药品经营许可证注销申请表模版 (1)
《药品经营许可证》(零售)缴销申请表【模板】
《药品经营许可证》（零售）缴销申请表
企业名称
××××药店
经营地址
XX市×××路××号商铺
仓库地址
无
法定代表人
****
联系电话
根据核发的《药品经营许可证》内容进行填写
210000
企业负责人
张三
质量负责人
李四
经营方式
零售ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
《药品经营许可证》编号
粤DB030××××
经营范围
处方药；非处方药
中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、中成药
申请缴销原因
根据实际情况填写申请缴销的理由。
“因经营不善”等原因申请缴销。
企业负责人亲笔签名
法定代表人（企业负责人）签章：张三
×年×月×日
山西省《药品经营许可证》(批发)注销申请表
山西省药品监督管理局制
药品批发企业《药品经营许可证》注销基本情况
企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业责人 质量管理负责人
经营范围
社会信用代码
经营许可证证号
GSP 证证号
发证日期
有效期
申报单位保证书 本次申报涉及人员无《药品管理法》第 118 条、第 123 条规定的情形；企业 无因违法经营被药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的或已经作出行 政处罚决定，尚未履行处罚的情形；提供材料真实、合法。如有不实之处，我单 位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 如被委托人来办理此变更事项需提供委托书；如法人亲自办理无需提供。
法定代表人签字： 被委托人签字：
年月日
《药品经营许可证》（批发）注销申请表
企业名称（盖章）
申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、
《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。 5、申请人应当使用黑色签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可直接到山西政务服务网站下载（网址：）。
注销药品经营许可证零售
注销《药品经营许可证》（零售）
申
报
资
料
申报单位：
申报时间：年月日
注销申报资料目录
1、药品经营许可证（零售）注销申请书
2、药品经营许可证（零售）注销审批表
3、申请人身份证复印件。
申请人不是法定代表人本人的，应当提交企业《授权委托书》。
4、《药品经营许可证》（零售）正、副本复印件
5、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）复印件
6、企业《营业执照》复印件
7、申报资料真实性自我保证声明
《药品经营许可证》（零售）
注销申请书
重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：
根据国务院《药品管理法》以及国家食品药品监督管理局《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定，我单位因，特申请注销《药品经营许可证》（零售），请审查批准。
企业名称：
法定代表人（签字）：
年月日药品经营许可证（零售）注销审批表
申报资料真实性自我保证申明
本单位根据《药品管理法》和《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请注销《药品经营许可证》（零售），并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，并承担相关法律责任。
法定代表人
年月日。
零售药店（许可证注销）
零售药店（许可证注销）第一篇：零售药店(许可证注销)登记服务事项表（空表）说明：如有“办理依据”、“提交材料”、“业务表格”、“窗口办理流程”、“网上办理流程”、“权力运行流程”的附件，请提供电子版文档，并且按上述分类，建议附上对应内容的说明。
第二篇：药店注销申请报告登记服务事项表（空表）说明：如有“办理依据”、“提交材料”、“业务表格”、“窗口办理流程”、“网上办理流程”、“权力运行流程”的附件，请提供电子版文档，并且按上述分类，建议附上对应内容的说明。
篇二：注销药店表药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表*申请事项*申请人/单位 *所属行政区 *证件类型 *证件号码 *联系人 *固定电话 *移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件申请日期年月日海丰县卫生局制请企业按目录顺序整理好材料《药品经营许可证》注销申请表篇三：药店歇业申请药品零售企业歇业申请表说明：本表填写一式三份，由企业、县（市）区食品药品监管局（分局）、市食品药品监管局各存一份。
附件2 《药品零售企业重新开业书面告知表》说明：本表填写一式四份，经所在地食品药品监管部门同意后，由企业、县（市）区食品药品监管局（分局）、市食品药品监管局、行政审批办公室各存一份备查。
药品零售企业歇业书面告知通知书你单位因故暂停经营，接此通知后，一个月内提交《药品零售企业歇业书面告知表》（市食品药品监督管理局网站下载）一式四份和《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》，到食品药品监督管理局（分局）办理歇业手续，逾期未办理歇业手续，视同终止经营或关闭。
企业负责人（签字）：检查人员（签字）：年月日药品零售企业歇业书面告知通知书你单位因故暂停经营，接此通知后，一个月内提交《药品零售企业歇业书面告知表》（市食品药品监督管理局网站下载）一式四份和《药品经营许可证》正副本及《药品经营质量管理规范认证证书》，到食品药品监督管理局（分局）办理歇业手续，逾期未办理歇业手续，视同终止经营或关闭。
《药品经营质量管理规范认证证书》注销申请表
申请企业：
联系人：手机号码：
佛山市禅城区食品药品监督管理局:
本企业因（说明原因）
，申请注销《药品经营质量管理规范认证证书》（证书编号：）。
特此申请
申请企业（盖章） 申请日期： 年 月 日
备注
部门审
核意见
科室负责人： 年 月 日
领导审
批意见
年 月 日（公章）
填表说:
1、证书编号应填写准确、完整；
2、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营质量管理规范认证证书》的，须由上级法人的法定代表人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。
(精选)药品经营许可证注销申请书
6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。
7、企业主要负责人是指法人企业的法定代表人（非独立法人分支机构是指上级法定代表人）或非法人企业的企业负责人。
附申报资料
资料名称
1、《药品经营许可证》（注销）申请书；
2、《药品经营许可证》正本、副本原件；
《药品经营许可证》(注销)申请书
编号：
《药品经营许可证》（注销）申请书
企业名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。
3、内容填写应准确、完整、清晰。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码并按顺序装订成册。
有效期至
申请注销原因
保证申明
申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
企业主要负责人签字：年Fra bibliotek日（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
3、《工商营业执照》复印件；
4、有限公司或合伙企业应提供依据《公司法》或《合伙企业法》做出的注销决议（注销决定）；
5、非独立法人分支机构应提供上级法人的注销申请文件和营业执照。
《药品经营许可证》注销申请表
企业名称
注册地址
仓库地址
经营范围
企业类型
法定代表人
企业负责人
质量负责人
许可证号
许可证流水号
发证日期
药店注销
药品经营《药品经营许可证》注销样本
**药店注销《药品经营许可证》申报资料目录
序号目录页码
1 **药店的书面申请
2 申报资料真实性的自我保证声明
3 药品经营许可证正副本原件
4 药品经营质量管理规范证书
××
XX药店
关于注销药品经营许可证的申请
××食品药品监督管理局：
依据《药品管理法》、《行政许可法》等法律法规相关要求，本人自愿申请将注销XX药店《药品经营许可证》，现特向贵局提出申请，请予审批。
特此申请
XX药店（公章）
XX年XX月XX日
关于注销经营许可证真实性声明
我店自愿申请注销药品经营许可证，自主承担我店经营期间的债权债务，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。
法定代表人（或负责人）（签章）：
年月日
药品经营许可证正副本原件：
药品经营质量管理规范证书原件：。
注销《药品经营许可证(零售)》申请书
（企业公章）
年 月 日
行政审批部门审核意见
初审意见：
经办人：年月日
审核意见：
经办人：年月日
审批意见：
负责人签字：年月日
经营范围
许可证号
许可证有效期
驻店药师
驻店西药师
驻店中药师
自我保证声明
我（公司）郑重声明：严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015年修订）第75条、第82条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件；4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法，如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担业名称（公章）：
隶属单位（公章）：
填报日期：年月日
注销承诺书
（行政审批部门单位名称）：
我（公司）无违法违规遗留案件，因（注销原因），现注销《药品经营许可证（零售）》。
（公章）
年 月 日
《药品经营许可证》内容
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营方式
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企 业 基 本 情 况
企业名称
注册地址
地址一
* * * *
仓库地址
地址二
* * * *
地址三
* * * *
法定代表人
张光社
企业负责人
质量负责人
经营方式
零售（连锁）
经营范围
许可证号
许可证有效期
注销原因
审 批 意 见
所在县（市、 区）食品药 品监督管理 局意见 (盖章) 年 月 日
经办人 意见 签字: 年 月 日
药品经营许可证注销申请表申请位：法定代表人(委托人)签字:
（手印）
（盖章） 申请日期： 2016 年 6 月 16 日
河北省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
一、本表由持证单位填报，非法人分支机构申请注销， 由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、本表适用于药品批发、零售连锁和零售企业，申请 企业可在河北省食品药品监督管理局网站下载使用。
发 证 部 门 审 批 意 见
局领导 审批意见 签字: 年 月 日 审核 意见 签字: 年 月 日
办 理 结 果