发热病例个案调查表
不明原因发热传染病性疾病个案调查表
不明原因发热传染病性疾病个案调查表编号：一、基本情况姓名：性别：1.男 2.女年龄：岁月户主姓名：职业：a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业g.商业服务h.医务人员i.工人j.民工k.农民l.牧民m.渔(船)民n.干部职员o.离退人员p.家务待业q.其他r.不详如是医务人员，类别：1)医生2)护士3)护工4)其他科室：家庭地址：工作单位：联系电话：户口所在地：发病地点：发病时间：年月日初诊时间：年月日首诊医院名称：首诊医生：初步诊断：三、流行病学调查1.发病前2个月内健康情况：A.正常 B.患病 C.异常表现：2.发病前两周内有无外出史：有□无□如有，到何处：外出或返回时间：年月日至年月日乘座交通工具：飞机：航班座号火车：车次车箱座号汽车：运输公司车牌号座号3.发病前两周内有无与类似病人接触：有□无□如有：(1)接触地点：a.家 b.工作单位 c.医院 d.其他：(2)最早接触时间：年月日(3)发病前2周以来病例的接触者登记表备注：*（与本患者接触情况）方式：a.与病人同进餐b.与病人同处一室c.与病人同一病区d.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：*（与本患者接触情况）地点：a.家b.工作单位c.医院d.(4)接触频率：a.经常 b.有时 c.偶而(5)接触类似病例时：a.有戴口罩 B.未戴口罩；接触病例后：c.有洗手d无洗手(6)其他（如为医护人员，请记录接触时具体情况）：（7）去院方式：步行坐车车辆类型：公汽的士麻木农用车车辆颜色：车牌号：司机姓名：倍行人员：人。
4、病后接触者情况：根据“发病后接触者登记表”详细登记5.其他生活习惯：嗜好：a.烟 b.酒 c.茶 d.其它：饭前便后洗手习惯：a.无 b.有6、患者环境卫生状况1)住宅情况类型：a.居民楼b.合住院落c.独立房屋d.集体宿舍家庭人均居住面积：平方米发病前2周内开窗情况：a.经常 b.偶尔 c.不开发病前2周内如使用空调，小时/天2)住宅周围卫生基本印象：a.好 b.一般 c.差农贸镇场：a.无 b.有如果有，则距离为米。
发热伴出疹症候群病例个案调查表
发热伴出疹症候群病例个案调查表一、基本信息 1.1 患者姓名*：（患儿家长姓名：）1.2 性别*：1. 男2.女1.3 出生日期*：年月日实足年龄*：年龄单位：岁月天1.4 患者工作单位：联系电话：1.5 家庭现住址(详填)*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）1.6 患者职业*：1幼托儿童2散居儿童3学生（大中小学）4教师 5 民工6保育员及保姆7餐饮食品业8商业服务9医务人员10 工人11农民12牧民13渔（船）民14干部职员15离退人员16 家务及待业17 其他18不详1.7 相关疫苗接种史麻疹，最后一剂接种时间：_________年______月_______日风疹，最后一剂接种时间：_________年______月_______日水痘，最后一剂接种时间：_________年______月_______日二、流行病学调查信息2.1 发热日期*：20 年月日体温：_________℃2.2 就诊日期*：20 年月日2.3 就诊医院：__________________________2.4 出疹情况:出疹日期*：20 年月日皮疹形态：1.丘疹 2.斑疹 3.斑丘疹 4.疱疹 5.脓疱疹 6.玫瑰疹皮疹部位：1.头部 2.躯干 3.四肢 4.手 5.足 6.口腔粘膜7.生殖器粘膜2.5 其他临床症状*：1.咳嗽2.卡他症状3.结膜炎4.草莓舌5.杨梅舌6.帕氏线7.麻疹粘膜斑（柯氏斑）8.淋巴节肿大9.关节疼痛10.其他2.6 血常规：红细胞白细胞血小板2.7 抗生素使用情况___________________________________________2.8 转归： 1.痊愈 2.好转并发症_______2.9外出史：发病前14天内去过哪里_________________2.10接触史：是否接触过发热、出疹病人1.是 2.否三、标本采集情况3.1是否采集第一份血清标本*：1.是 2.否采集日期：__________年____月____日3.2是否采集第二份血清标本*：1.是 2.否采集日期：__________年____月____日3.3是否采集病原学检测标本*：1.是 2.否a. 咽拭子：采集日期：20 年月日b. 粪便标本：采集日期：20 年月日c. 尿液标本：采集日期：20 年月日d. 疱疹液标本：采集日期：20 年月日e. 脓液标本：采集日期：20 年月日f. 其他标本：_______采集日期：20 年月日四、病例初步诊断：调查人员：调查单位：调查时间：。
猩红热病例个案调查表(含随访)
猩红热病例个案调查表
一、一般情况
1、姓名：
2、性别：男女
3、年龄：岁
4、职业：⑴散居儿童⑵托幼儿童⑶学生⑷家务待业⑸干部职员⑹其他
5、工作或学习单位：
6、现住址：
7、联系电话：
7、现患基础疾病：⑴有：心脏病、肾病、肺部疾患、风湿热、糖尿病、高血压、其他⑵无
8、既往是否患过猩红热：⑴是，发病时间：年月⑵否
二、发病与就诊情况
1、发病日期：年月日
2、就诊经过（发病到调查时的诊治经过）
3、病例报告日期：年月日
三、主要临床表现（以“√”表示）
四、实验室检查结果
1、尿蛋白：+、++、+++、++++
2、A群链球菌培养结果：⑴阳性⑵阴性⑶未做
五、流行病学史
1、发病前是否接触过以下病人：
⑴猩红热病人⑵扁桃体炎病人⑶咽峡炎病人⑷中耳炎病人⑸丹毒病人⑹未接触过以上病人
2、若接触过上述病人，本病例与其关系：⑴家属⑵同学⑶同事⑷朋友⑸其他
六、家庭密切接触人员情况
初次调查单位：初次调查人：初次调查时间：年月日发病三周后复访时询问以下内容：
七、病例转归与并发症情况
1、病例转归：⑴痊愈⑵好转⑶死亡
2、是否出现并发症：是（请填写下表），否
3、出现何种并发症（以“√”表示）
八、因病产生的费用
门诊病例：用药花费元；检查及治疗花费元；其他费用元；总费用元住院病例：住院天；用药花费元；检查及治疗花费元；
其他费用（营养、交通、陪护等）元；总费用元复访调查单位：复访调查人：复访调查时间：年月日。
4、发热病例症状和流行病学调查表
4、发热病例症状和流行病学调查表一、病例基本信息：患者姓名；__；性别：男、女；年龄___岁；电话：__；身份证号码：___ 学号：___ 系部：___ 班级：___ 宿舍楼栋房号：___ 栋___室辅导员姓名：___ 辅导员电话：___；二、主要症状及体征：发热≥37.3c，干咳，乏力，咳嗽，咽痛，鼻塞，流涕，胸闷气促，腹泻，肌肉疼痛，其他症状。
三、流行病学调查：（详细说明或勾选）1、问：近期（14天内）有无湖北、武汉等疫区或其他疫情重点地区（中、高风险疫区）旅居史、途径史？答：（1）无；（2）有：___2、问：近期（14天内）有无黑龙江省哈尔滨市道外区、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市西岗区、抚顺市顺城区，山东省胶州市，广东省广州市越秀区、白云区，深圳市宝安区、惠来县，北京朝阳区等中高风险疫区的旅居史、途径史？答：（1）无；（2）有：___3、问：最近14天内有无境外旅居史、出入史？答：（1）无；（2）有：___4、问：最近14天内有没有去过其他有疫情报告的地区或社区？答：（1）无；（2）有：___5、问：近期（14天内）有无接触过从湖北、武汉等疫区的人员或者上述（第2点）所述中、高风险疫区人员。
新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无； 2）有：___6、问：近期（14天内）有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无；（2）有：___7、问：共同生活的亲属（如父母亲、兄弟姐妹等）近期（14天内）有无上述重点疫区、中、高风险区和境外旅居史、途径史、出入史？有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无；（2）有：___8、问：近期有无接触过除新冠肺炎外的其他传染病患者？答：（1）无；（2）有：___9、问：近期（14天内）是否到过人员密集的公共场所？是否全程做好个人防护？答：（1）无；（2）有：___10、问：乘坐什么交通工具返校？（勾选：可多选）答：（1）家人自驾车；（2）公共交通工具：动车、高铁、班车、公交车、的士、网约车等；（3）其他：自行车、电动车、步行或___。
发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表【完整版】
发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）
3.1首发病症：
3.2全身病症、体征：
3.2.1发热①有②无最高：℃□
3.2.2畏寒①有②无□
3.2.3头痛①有②无□
3.2.4乏力①有②无□
3.2.5全身酸痛①有②无□
3.2.6眼结膜充血①有②无□
3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□
牙龈出血①有②无□
3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□
0恶心①有②无□
1呕吐①有②无□
2呕血①有②无□
3腹痛①有②无□
4腹胀①有②无□
5腹泻①有，次/天②无□
6大便性状①血便②黑便③水样便④其他□7肾区疼痛①有②无□
3.2.18淋巴结肿大①有②无□
3.2.18.1假设有，肿大部位及大小、是否压痛：
3.3其他：
4血常规检查
注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本
编码规那么：“年份〔2位〕-乡镇级地区编码〔8位〕-流水号〔3位〕〞。
地区编码可通过中国疾病预防控制中心网络直报系统查询。
如2021年云南省昆明市五华区沙朗乡的第12位调查者的编码为“10-53010220-012〞。
该调查者的急性期和恢复期血清分别在编号首位增加“J〞和“H〞。
如上例调查者的急性期血清编号为J10-53010220-012，恢复期血清编号为H10-53010220-012。
调查人员签名：
调查时间：年月日；
单位：。
2020年新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表.doc
医务人员发热情况每日汇总登记表
发热医务人员个案流行病学调查表
问卷编号：
第一部分：初步信息调查
1.姓名：
2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）
3.民族：
4.身份证号：
5.现住址：省市县（区）乡（镇/街道）
村（小区）门牌号
6.联系电话：
7.科室：（□医生□护士□医技□行政□其他：）
8.发病前14天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是□否
（2）是否有湖北或境外旅行史：□是□否
（3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是□否
（4）是否有聚集性发病情况：□是□否
9.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病
□肺部疾病□慢性肾病□慢性肝病
□免疫缺陷类疾病□其他
10.症状和体征：□发热（最高温度℃）□干咳□咳痰
□乏力□鼻塞□流涕□寒战□气促
□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛
□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他
11.检查结果：（1）胸片是否异常：□是□否
若“是”，则：异常结果描述
（2）血常规是否异常：□是□否
若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％）（3）其他检查异常结果：
12.是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性□阴性□待复查）
□否
13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”）□否
调查单位：
调查者签名：
调查时间：年月日。
新冠肺炎疫情期间发热医务人员统计表+个案流行病学调查表
安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院(省中医院）西区医务人员发热情况每日汇总登记表安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区发热医务人员个案流行病学调查表问卷编号：第一部分：初步信息调查1.姓名：2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否)3。
民族：4.身份证号：5.现住址：省市县(区）乡（镇/街道)村（小区）门牌号6.联系电话：7.科室：（□医生□护士□医技□行政□其他： ) 8。
发病前14天内：（1)是否有湖北或境外居住史：□是□否（2）是否有湖北或境外旅行史：□是□否（3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是□否（4）是否有聚集性发病情况：□是□否9.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他10。
症状和体征: □发热（最高温度℃）□干咳□咳痰□乏力□鼻塞□流涕□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他11.检查结果：（1）胸片是否异常：□是□否若“是”，则：异常结果描述（2）血常规是否异常：□是□否若“是”，则:（WBC ×109/L;L ×109/L;L ％;N ％) （3）其他检查异常结果：12.是否采集标本做核酸检测:□是(检测结果:□阳性□阴性□待复查）□否13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”）□否调查单位：调查者签名：调查时间：年月日附件：第二部分：感染来源相关信息调查1.发病前14天内，是否有湖北或境外居住史：□是 □否(若“是”，请详细填写居住地址： ） 2.发病前14天内，是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 (若“是”，请填写下表）3.发病前14天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否（若“是”，请填写确诊病例信息:姓名: 联系方式： ） 4。
发病前14天内，是否有聚集性发病情况：□是 □否 （若“是”，请填写下表）5。
发热伴血小板减少综合征病例接触者个案调查表
发热伴血小板减少综合征病例接触者个案调查表编号□□□□□□□□□1 一般情况1.1姓名：1.2性别：①男②女1.3民族：①汉②回③其他1.4出生日期：年月日，年龄：岁1.5职业(1) 学生(2) 教师(3) 服务业(4) 保育员/保姆(5) 餐饮业(6) 医务人员(7) 干部职员(8) ) 工人(9) 民工(10) 农民(11) 林业(12) 家务待业(13) 其他_______（99）不详1.6工作单位：1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：2发病及就诊情况2.1 是否出现发热、乏力、食欲减退、呕吐或腹泻等症状？__________①是②否2.2 发病时间：年月日2.3 是否到医院就诊？____________①是②否3. 与病人(F1)接触情况3.1 是否与病人接触？____________ ①是②否若“是”，请回答以下问题；若“否”，请转至4.1 :3.2 接触病人姓名___________3.3 与病人关系____________3.4 是否接触病人血液？___________ ①是②否3.4.1接触方式___________①采血②静脉注射③化验④擦拭患者体表血液⑤倾倒呕吐物⑥喷溅3.4.2 接触部位___________3.4.3 接触______天接触______次/天3.4.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.4.5.1 接触患者时，是否采取防护措施？____________ ①是②否3.4.5.2 若“是”，则采取____________措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它____________3.4.6.1接触患者后，是否立即冲洗？____________ ①是②否3.4.6.2接触患者后，是否立即消毒？____________ ①是②否3.5 是否接触病人呕吐物？___________ ①是②否3.5.1接触方式___________ ①擦拭患者体表呕吐物②倾倒呕吐物③喷溅3.5.2接触部位___________3.5.3 接触______天接触______次/天3.5.4 接触患者时，您体表是否破损？______ ①是②否若“是”，则破损部位______3.5.5. 接触患者时，是否采取防护措施？____________ ①是②否若“是”，则采取_____措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它________ 3.5.6.接触患者后，是否立即冲洗？____________ ①是②否3.5.6.1接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.6是否接触病人痰液及其它呼吸道分泌物？___________ ①是②否3.6.1接触方式___________ ①擦拭②倾倒③喷溅3.6.2接触部位___________3.6.3 接触______天接触______次/天3.6.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.6.5. 接触患者时，是否采取防护措施？____________①是②否若“是”，则采取_____措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它________ 3.6.6. 接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.6.7接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.7 是否接触病人尿液？___________ ①是②否3.7.1接触方式___________①擦拭②倾倒③喷溅3.7.2 接触部位___________3.7.3 接触______天接触______次/天3.7.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.7.5. 接触患者时，是否采取防护措施？____________①是②否若“是”，则采取______措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它_____ 3.7.6. 接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.7.7 接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.8是否接触病人粪便？___________ ①是②否3.8.1接触方式___________①擦拭②倾倒③喷溅3.8.2 接触部位___________3.8.3 接触______天接触______次/天3.8.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.8.5. 接触患者时，是否采取防护措施？_______①是②否若“是”，则采取_____措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它____3.8.6接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.8.7接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.9是否接触病人体表？___________ ①是②否3.9.1接触方式_______①擦拭②握手③拥抱④其它__________ 3.9.2 接触部位___________3.9.3 接触______天接触______次/天3.9.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.9.5 接触患者时，是否采取防护措施？____________ ①是②否若“是”，则采取______措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它_____ 3.9.6 接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.9.7 接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.10是否接触病人尸体？___________ ①是②否3.10.1接触方式___________①擦拭②穿衣③其它__________3.10.2 接触部位___________3.10.3 接触______天接触______次/天3.10.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.10.5.接触患者时，是否采取防护措施？____________①是②否若“是”，则采取_______措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它_____3.10.6.接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.10.7接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否4 发病前活动史4.1 发病前两周是否外出？__________ ①是②否若”是”，外出地点：停留时间：天4.2发病前两周从事过下列哪项活动？__________①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥草地休息⑦草丛或灌木丛行走⑧与动物接触⑨均无4.3当地是否有蜱（蜱的当地俗名：）：①有②无③不知道4.4是否见过蜱（蜱的当地俗名：）：①是②否③不认识4.4.1若见过，地点：45是否被蜱叮咬过①是②否③不知道4.5.1若被叮咬过，时间及次数：①1个月前，次数②1个月内，次数第一次叮咬时间：年月日第二次叮咬时间：年月日4.5.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他4.5.3叮咬时有无疼痛感？①有②无4.6发病前两周有无皮肤破损：①有②无4.7是否听说过类似病例：_____ ①是②否若听说过，病例姓名：具体住址：4.9 患者家庭居住地地理环境描述(地形地貌及附近有无蜱类生长)4.9.1住宅周围环境有无杂草灌木生长：______ ①有②无4.9.2住室内卫生状况：________ ①好②一般③差4.10病前一个月家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道4.11病前一个月内是否接触其它野生动物？①是②否③不知道如是，接触时间：年月日，接触方式：野生动物种类：调查人员签名：调查时间：年月日。
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发热病例个案调查表
1、编号
a.病例编号
b.调查日期
c.调查单位
d.调查者
e.情况提供者
f.可靠性
2、基本情况
a.病人姓名
b.性别
c.出生日期
d.文化程度
e.职业
f.住址
g.工作单位
h.工种
i.联系电话
j.家庭共有人
k.发病人
l.本例属第例发病
3、现病史
a.发病时间
b.曾就诊过的医院
住院治疗单位
入院时间
出院时间
治愈时间
c.发热
d.腹泻
e.食欲不振
f. 呕吐
g.恶心
h.乏力
i.皮疹
皮疹描述（颜色、部位、
出疹退疹的时间）
j.头痛
k.关节酸痛
l.有无浅表淋巴结肿大
4、实验室资料
a.血培养病原体
b.大便培养病原体
c.血清肥达氏反应记录
d.血常规检查
白细胞及比例
嗜酸性粒细胞绝对计数
血小板数
年月日
1、男
2、女
年月日
1、文盲
2、小学
3、初中
4、高中
5、大专以上
1、工人
2、农民
3、干部
4、学生
5、饮服行业
6、其它
年月日
年月日
年月日
年月日
1、有
2、无
发热持续天
最高体温℃
有无双峰热: 1、有 2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、阳性
2、阴性
3、未做
1、阳性
2、阴性
3、未做
T 1A □□□□□□□□□□□
T1B □□/□□/□□
T2B □
T2C □□/□□/□□
T2D □
T2E □
T3A □□/□□/□□
T3B1 □
T3B2 □
T3B3 □
T3C □
T3D □
T3E □
T3F □
T3g □
T3h □
T3i □
T3j □
T3k □
T4A □
T4B □
T4C □
T4D1 □
T4D2 □
T4D3 □
5、流行病学史
（病前半个月内活动情况）
a.是否接触过不明原
因持续高热病人
b.接触程度：
c.接触地点：
e.接触方式：
f.接触频率：
6、居住条件及生活习惯
a.住房状况
b.家中防蚊设备
c.有无水缸
d.蚊子密度
e.蚊子幼虫
f.周围有无化工等有毒有害加工、制造厂
g.家用厕所
h.夏季家中苍蝇
i.饮用水来源
j.有无停水情况
k.停水时间
l.停水时饮用何种水
f.日常生活用水
g.饭前、便后洗手
h.喝生水
i.生食毛蚶、牡蛎等贝壳类食物j.食用外售熟食
k.食用冷拌菜
l.食用冷饮
m.其它食用可疑食物
7、疫源地处理
a.病人是否隔离
b.隔离日期
c.隔离方式
d.是否消毒
e.首次消毒时间
f.消毒对象
g.终末消毒时间
8、调查小结
a.传染来源分析
b.传染方式判断1、有2、无9、不知道
1、楼房
2、平房
3、大杂院
4、独家院
5、工棚
6、其它
1、蚊香
2、蚊帐
3、其它
1、有
2、无
1、有
2、无
1、卫生间
2、马桶
3、公厕
4、露天粪缸
5、其它
1、多
2、少
3、无
1、自来水
2、纯净水
3、井水
4、沟水
5、河水
6、其它
1、自来水
2、井水
3、天落水
1、自来水
2、井水
3、天落水
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、是
2、否
年月日
1、住院
2、家庭
1、是
2、否
年月日
1、饮用水源
2、食具
3、厕所
4、其它
年月日
1、外地感染
2、本地感染
3、不详
1、食物型
2、水型
3、接触
4、苍蝇9、其它
T5A □
T6A □
T6B □
T6C □
T6D □
T6E □
T6F □
T6G □
T6H □
T6I □
T6J □
T6K □
T6l □
T6m □
T7A □
T7B □□/□□/□□
T7C □
T7D □
T7E□□/□□/□□
T7F □
T7G □□/□□/□□
T8A □
T8B □。