精准扶贫调查问卷
精准扶贫入户问卷调查(最新)
精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。
在外务工人，在省市（企业）务工。
2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。
（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。
新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。
3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。
三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。
2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。
2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。
3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。
2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。
国家精准扶贫工作在农村开展现状调查问卷
国家精准扶贫工作在农村开展现状调查问卷第一部分：家庭基本概况1.您的性别：A.男B.女2.您的户籍性质：A．农村 B.城镇3.您的年龄：______A.16-26岁B.26-36岁C.36-46岁D.46-56岁E.56岁以上4.您的学历层次：________A.小学及以下B.初中C.高中(中专)D.大专E.本科及以上5.您家庭人均年收入（人民币）：________A.2000以下B.2000-3000C.3000-4000D.4000以上6.您家庭主要收入来源（可多选）：________A.种植业B.养殖业C.个体经营D.外出务工E.房屋、土地出租收入F.国家提供的最低生活保障G.子女、亲戚或社会人士资助H.其他________7.您对你家庭收入状况十分满意：________A.满意B.不满意C.一般8.您认为家庭贫困的原因都有什么(可多选)：________A.收入单一除农业收入在无其他B.家庭缺少劳动力C.因病至贫D.子女学费负担沉重 E.政府社会保障不到位 F.赡养老人负担沉重G.其他________9.您家庭人口数量为________其中16岁以下人口数量为________16-60岁人口数量为________ 60岁以上人口数量为________第二部分：个人对精准扶贫认知10.您对国家精准扶贫政策是否了解：________A.非常了解B.了解C.一般般只是听说过而以D.不了解11.您是通过何种途径了解到精准扶贫政策的：________A电视、报纸、广播等大众传媒 B.听其他人说 C.村委会宣传 D.乡（镇）政府宣传 E.县委县政府以及上级领导部门下乡调研宣传 F.无任何获得途径G.其他________12.您认为精准扶贫政策对农村困难群众帮助效果如何：________A.效果显著B.有一定效果但不明显C.不清楚D.没效果13.您对精准扶贫是如何理解的（可多选）：________A.发放救济金增加收入B.为困难群众办理“低保”C.建立健全养老保险制度和医疗保险制度 D.政府政绩工作没实际意义14.您认为精准扶贫政策在您村落实情况如何：________A.非常到位B.一般C.没有实质性进展第三部分：精准扶贫政策落实情况15.您村精准扶贫对象是如何产生：________A.民主评议村民选举B.个人申请获得批准C.村委会指定D.其他________16.您认为您村精准扶贫对象产生是否公平：________A.公平B.不公平C.不好说17.驻村工作队是否进村了解过情况：________A.有B.没有C.没听说过18.当地政府是否有配套的精准扶贫政策：________A.有B.没有C.没听说过19.您家所参加的社会保障项目有什么（可多选）：________A.低保B.新农村社会养老保险C.“新农合”D.农村“五保”政策E.其他________F.没参加20您希望精准扶贫提供何种帮助（可多选）：________A.现金B.生产技术C.就业D.社会福利E.其他________第四部分：意见21．您对精准扶贫政策有何意见或者建议？。
【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查
【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查本次调查的目的是为了深入了解精准扶贫工作的实施情况，以便为政府进一步做好精准扶贫工作提供政策建议。
本次问卷调查不涉及考核，也不涉及内容对错，希望能得到您的支持，帮助填写这份问卷。
谢谢您的支持与合作！1. 您的年龄？00后90后80后70后2. 现阶段您的家庭年收入是多少？少于1200元1200-2300元2300-3200元3200元-5000元5000元及以上3. 您是否是精准扶贫户？是否4. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（此项可多选）最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他5. 您的包村干部平均每月几次到家实地帮扶？四次以上（包含四次）三次两次一次无6. 您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？非常了解比较了解不太清楚完全没听说过7. 当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？经常有偶尔有从没有不知道8. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？有没有不清楚9. 您是否得到过贫困救助？有没有10. 政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？有没有不知道11. 您对当前精准扶贫政策的效果是否满意？满意不满意12. 如果满意，是以下哪些方面做的较好？道路设施完善，交通便利住房条件良好，村容村貌整洁教育体系健全，升学压力小医疗设施齐全，能满足当地医疗需要13. 如果不满意，是以下哪些方面做的不好？基础设施不健全，未能满足民众需要公共服务不完善，存在就业、养老等问题扶贫政策不匹配，不符合当地实际情况扶贫精准度不够，未能准确定位贫困户。
精准扶贫政策调查问卷评分表
4分 是〇 否〇
分
18
自筹了多少钱？
4分 是〇 否〇
分
19 20
道路方面
村村通水泥路修通了吗？ 哪年修的？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
21 网络电视方面 有有线或电视信号接收器没？是否通
2分 是〇 否〇
分
享受了哪些帮扶措施，如易地搬迁、产
22
帮扶措施方面
业扶持、医疗救助、最低生活保障、生 态补偿（保洁员、护林员、公共设施管
贫困户精准扶贫有关情况调查问卷评分表
大六号镇羊盘洼村委会
自然村
贫困户姓名：
得分：
共12个方面30个问题，总分100分，得分80分以上者有奖励。
序号 问题类别
具体问题
相应分值 清楚与否 得分情况
1
您家户籍人口多少人？
2分 是〇 否〇
分
2 基本情况 都多大岁数？
2分 是〇 否〇
分
3
是否健康？
2分 是〇 否〇
4分 是〇 否〇
分
11 吃穿方面 缺吃穿吗？
2分 是〇 否〇
分
12 13
用水方面
吃的什么水（自来水、筒井水）？ 水质好吗？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
14
住的什么房？多大平米？
4分 是〇 否〇
分
15
哪年盖的？哪年入住？
4分 是〇 否〇
分
16 住房方面 房子质量合格吗？
2分 是〇 否〇
分
17
是不是易地搬迁？
分
4
哪一年被评为贫困户？
4分 是〇 否〇
分
5
识别方面
省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-非建档立卡户
省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——非建档立卡户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。
第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。
若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。
若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4. .您家有处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他您家住房是否安全？①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：您家目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房东；⑤其他若为租住房东，您是否能负担得起房租？①是；②否b5.2017年您家享受了哪些医疗保障？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他；⑥无(1) 您家是否有长期慢性病人？①有；②没有。
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷精准扶贫调查问卷乡（镇）村被调查者姓名：___________________________________一、家庭基本情况1.您家有几口人。
□1人□2人□3人□4人□5人2.您家有多少亩土地？现在耕种了多少亩？3.您家是否是2016年脱贫对象。
□是□不是4.您家是否有人参加养老保险？5.您家是否有人参加新型农村合作医疗、大病保险或享受医疗救助？医保一年大约能报多少元？二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况6.您家的口粮够吃吗。
□够吃□基本够吃□不够吃7.您家的房子面积是多少平米？是否为危房？是否有危房改造补助？补助资金多少？是否是移民搬迁对象？8.您家2015年总收入大约多少元？总支出大约多少元？2016年预计收入达到多少元？其中种植业收入多少元？养殖业收入多少元？打工收入多少元？政府补贴多少元？其他收入多少元？9.您家的孩子是否都上学？是否有失学辍学？（失学辍学原因是什么？）是否有在校大学生？如果有，是否享受助学帮扶及助学贷款？10.您家是否有安全饮水？11.您家是否通电？12.您家是否有电话？信号是否稳定？13.您家是否安装宽带？14.您家能收看到电视吗？三、帮扶措施15.您家是否享受了哪些帮扶项目？折合资金多少元？16.您家是否有包户干部来过？17.您家是否有人参加过劳动技能培训？18.您是否知道精准识别的过程？19.您是否有贴息贷款？20.您家是否满意“第一书记”的工作？21.您是否对驻村工作队的帮扶满意？22.您是否对帮扶措施满意？四、主要诉求23.您家最需要哪些帮扶？（可多选）房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持其他：24.通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？五、对扶贫工作的意见和建议在进行对扶贫工作的调查中，我们发现了一些问题和不足。
精准扶贫政策研究问卷调查(1)
精准扶贫政策研究问卷调查问卷填答说明:请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。
第一部分：个人及家庭基本情况1.您的性别：男□女□2.您的年龄：①16-44岁□②45-60岁□③60岁以上□3.您的学历层次：①小学及以下②初中③高中④职校.中专⑤大专⑥本科及以上4.您的户籍性质：①农业人口□②非农业人口□5.您的家庭年人均收入：①1200元及以下□②1200-2300元□③2300-3200元□④3200元-5000元□⑤5000元及以上□6.您家的主要收入来源是什么？（可多选）①种植业□②养殖业□③经商□④□子女或亲戚援助□⑤政府提供的保障资金或扶贫资金□⑥外出务工收入⑦其他□7.导致您的家庭不富裕的主要原因是什么？（多选）①除农业以外没有其他收入来源□②家庭成员患重病或残疾□③居住地自然条件很差□④自然灾害或突发事件□⑤赡养老人负担重□⑥抚养子女负担重□⑦子女上学负担重□⑧劳动力缺乏□⑨其他8.您的家庭人数为人；其中老人人；未成年子女人第二部分：个人对扶贫政策的整体评价9.您认为当前政府精准扶贫政策是否了解？①非常了解□②了解□③一般□④不了解□⑤不清楚□10.您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？①非常大□②大□③一般□④很小□⑤不清楚□11.您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？①是□②否□12..您对当地农民脱贫致富①充满信心□②较有信心□③没有信心□④无所谓□13.您觉得农村居民最低生活保障制度的效果怎么样?①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□14.您觉得新型农村社会养老保险制度的效果怎么样？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□15.您觉得新型农村合作医疗制度的效果怎么样？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□16.您对于粮种补贴政策的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□17.您对于农机补贴政策的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□18.您对于科技兴农等实用农业技术培训项目的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□第三部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价19.扶贫对象评选是否公平？①是□②否□20.该村是否召开村民代表大会对返贫、脱贫户进行民主评议评选？①是□②否□21.该乡（村）对确定的扶贫对象是否进行了公示？①是□②否□22.驻村工作队是否进村入住？①是□②否□23.驻村工作队入户次数是多少？①1次□②2次□③3次□④3次以上□24.驻村工作队是否详细了解您家的具体情况？①是□②否□25.为实现脱贫摘帽，当前遇到的主要困难是那些？26.您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？①非常了解□②比较了解□3不太清楚□④完全没听说过□27.政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？①有□②没有□28.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（多选）①新型农村社会养老保险□②农村“五保”政策□③新型农村合作医疗□④最低生活保障□⑤农村医疗救助□⑥其他□29.您是否得到过贫困救助？①有□②没有□若得到过贫困救助，救助的来源有（可多选）：①慈善组织或社会捐赠□②村民邻居□③政府提供的低保金□④亲朋好友□⑤政府贫困补助□⑥村集体□⑦其他（请填写）_________30.您是否参加过相关的扶贫项目？①是□②否□若您参加过扶贫项目，参加了哪些项目?（请填写）______________________________31.您了解项目选择及规划的过程吗？①是□②否□32.您是否接受过项目技能培训？①农业生产技能□②劳动力转移技能□③完全没有□④其他□33.就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？①有□②没有□如果有，原因是什么？①非贫困家庭通过各种非正当关系获得□②贫困家庭无力参与□③贫困家庭根本不知道有扶贫项目□④政府硬性安排□⑤贫困家庭不愿意参与□34.当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？①经常有□②偶尔有□③从没有□④不知道□35.您最希望政府为您家做些什么？①提供资金扶持□②提供技术帮扶□③提供就业机会□④解决生活困难□⑤其他□36.结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎么做？您对政府扶贫工作有什么建议？。
关于扶贫情况的调查问卷
关于扶贫情况的调查问卷1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄【单选题】○ 16-44岁○ 45-60岁○ 60岁以上3、您了解“精准扶贫”的含义吗？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过4、是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？【单选题】○ 非常了解○ 比较了解○ 不太清楚○ 完全没听说过5、您对扶贫的态度是什么？【单选题】○ 很有必要○ 没必要，贫困与否要靠自己改变○ 无所谓6、您认为当前扶贫政策给贫困群体带来的帮助如何？【单选题】○ 非常大○ 大○ 一般○ 很小○ 不清楚7、您的家庭现在是否享受扶贫政策？【单选题】○ 有○ 没有8、您对国家的扶贫工作是否满意？【单选题】○ 满意○ 不满意9、您最希望政府为您家做些什么？【单选题】○ 提供资金扶持○ 提供技术帮扶○ 提供就业机会○ 其他10、您认为扶贫对象评选是否公平？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚11、您对当地贫困群体脱贫致富？【单选题】○ 充满信心○ 较有信心○ 没有信心○ 无所谓12、您认为贫困群体家庭不富裕的原因是什么？【多选题】□ 自然灾害□ 家庭成员患重病或残疾□ 子女上学负担重□ 赡养老人负担重□ 老动力缺乏□ 其他13、您是否了解贫困户建档立卡的流程？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过14、政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？【单选题】○ 有○ 没有15、对于扶贫工作，您有什么建议？【填空题】________________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
建档立卡脱贫户问卷
老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。
我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。
现在需要了解您家的基本情况。
作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！
A.基本信息
1、所在地区：
2、是否本人
（）是
（）否
3、联系电话（若没有，填写0）
4、行政村是否属于贫困村（）是（）否
B.户主基本情况
1、户主姓名
2、户主性别（）男（）女
3、户主民族
4、户主文化程度
（）小学及以下
（）初中
（）高中
（）职校、中专
（）大专及以上
5、户主身份证号码
6、联系方式（如没有，填写0）
C.农户家庭基本情况
1、常住人口数为人
2、60周岁及以上人数为人
3、您家哪一年被确定为建档立卡户
（）2014年
（）2015年
（）2016年
（）2017年
（）2018年
4、建档立卡人口数为人
5、是哪一年脱贫的
（）2014年
（）2015年
（）2016年
（）2017年
（）2018年
6、2018年您家领低保了吗
（）领了
（）没领
D.两不愁情况
1、现在家里是否能吃得饱
2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）
（）想吃随时能吃
隔三差五吃（一周不少于1次）
（）有时吃（一个月不少于1次
（）仅逢年过节吃
（）因吃不起从来不吃
因生活习惯等非经济原因从来不吃
3、您家是否有应季衣服、被子和鞋
（）是
（）否
E.三保障情况
1、您家有没有自住房
（）有
（）没有
2、2014年以来是否享受过住房改造政策
（）是
（）否
3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为—人
4、正在接受义务教育的学生数为____ 人
5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学（一般是6或7周岁到15周岁）
6、如有辍学，辍学主要原因是什么负担不起
（）不想上学
（）身体原因
（）上学不便
（）其他
7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策（可多选）（）免费营养餐
（）寄宿补贴
（）免学杂费
（）免书本费
（）其他
8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险（）是
（）否
（）不知道
9、家里有多少人患慢性病
10、2018 年是否享受慢性病救助政策（得到救助）
（）是
（）否
（）不知道
11、慢性病人是否有家庭医生签约服务
（）是
（）否
（）不知道
12、家里有多少人患大病
13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）
（）都去了
（）部分去了
（）都没去
14、2018 年家里是否有人生病住院
（）是
（）否
15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了
（）非常明显
（）比较明显
（）不明显
16、家里有没有残疾人（含精神病人）
（）有
（）没有
17、60 岁以上的老年人是否都有养老金（）都有
（）部分有
（）都没有
F. 三有情况
1、家庭应用水来源（可多选）
（）自来水厂供水
（）村组蓄水池集中供应的山泉水
（）井水
（）沟塘河等地表水
（）其他
2、水质情况
（）水质常年安全
（）全年水质不安全时间不超过 1 个月（）全年水质不安全时间超过 1 个月）不知道
3、缺水程度情况
（）常年均有水喝
（）又缺水的时候，但连续时间不到30 天（）一年连续30 天以上时间缺水
4、取水便利程度
（）自来水
（）非自来水但单次取水往返时间在20 分钟以内
（）单次取水往返时间超过20 分钟
5、是否通电
（）是
（）否
6、是否能接受到广播电视信号
（）是
（）否
G.产业扶贫政策
1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业
（）是
（）否
2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业
（）是
（）否
3、是否加入了合作社（成为社员）
（）是
（）否
4、您是否知道产业扶持基金
）是
）否
5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助（）有帮助（）没有帮助
H.就业创业扶贫政策
1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训
（）有
（）没有
2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工
3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会
4、其中：家里几人获得公益性岗位（如保洁员、护林员等）
5、知不知道有扶贫车间
（）知道
（）不知道
6、您家是否有自主创业
（）是
（）否
7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助（）有帮助（）没有帮助
I.扶贫小额信贷政策
1、您是否知道扶贫小额信贷
）是
）否
年家庭收入登记与核实
1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——登记收入
2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——核实收入
3、务工、上班等工资性收入（元）——登记收入
4、务工、上班等工资性收入（元）——核实收入
5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）登记收入
6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）核实收入
7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——登记收入
8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——核实收入
9、其中，各类政府补贴——登记收入
10、其中，各类政府补贴——核实收入
11、家庭纯收入合计（元）——登记收入
12、家庭纯收入合计（元）——核实收入
13、家庭人均纯收入（元）——登记收入14、家庭人均纯收入（元）——核实收入
M.家庭增收来源
1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加
（）是
（）否
N. 驻村帮扶
1、村里是否有驻村工作队
（）是
（）否
（）不知道
2、村两委班子做事是否公道
（）是
（）否
（）不知道
3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进（）是
（）否
（）不知道
4、您家是否有帮扶责任人
（）是
（）否
5、哪些领导到过您家（可多选）
（）市（州）委书记
（）县（市、区）委书记
（）乡镇党委书记
（）村党支部书记
（）以上都没哟
0.“五个一”帮扶
1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次
2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决贫困户的困难和问题
（）是
（）否
P. 脱贫退出满意度
1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化（）明显改善
（）有所改善
（）没有改善
（）变差了
2、2014年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——交通出行条件
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——电力设施
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
）以前没问题，现在也没问题
）以前没问题，现在出现问题
5、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——通讯设施
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
6、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——饮水及农田水利设施
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
7、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——儿童上学条件
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
8、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——就医看病条件（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
9、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——卫生环境（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
10、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化——文体设施
（）以前有问题，现在变好了
（）以前有问题，现在还未解决
（）以前没问题，现在也没问题
（）以前没问题，现在出现问题
11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的书面签字）
（）是
（）否
（）不知道
12、您（家）对脱贫退出是否满意
（）是
（）否
13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户
（）疑似返贫
（）正常
已拍照片：。