重大危险源验收合格表
重大危险源评估表格
表9-4重大危险源管理等级评估考核表项目考核要素考核内容设计分值考核得分一.负责人与责任1.1负责人1.企业的主要负责人应明确其是本单位安全生产的第一责任人,落实安全生产基础工作和基层安全生产责任制。
5 52.主要负责人作出文件化的安全承诺，并确保安全承诺转变为必需的资源支持。
5 53.企业应实施切实有效的安全管理。
5 44.实施全员、全过程、全方位、全天候的安全管理和监督原则。
5 41.2 方针目标1.制定文件化的安全方针和目标。
2 22.安全方针和目标得到所有从业人员的贯彻落实。
公众易于获得。
2 13.签订各级组织的安全目标责任书。
2 24.各级组织制定安全工作规划或计划，以保证安全方针和目标的有效完成。
2 25.对目标的完成情况进行考核。
2 21.3机构设置1.建立安全生产委员会或领导小组。
5 52.设置安全生产管理机构且安全管理机构的设置要符合法律法规和规范的要求。
5 43.企业的主要负责人和安全生产管理人员应具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。
5 5项目考核要素考核内容设计分值考核得分4.企业的主要负责人和安全生产管理人员经主管部门考核合格，取得安全资格证书。
5 51.4职责1.明确各级管理人员及从业人员的安全职责。
10 72.明确安全生产管理机构、各职能部门、各生产基层单位安全职责。
10 93.建立安全责任考核制度，定期考核，予以奖惩。
10 81.5安全生产投入1.建立企业提取重大危险源安全费用制度，确定提取标准。
5 42.建立重大危险源安全费用台帐。
5 53.重大危险源安全费用专项用于重大危险源的安全生产和管理。
5 54.依法参加工伤社会保险，为从业人员缴纳工伤保险费。
5 5二.重大危险源风险分析2.1范围与评价方法1.确定企业的重大危险源。
6 62.重大危险源应登记建档，进行定期检测、评估、监控。
8 63.企业对重大危险源建立专门的管理小组，对重大危险源的运行、变化等情况要及时做出内部评估和评估更新。
重大危险源验收记录表个新
验 收 结果
1
临时用电施工组织设计
是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。
2
工地临近高压线防护
应编制防护架方案，审批手续齐全，防护严密
3
支线架设
配电箱引入引出线要采用套管和横担；
进出电线要排列整齐、匹配合理；
严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电；
应采用绝缘子固定、并架空敷设；
线路过道要有可靠的保护；
重大危险源验收记录表个新
卸料平台验收记录表
工程名称
标段
搭设楼号
单元
层数
序
号
验收项目
验 收内容
验 收 结果
1
钢筋吊环埋设
钢筋规格φ16弯钩后预埋位置必须正确。
钢筋环埋设不得少于二个，间距50cm，第二个钢筋环后工字钢伸出不得小于30cm。
2
钢丝绳拉结
钢丝绳规格必须符合施工方案计算要求，U型卡环不得少于3个，绳卡之间距离不小于15cm，最后一个50cm以上必须设弯度，绳卡后端钢丝绳必须伸出15~20cm以上。
≤﹪且
≯60㎜
扣件拧紧
立杆基础
坚实、平整
扫地杆基础
纵、横
拉结点设置
立杆拉结方式
搭接、交错
纵、横向水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平（高度）
其它：
施工单位
验收结论
结论：
项目经理： 安全员： 年 月 日
监理单位
验收结论
结论：
专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
临时用电验收记录表
工程名称
标段
序
号
验收项目
序
号
验收项目
重大危险源图表
2、危险源识别与风险评价结果一览表2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）2、危险源识别与风险评价结果一览表（续表）3、重大危险源与控制措施清单3、重大危险源与控制措施清单（续表）3、重大危险源与控制措施清单（续表）3、重大危险源与控制措施清单（续表）3、重大危险源与控制措施清单（续表）4、重大危险源控制目标和管理方案4、重大危险源控制目标和管理方案（续表）。
重大危险源验收记录表 (个)新
卸料平台验收记录表工程名称标段搭设楼号单元层数序号验收项目验收内容验收结果1钢筋吊环埋设钢筋规格φ16弯钩后预埋位置必须正确。
钢筋环埋设不得少于二个，间距50cm，第二个钢筋环后工字钢伸出不得小于30cm。
2 钢丝绳拉结钢丝绳规格必须符合施工方案计算要求，U型卡环不得少于3个，绳卡之间距离不小于15cm，最后一个50cm 以上必须设弯度，绳卡后端钢丝绳必须伸出15~20cm 以上。
U型卡要一顺排列，压板放在主绳的一面，拧紧直到钢丝绳压扁1/3左右为止。
严禁钢丝绳与建筑物摩擦（应垫板），4条钢丝绳必须受力均匀。
3 稳固卸料平台工字钢支脚必须与建筑物接触。
卸料平台后边略高于前面，平稳不能有晃动，钢筋卡环上面左右必须加木楔固定。
4 防护卸料平台前两边防护要符合临边防护要求，后边要有50cm高的挡板。
不得拆除架子杆件。
5 限载与标识卸料平台荷载1吨。
卸料平台外侧设置限载标识牌。
平台内侧设有限载，钢管40根（3m以下），方木60根，模板限高1m。
施工单位验收结论结论：项目经理：安全员：年月日监理单位验收结论结论：专业监理工程师：总监理工程师：年月日塔吊验收记录表工程名称标段序号验收项目验收要求验收结果1 限位器塔吊必须设灵敏可靠的力矩限制器，塔吊根据不同型号应装设行程限位、起重变幅限位和起重超高限位，并有效灵敏。
2 保险装置塔吊吊钩应设置防止上吊物滑脱的保险装置，卷扬机卷筒应设防止钢丝绳滑脱的保险装置。
当爬梯高度超过5米，结构内部距离大于1.2米时，应设护圈。
3 架体稳定架体的基础安装和附着必须符合说明书和方案要求，架体的垂直偏差应在说明书允许范围内，架体附着装置不得与脚手架连接，行走式塔吊必须安装齐全的防风夹轨器，保证塔吊非工作能力作用下静止状态。
4 钢丝绳钢丝绳不得有断股、绳芯外露、变形、严重锈蚀等现象，断丝及磨损必须在允许范围内，绳咔固定符合要求。
5 塔吊指挥塔吊指挥，司机必须持证上岗，高塔应使用旗语或对讲机。
重大危源管理及验收表
4、拆除建筑物，应按自上而下的顺序进行，严禁几层同时拆除；
5、在高处进行拆除工程，要设置流放槽。
验收人
日期：
表A.2重大危源管理及验收表
工程名称：
危险源（点）名称
模板工程及支撑体系
等级
重大风险等级
所在部门
危险因素
坍塌、物体打击、高处坠落、机械伤害
安全技术措施
1.在降、排水过程中，当出现大量涌砂、涌水、坑壁坍塌等情况时，应停止抽水，并在技术人员指导下采取相关的措施进行处理。
2.基坑范围内有地表水时，要及时排除。
禁将土或其他物件放在支撑上。
4.基坑中设排水井，要在技术人员的指导下进行，不得扰动基坑边坡，水泵应安设稳固。
5.基坑排降水应连续进行，工程结构施工至地下水位以上50厘米时，方可停止降排水。
4、做好项目管理人员培训和交底，做好作业人员的培训和交底。
施工技术方案
1、施工方案已编制，按照流程审批完成；
2、施工技术方案已进行技术交底和安全交底；
3、现场严格按照方案进行施工。
安全技术措施
1、基坑顶周边设置连续封闭的安全护栏，防止人员坠落；
2、靠近基坑边的位置增加多一道卸荷措施；
3、开挖前，先对灌注桩支护进行施工，并做好降水井；
验收人
日期：
表A.2重大危源管理及验收表
工程名称：
危险源（点）名称
基坑
等级
重大风险等级
所在部门
危险因素
坍塌、高处坠落
可能发生的危险
可能造成人员伤亡、机械设备倾覆的后果
管理责任人
监控责任人
管理方案
1、制定管理目标、管理方案，执行相关程序；
重大危险源联合验收表
对于按规定需要验收确认的危险性较大的分部分项工程，施工单位、监理单位应当组织有关人员进行现场验收确认。
验收合格的，经施工单位项目技术负责人及项目总监理工程师签字后，方可进入下道工序。
这里的有关人员是指施工单位技术负责人或技术安全部门负责人、方案编制人员、项目负责人、项目技术负责人、项目专业施工员、项目专职安全员、专业质量员参加（有分包的，分包单位相应人员应参加），监理单位专业监理工程师、总监理工程师参加，设计单位现场负责人或设计人员参加（有危险性较大的分部分项工程设计时），建设单位现场负责人、现场代表参加。
对于需要验收的危险性较大的分部分项工程的理解，指该分部分项工程的施工周期较长，后续工程的施工必须利用它，它对后续工程的施工有较大影响的分部分项工程，如深基坑开挖和支护工程、工具式模板工程和高支模工程、脚手架工程等。
施工现场钢管扣件式脚手架支撑体系验收表表DW-ZL3-1工程名称：施工单位：编号：安装搭设单位负责人安装日期验收部位搭设高度 m 验收日期验收项目检查内容与要求验收结果1、安全施工方案脚手架和模板支撑体系在一起时工程应有专项安全施工技术方案（或设计),审批手续完备、有效。
高度超过8m,或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2,或集中线荷载大于20N/m的支撑体系，其专项方案应经过专家论证，并根据专家意见进行修改。
支撑体系的材质应符合有关要求。
施工前应有技术交底，交底应有针对性。
2、构造要求立杆基础必须坚实，满足立柱承载力要求。
立杆下部必须设置纵横向扫地杆。
立杆与结构应有可靠拉接。
立杆的构造应符合JGJ130的有关规定。
立杆、横杆的间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设。
可调丝杆的伸出长度应符合要求。
立杆最上端的自由端长度应符合方案的要求；3、剪刀撑采用满堂红支撑体系时，四边与中间每隔4排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置；高于4m时，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑。
重大危险源验收表格
重大危险源施工条件验收通知单
南港规划建设服务中心：
我单位建设的工程，现已施工至部位，按照有关要求，现拟定于年月日组织施工条件验收，请你单位派人员监督验收。
附件：
1、施工条件验收议程安排
2、参加验收人员名单
建设单位项目负责人（公章）：
年月日
附件1：
工程部位施工条件验收议程安排
（XX年XX月XX日）
表1：编号：重大风险点位复检(验收)申请表
单位各存一份。
表2：编号：
重大风险点位自检（复检）表
（签字）：年月日注：本表由施工单位（或监理单位）填报，作为施工单位（监理单位）申请施工验收复检（验收）表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
表3：编号：
重大风险点位验收表
重大危险源销号验收通知单
南港规划建设服务中心：
我单位建设的工程，现已施工至部位，按照有关要求，现拟定于年月日组织施工结束销号验收，请你单位派人员监督验收。
附件：
1、参加验收人员名单
建设单位项目负责人（公章）：
年月日
附件1：
参加验收人员名单
表4：
重大危险源施工结束销号验收表
并报监督机构。
重大危险源检查验收表
工程名称
危险源项目
施工进度
项目经理
检查存在以下安全隐患：
注：本表适用于对模板工程、深基坑支护、脚手架、临时用电、塔吊拆装等危险性较大的分部分项工程的检查验收，由区域（专业）公司质安科在危险源项目施工完成前，进行详细检查验收并填写结论，上报公司安全科备查。
结论：1、需对存在安全隐患的部位暂停施工进行整改。
2、对检查发现的安全隐患在日内整改完成ห้องสมุดไป่ตู้方能进行下一步施工。
施工单位负责人签字：山东万鑫建设有限公司公司
签发人：
年月日年月日
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履带行走制动正常、前后左右运行无异常情况
机械本身无明显裂纹、连接松动，无构件损坏等影响起重机性能和安全的缺陷
有无明显裂纹、连接松动，有无构件损坏等影响起重机性能和安全的缺陷
深基坑见底危险源验收合格表
工程名称：
工程项目
危险源
验收部位
验收人
项目技术负责人
起重吊装危险源验收合格表
工程名称：
工程项目
危险源
验收部位
验收人
项目技术负责人
验收时间
总监理工程师
验收结果
验收结论
验
收
事
项
吊钩完好性及防脱落装置
司机、指挥及司索人员的配置
吊环、卡环、扁担梁的承重及完好性
吊点定位效果
吊装机械控制系统
周边环境及人员疏散情况
钢丝绳完好性及滞留
验收时间
总监理工程师
验收结果
验收结论
验
收
事
项
有无渗漏水现象
基坑变形情况
逃生通道上下楼梯设置是否健全
开挖放坡情况
高处作业安全防护措施
临边围护是否松动或缺失
监测数据分析情况
坑底水位情况
支护结构成型质量
基坑周边地面堆载情况