺一级医师参加扣1分，根据疑难病例情 况，母缺一个相关科至人员参加，扣1分，病例 讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总 结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签 名），每例扣2分。
医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣 完为止。
3
发生患者投诉， 科室存在责任
医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发 生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按 照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。 科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论， 找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得 分。
医疗质量与安全管理考核标准工作质量考核评分标准
检查运行病历2份，病历同上
医嘱制度（8分）
a、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分）
b、查病危、护理级别是否准确。（1分）（1份不合格扣1分）
c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分
d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分
d、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分
检查所有有输血情况的运行病历，下同。病程记录无指征记录1例扣2分
2、抗菌药物临床应用管理（30分）
（1）每月检查出院病历，统计科室月度住院患者抗菌药物使用率；（要求全院平均为60%以内）（2）每月统计科室出院病人中用抗菌药物者微生物培养和其它病原学检查送检情况。（要求住院用抗菌药物患者微生物培养送检率高于30%）
扣分标准：
（1）按《泰山医学院附属抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》泰医附院发（2011）22号文件要求，一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医务处论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分
（2）科室现住院用抗菌药物患者微生物培养和其它病原学检查送检率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。（3）外科科室Ⅰ类手术切口病人预防使用抗菌药物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分
检查《登记本》最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分
b.提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分
医患沟通制度（4分）
a、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师（1分）
b、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的项目知晓情况（1分）
医嘱制度（8分）
a、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分）
b、查病危、护理级别是否准确。（1分）（1份不合格扣1分）
c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分
d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分
d、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分
检查所有有输血情况的运行病历，下同。病程记录无指征记录1例扣2分
2、抗菌药物临床应用管理（30分）
（1）每月检查出院病历，统计科室月度住院患者抗菌药物使用率；（要求全院平均为60%以内）（2）每月统计科室出院病人中用抗菌药物者微生物培养和其它病原学检查送检情况。（要求住院用抗菌药物患者微生物培养送检率高于30%）
扣分标准：
（1）按《泰山医学院附属抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》泰医附院发（2011）22号文件要求，一般科室现住院患者抗菌药物使用率超60%扣5分；经医务处论证批准有使用率专有指标的科室，使用率超专有指标扣5分
（2）科室现住院用抗菌药物患者微生物培养和其它病原学检查送检率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分。（3）外科科室Ⅰ类手术切口病人预防使用抗菌药物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分
检查《登记本》最近30天登记资料，1次接听记录不完整扣1分，累计扣至6分
b.提问当班医师危急值定义、常用项目数值、报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣1分，回答不出扣2分
医患沟通制度（4分）
a、随机询问1名患者或家属是否知晓主管医师（1分）
b、随机询问1名患者或家属是否知晓贵重耗材价格、曾应用医保、新农合报销目录外的项目知晓情况（1分）
医疗质量安全管理考核标准
医疗质量安全管理考核标准
附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
20分
4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分
3、病历中缺讨论记录扣分
5
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
4
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。
1、未实行手术分级管理制度的不得分。
2.发现有违规越级实施手术不得分。
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣分
2
3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
对告知内容不全面，每人次扣分
5
4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣分
附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
20分
4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分
3、病历中缺讨论记录扣分
5
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
4
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。
1、未实行手术分级管理制度的不得分。
2.发现有违规越级实施手术不得分。
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣分
2
3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
对告知内容不全面，每人次扣分
5
4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣分
医疗质量医疗安全考核评分标准
无会议记录不得分
有会议记录;无参会人签名或无落实证据扣5分
2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作3分
3、科室排班考勤记录完整2分
4、a.有科室人员品字架构图医疗、护理2分;职责分工1科室人员紧急替代方案1分
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确;职责清晰2分
c.按二甲复评要求建设科室人员档案2分
全员培训三年以上副主任医师不用参加12分
a.各科室“三基三严”培训季度计划1分;全员服务质量和安全教育培训所用材料自行准备1分
b.“三基三严”培训考核档案完备真实;有每人参加考试的试卷等1分
c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容;参加培训人员签字;要求参加培训率达100%1分
15、单病种、临床路径10分
单病种质量管理5分
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率CT、MRI、X线1.5分
2、治疗质量指标：好转率、病死率1.5分一项达不到标准扣至1.5分
3、效率指标：平均住院日、术前平均住院日1分每项较前升高;可直接扣至2分4常用指标：平均住院费用、手术费用1分每项较前升高;可直接扣至2分
1项不符合扣1分
8、疑难危重病例讨论制度5分
检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况5分
a.要求疑难、危重1周以上诊断不明、病重、病危病人病例进行病例讨论3分;要求1月至少记录2次;漏讨论1例扣1分;累计扣至3分..
b.病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加;最后主持人审核签字确认1分根据科室实际情况;1次讨论缺1级医师扣0.5分;缺主持人审核签字扣0.5分;累计扣至1分..
有会议记录;无参会人签名或无落实证据扣5分
2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作3分
3、科室排班考勤记录完整2分
4、a.有科室人员品字架构图医疗、护理2分;职责分工1科室人员紧急替代方案1分
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确;职责清晰2分
c.按二甲复评要求建设科室人员档案2分
全员培训三年以上副主任医师不用参加12分
a.各科室“三基三严”培训季度计划1分;全员服务质量和安全教育培训所用材料自行准备1分
b.“三基三严”培训考核档案完备真实;有每人参加考试的试卷等1分
c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容;参加培训人员签字;要求参加培训率达100%1分
15、单病种、临床路径10分
单病种质量管理5分
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率CT、MRI、X线1.5分
2、治疗质量指标：好转率、病死率1.5分一项达不到标准扣至1.5分
3、效率指标：平均住院日、术前平均住院日1分每项较前升高;可直接扣至2分4常用指标：平均住院费用、手术费用1分每项较前升高;可直接扣至2分
1项不符合扣1分
8、疑难危重病例讨论制度5分
检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况5分
a.要求疑难、危重1周以上诊断不明、病重、病危病人病例进行病例讨论3分;要求1月至少记录2次;漏讨论1例扣1分;累计扣至3分..
b.病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加;最后主持人审核签字确认1分根据科室实际情况;1次讨论缺1级医师扣0.5分;缺主持人审核签字扣0.5分;累计扣至1分..
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3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，
现并发症并妥善处理。
考
核
4、 手术全过程应及时、准确地记录 在病历中 , 认真填报 《手术安全核
4、 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。
手
查表》与《手术风险评估表》 ，规
术 避手术风险。麻醉复苏后或 ICU 5 、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录
10 防使用抗生素，术中手术时间大于
3 3、 重大、 疑难、致残手术及新开展手术未填写 《重
手
小时或失血量大于 1500ml 应追加一
大手术申请单》每一例扣 1 分
次抗生素，术中按照手术切口使用抗
术
生素，Ⅰ类切口不使用或 24 小时之
内停用抗生素，Ⅱ类切口 48 小时内 4、 每月抽查 5 份围手术期病历，发现一份不合格
手术 安全
严格执行《手术安全核查制度》、 《手术风险评估制度》，做到“三 10 步安全核查”，正确记录并签字； 发现差错及时登记，杜绝医疗事故 的发生。
实地查看或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位 扣 5 分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一 起扣 2 分，大差错、医疗事故扣 10 分。
医疗 沟通 工作
对告知内容不全面，每人次扣 0.5 分 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 0.5 分 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每
人次扣 0.5 分 3、 缺抢救设备操作规程扣 1 分 4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣 1 分
扣得 分分
分 项目
值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
0.5 分 0.5 分
扣得 分分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣
1分
1、 缺合理使用抗生素的规范扣 1 分
2、 无用药指征扣 1 分
3、 未按分级原则用药，有越级用药扣 1 分
4.住院患者抗菌药物使用率不超过 60%；门诊患者 抗菌药物使用率不超过 20%，每增一个点扣 0.5 分
5. 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 0.5 分
4 、制定科室急危重患者抢救应急预 案，熟练掌握，反应迅速，有明确的 5 人员替代制度，并保证联系通讯工具 畅通，确保人员按时到位
缺陷内容及扣分标准
3、 病历中缺讨论记录扣 0.5 分
1、 未执行首诊医师负责制每一次扣 0.5 分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次
扣 1分 3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次
3 、严格执行医师法、在未取得执业 5 医师资格，不能独立值班、手术、有
创操作
4 、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、 讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目
5、 有“三基”培训计划
2
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
3 6、临床路径落实规范
2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣
与床头双交接班
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》
内容要求，落实科室防范医疗纠纷及
事故发生的重要措施，制定科室《医 6
疗差错及事故处理制度》 ，建立医疗
医
差错及事故登记本，对发生的医疗差
错及事故要立即报告医务科。
疗
安 全 15 分
2 、严格落实危重患者及大型手术患 者管理制度，加强对危重病人、大型 2 手术病人的管理，并及时填写危重病 人、大型手术病人报告单、上报医务 科 3 、认真落实告知制度，充分尊重患 2 者权益
1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1 分
2 、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣 1 分 1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
扣 0.5 分
扣得 分分
有记录
2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分
1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣
0.5 分
质 量 管 理 20 分
1
少有 2 次查房记录。科主任、副主任
分
核
医师以上每周至少查房 1 次）有记录。
2、 疑难、危重病历讨论制度：
1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨
心
由科主任或副主任医师以上人员主 5
持，按规定时间进行讨论并记录于病
制
历中
3、 会诊制度：
论扣 3 分
2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣
务 规 范5 20 分
3、合理检查、合理用药、合理治疗。 检查、治疗、用药要符合临床诊断， 病程记录中应体现因果关系，医嘱与 病程相符。用药适应症、剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明书的规 定，病程中有记录
6. 预防用药不规范扣 1 分
1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录
中未体现因果关系，医嘱与病程不相符
0.5 分
分 项目
值
基本要求
或副主任医师以上人员主持，并记录
于病历中
医
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原
疗
则，按科室流程规范要求，接诊做到
合理分流患者。首诊医师不能以任何
核
5 理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病
情属其他科室疾病，应转科诊治。在
心
未确定接受科室前，首诊医师要对患
者全面负责 制
附 1： 临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室 100 分 手术科室 120 分）
项目
分 基本要求
值 1 、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作
4 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 2 、每月底召开科室质控小组会议，
3 内容要体现全面、全过程质量管理，
缺陷内容及扣分标准
2分
1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣
3
度
会诊医师应为医疗组长以上人员在 5
24 小时内完成（平诊）急诊、会诊应
在 10 分钟内到现场
分 2、 病历中无会诊记录扣 2 分
30 分
4、死亡病历讨论制度： 5
应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任
1、 死亡病例未讨论扣 1 分 2、 讨论时间超过规定期限扣
1、 有运行病历自查情况记录（每月
至少 5 份）
4
医
2 、有终末病历自查情况记录（每月
疗
至少 5 份）
文
书 6 3、住院病历书写规范
15 分 5
4、 门诊病历书写规范 5、 门诊处方书写规范
1、无运行病历自查情况记录扣 1 分 2、记录不完善扣 1 分 3、无终末病历自查情况记录扣 1 分 4、记录不完善扣 1 分
0.5 分
3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣
0.5 分
4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5 分
1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5 分
2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
加 5分
3、 有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分
1、无“三基”培训计划扣 0.5 分
2、无“三基”培训落实记录扣 1 分
1、 未实行手术分级管理制度的不得分。 2. 发现有违规越级实施手术不得分。 3、 未执行审批制度不得分
附 2：
麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准
（总分 100 分）
项目
分 值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
医疗 质量 组织
与 管理
科内有主任、质控员组成的质控小
组（不少于 3 人），每月 1 次医疗 提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况；查质
3、无“三基”操作考核记录扣 0.5 分
1 、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5 分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0.5 分
3 、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细
记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣
0.5 分
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 3
各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0.5 分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分
1 份病
历扣 1 分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣 0.5 分
5 4、严格落实临床用血管理制度
1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣 0.5 分
2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理 措施扣 0.5 分
Байду номын сангаас
3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣
3分
1、 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数
扣 0.5 分 4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患
者的主要病情收住相应科室每人次扣 1 分
1、 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 0.5 分
2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣 0.5 分
3、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 0.5 分
4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发 现一次扣 1 分
1、严格落实手术审查与审批制度 2 、术前讨论制度：三、四级手术要
1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣 1 分
进行术前讨论
3 、重大、疑难、致残手术及新开展 手术，填写《重大手术审批单》
2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣 1 分
4 、严格执行“围手术期抗生素使用
围
标准”。术前 30 分钟至 2 小时内应预
1、单项否决病历及 ≤75 分病历不能出科室， 每 出科一份病历扣 0.5 分
2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内，到病案室 进行修正，超期一例扣 0.5 分。 1 、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣 0.5 分