药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表
药品零售企业许可办事
药品零售企业许可办事指南一、事项名称：药品零售企业许可二、政策依据一、《中华人民共和国药品管理法》第十四条开办药品批发企业，须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》；开办药品零售企业，须经企业所在地县级以上地方药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》。
无《药品经营许可证》的，不得经营药品。
《药品经营许可证》应当标明有效期和经营范围，到期从头审查发证。
药品监督管理部门批准开办药品经营企业，除依据本法第十五条规定的条件外，还应当遵循合理布局和方便群众购药的原则。
二、《药品经营许可证管理办法》第五条开办药品零售企业，应符合本地常住人口数量、地域、交通状况和实际需要的要求，符合方便群众购药的原则，并符合以下设置规定：（一）具有保证所经营药品质量的规章制度；（二）具有依法通过资格认定的药学技术人员；经营处方药、甲类非处方药的药品零售企业，必需配有执业药师或其他依法通过资格认定的药学技术人员。
质量负责人应有一年以上（含一年）药品经营质量管理工作经验。
经营乙类非处方药的药品零售企业，和农村乡镇以下地域设立药品零售企业的，应当依照《药品管理法实施条例》第15条的规定配备业务人员，有条件的应当配备执业药师。
企业营业时间，以上人员应当在岗。
（三）企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的；（四）具有与所经营药品相适应的营业场所、设备、仓储设施和卫生环境。
在超市等其他商业企业内设立零售药店的，必需具有独立的区域；（五）具有能够配备知足本地消费者所需药品的能力，并能保证24小时供给。
药品零售企业应备有的国家大体药物品种数量由各省、自治区、直辖市（食物）药品监督管理部门结合本地具体情况肯定。
国家对经营麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、预防性生物制品还有规定的，从其规定。
三、受理条件1．本行政许可适用于昆明市四个主城区（五华区、盘龙区、官渡区、西山区）三个国家级（高新、经开、度假）开发区内的6家药品零售连锁企业（含零售连锁门店）的《药品经营许可证》新办、换证、变更等许可申请。
《药品经营许可证》(零售)缴销申请表【模板】
《药品经营许可证》（零售）缴销申请表
企业名称
××××药店
经营地址
XX市×××路××号商铺
仓库地址
无
法定代表人
****
联系电话
根据核发的《药品经营许可证》内容进行填写
210000
企业负责人
张三
质量负责人
李四
经营方式
零售ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
《药品经营许可证》编号
粤DB030××××
经营范围
处方药；非处方药
中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、中成药
申请缴销原因
根据实际情况填写申请缴销的理由。
“因经营不善”等原因申请缴销。
企业负责人亲笔签名
法定代表人（企业负责人）签章：张三
×年×月×日
变更《药品经营许可证》（零售）仓库（核减）
变更《药品经营许可证》（零售）仓库（核销）办事指南一、法定依据（一）《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十六条（二）《药品经营许可证管理办法》第十三条、第十四条、第十六条二、申请条件（一）自贡市行政区域内需核销仓库的药品零售企业。
（二）企业因违法经营已被（食品）药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的，发证机关暂停受理其《药品经营许可证》的变更申请。
三、申报材料（一）核销《药品经营许可证》仓库的申请书。
申请书内容应包括申请单位基本情况、变更项目和理由，加盖企业印章（签名）（企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》许可事项的，必须出具上级法人签署意见的变更申请书）。
注明日期（以收取全部材料之日为准）；（二）《药品经营许可证》项目变更申请表（在/下载）；（三）《药品经营许可证》副本原件及正本、副本复印件；（四）《营业执照》复印件；（五）申请材料真实性的自我保证声明及对提供虚假材料承担法律责任的承诺。
注：申报材料一式二份（提供相关证明材料为复印件的，须注明“此件与原件相符”）；材料应完整、清晰，按规定的申报表和正式公文格式，使用A4纸打印，并按申请材料顺序编号并制作目录；每页材料法定代表人（企业及分支机构）或企业负责人（个体经营者）签名或企业盖章。
申报材料时应由法定代表人或企业负责人亲自递交自贡市人民政府政务服务中心药监窗口，并出示身份证原件，提交身份证复印件；法定代表人或企业负责人本人不能亲自递交的，应签署《授权委托书》，同时交验双方身份证原件，提交身份证复印件。
四、办理程序（一）申请人向自贡市人民政府政务中心药监窗口提交上述申请材料→窗口人员审查，材料不齐全或者不符合法定形式的，一次性告知应补正的全部内容；（二）申请材料齐全、符合法定形式或者补正材料的，经审查不符合法定要求→依法不予受理，当场或者当日内，出具《不予受理通知书》，并送达申请人；（三）申请材料齐全、符合法定形式或者补正材料的，经审查符合法定要求→依法受理，当场或者当日内，出具《受理通知书》→对符合(不符合)规定的，当场作出准予（不予）核销仓库的书面决定（准予核销仓库的同时制证），并将办理结果送达申请人。
零售药店申请表和材料目录
《药品经营许可证》新发申请表（筹建）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（筹建）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》申请表（筹建）《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》新发申请表（验收）受理编号：申请人（公章）：申请事项：新发《药品经营许可证》（验收）申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局企业基本情况现场验收记录审批意见《药品经营许可证》新发(验收)申请材料目录填报要求《药品经营许可证》变更申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：变更《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》变更申请事项《药品经营许可证》变更申请材料目录填报要求《药品经营许可证》换发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：换发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》换发申请表企业盖章:年月日审批意见《药品经营许可证》换发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》补发申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：补发《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》补发申请表《药品经营许可证》补发申请材料目录填报要求《药品经营许可证》注销申请表受理编号：申请人（公章）：申请事项：注销《药品经营许可证》申请日期：受理部门：淮安市食品药品监督管理局《药品经营许可证》注销申请表《药品经营许可证》注销申请材料目录填报要求。
山西省《药品经营许可证》(批发)注销申请表
山西省药品监督管理局制
药品批发企业《药品经营许可证》注销基本情况
企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业责人 质量管理负责人
经营范围
社会信用代码
经营许可证证号
GSP 证证号
发证日期
有效期
申报单位保证书 本次申报涉及人员无《药品管理法》第 118 条、第 123 条规定的情形；企业 无因违法经营被药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的或已经作出行 政处罚决定，尚未履行处罚的情形；提供材料真实、合法。如有不实之处，我单 位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 如被委托人来办理此变更事项需提供委托书；如法人亲自办理无需提供。
法定代表人签字： 被委托人签字：
年月日
《药品经营许可证》（批发）注销申请表
企业名称（盖章）
申请人须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、
《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。 5、申请人应当使用黑色签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表所列各项内容填写不下可另附页。 7、本表可直接到山西政务服务网站下载（网址：）。
杭州市单体药店(门店)《药品经营许可证》申领、变更、注销程序
附件三杭州市单体药店（门店）《药品经营许可证》申领、变更、注销程序办事依据（一）《中华人民共和国药品管理法》（二）《中华人民共和国药品管理法实施条例》（三）《药品经营质量管理规范》及实施细则（四）《药品经营许可证管理办法》（五）《浙江省食品药品监督管理局关于印发〈浙江省药品零售企业验收实施标准〉、〈浙江省药品零售连锁企业验收实施标准〉的通知》（六）《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市药品零售企业管理规定的通知》一、申领程序（一）申办条件1、法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。
2、单体药店的负责人应具有药学中专以上（含，下同）学历或药学专业技术职称或执业药师资格；连锁门店的负责人应具有药学中专以上学历或通过职业技能鉴定的职业资格证书。
3、单体药店和连锁门店应配备专职质量管理人员，具体负责企业药品质量管理工作。
设立在市区及县城的单体药店，其质量管理人员应具有药师（中药师）以上药学专业技术职称或执业药师资格；连锁门店、设立在乡镇及以下地区的单体药店，其质量管理人员应具有药士（中药士）以上药学专业技术职称。
单体药店和连锁门店的质量管理人员应具有1年以上药品经营质量管理工作经验，且应在职在岗，不得在其他企业或单位兼职。
4、单体药店和连锁门店应配备驻店药师，负责用药咨询和指导、处方审核等工作。
设立在市区及县城的单体药店，须配备2名注册执业药师（执业中药师）或从业药师（从业中药师）作为驻店药师；经营范围中有中药饮片配方的，须配备注册执业中药师或从业中药师。
连锁门店、设立在乡镇及以下地区的单体药店，须配备2名药师（中药师）以上药学专业技术职称的人员作为驻店药师；经营范围中有中药饮片配方的，须配备中药师以上专业技术职称的药学专业技术人员。
设立在偏远山区双无村（无医疗机构、无药店，下同）的药店，应配备1名药师（中药师）以上药学专业技术职称的人员作为驻店药师。
5、设立在市区及县城的单体药店，其营业场所建筑面积应不少于80平方米；设立在市区及县城的连锁门店、乡镇及以下地区的单体药店，其营业场所建筑面积应不少于60平方米；设立在乡镇及以下地区的连锁门店和偏远山区双无村的药店，其营业场所建筑面积应不少于40平方米。
药品经营许可证换发申请表(零售企业)
药品经营许可证换发申请表
(零售企业)
企业名称（盖章）：
隶属部门（盖章）：
申请人（盖章或签名）：
办公及手提电话: 传真电话：
邮政编码：
电子邮箱：
填表日期：年月日
填报说明
1、本申请表一式2份，市食品药品监督管理局和企业各存留1份。
2、本申请表由申请人下载打印；其中封面及表一由申请人填写，表二由审批部门填写。
3、填写内容应真实、准确、完整、不得涂改；申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。
4、其它申报资料，应统一使用A4纸打印或复印，按目录顺序整理成册，并逐页加盖公章。
表一
企业基本情况
表二
审批意见。
药品经营许可证(零售)换证申请表一
合格□不合格□
28
企业应具有满足当地消费者所需药品的能力。
合格□不合格□
29
零售企业应制定与其经营相适应的质量管理制度和工作程序，内容包括：
〔1〕有关业务和管理岗位的质量责任；
电脑管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过电脑网络实现接受当地药品监管部门监管的条件 是 □ 否 □
设备设施：
备注：
审查
审核
审批
意见
审查
意见
签名：年 月 日
审核
意见
签名：年 月 日
审批
意见
签名：年 月 日〔公章〕
许 可 登 记 事 项 内 容
企业名称
长沙市岳麓区佳宏药房
注册地址
长沙市岳麓区石佳冲6号
4.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
5.申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
6.内容填写应准确、完整，不得涂改。
7.有选项的，请在□打“√”。
受理单位：长沙市食品药品监督管理局
《药品经营许可证》〔零售〕换证申请表二
企业名称
注册地址
许可证编号
仓库地址
GSP证书编号
〔1〕药品购进验收记录；
〔2〕药品质量养护、检查记录；
〔3〕处方留存或处方药销售记录；
〔4〕药品拆零记录及装斗复核记录；
〔5〕药品质量查询、投诉、处理情况记录；
〔6〕不合格药品报废销毁记录；
〔7〕库房温湿度记录；
〔8〕计量器具检定记录；
〔9〕质量事故报告记录；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
受理号：2007□□□□□□□□□□□号
药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表
*申请事项
*申请人/单位
*所属行政区
*证件类型
*证件号码
*联系人
*固定电话
*移动电话
传真
联系地址
邮政编码
电子邮件
申请日期年月日
深圳市食品药品监督管理局制
表1：
表2: 注销企业基本情况
授权委托书
委托人：
工作单位：职务：
联系电话：
被委托人：
工作单位：职务：
联系电话：手机：
兹委托到深圳市食品药品监督管理局（分局）办理事宜。
授权范围：
□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
(委托人单位公章)被委托人：
年月日年月日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。