王琦谈中医方药量效关系_倪胜楼_郑燕飞_陈传蓉_陈丽名_傅延龄

收稿日期：2013 － 12 － 17 基金项目：国家重点基础研究发展计划（973 计划） （2010CB530604） ；北
京中医药大学自主课题（2013 － JYBZZ － XS － 029） 作者简介：倪胜楼（1985 － ） ，男，江苏盐城人，博士研究生，研究方向：量
效关系的文献理论研究。 通讯作者：傅延龄（1959 － ） ，男，湖北荆州人，教授、主任医师，博士研究
《药典》是 经 国 家 认 可，用 于 指 导 医 生 用 药、确 保 用药安全 的 法 典。 王 教 授 认 为《药 典 》饮 片 剂 量 范 围 的规定多由药物专家们结合药理、药效研究所得，有一 定的科学道理，但是具体到临床上针对某些疾病，以及 每个医生自己的临床经验、疾病治疗本身的需要，药量 多有变化。王教授指出其在临床治疗脾虚便秘时常常 用生白术 30 ～ 60 g 才有效，否则难以取得疗效，这显 然超出了 现 版《药 典》所 规 定 的 6 ～ 12 g［8］。他 强 调 《药典》的制定既要考虑用药的安全性，也应与临床实 际相结合，只有这样才能让中医尽可能发挥它的优势， 造福于人民。 4结语
生导师，研究方向：量效关系的文献理论研究，E － mail：fuyanling@ bucm． edu． cn。
较大，因为这类人本来就存在津液不归正化，而为痰、 为脂、为瘀，需要大剂量药物来化痰消脂活血以驱邪于 外，所以王教授多喜重用生山楂 30 ～ 60 g，以达到“化 饮食、消肉积癥瘕……滞血痛胀”［2］的目的。由此可以 看出，每个个体对于药物的应答反应不一。简言之，体 质因素是研究量效关系的一个重要层面。 1. 2 地域环境 王教授认为地域因素在量效关系中 也起着不可忽视的作用。《素问·异法方宜论》中“一 病而治各不同，皆 愈 ”的 原 因 是“地 势 使 然 也 ”。 表 明 地理环境因素可以直接或间接地影响人体的生理、病 理。如：外感风寒表证，常用麻黄、桂枝等辛温解表药 治之。但在西北严寒地域，其药量就应较重，而东南温 热地区，其药 量 就 应 减 轻［3］。 地 域 因 素 对 药 物 剂 量 的 影响不仅体现在国内，在国际上也同样适用。王教授 曾统计过龙胆泻肝汤在大陆、中国台湾、日本、美国等 地的用量，其用量按照由大到小的顺序为大陆、美国、 中国台湾及日本，这鲜明地显示出因地域的不同，其用 量差异悬殊［4］。 1. 3 配伍因素 配伍是指根据病情需要和药性特点 有选择地将两种或两种以上的药物配合在一起应用。 王教授在治疗男科疾病时经常选用对药来组方或单成 一方，例如葛根配羚羊角粉治疗高血压病阳痿；黄芪配 当归治疗静脉性阳痿；麦芽配淡豆豉治疗精液不液化 等［5］。此外，王教授 常 用 倒 换 散 治 疗 前 列 腺 疾 患 之 尿 痛、尿滴沥、尿 闭 或 尿 频［6］。 《普 济 方 》倒 换 散： “治 癃 闭不通，小便急痛，无问新久。荆芥、大黄为末等分，每 温水服三钱。小便不通，大黄减半；大便不通，荆芥减 半。”王教授指出方用制大黄且与它药同煎，以缓其泻 下之功，取活血祛瘀、泻毒排浊之力，并强调荆芥与大 黄大体遵循古方之比，当小便不利时常用量为荆芥 15 g、制大黄 6 g；而当大便不通时，则用生大黄 12 g，后 下。如是使用，在临床上取得较好的疗效。 1. 4 医生处方的环境 王教授指出：“薄荷只是在逍 遥散里被看作疏肝的，但离开了逍遥散就少有人将其 当作疏肝来使用”。薄荷在《中 药 学 》［7］ 中 被 归 为 发 散 风热药，在风热感冒温病初起、咽喉疼痛时多有用到， 起疏散 风 热、利 咽 的 功 效，其 用 药 剂 量 则 多 在 3 ～ 6 g［8］；而因肝气郁 结 需 要 疏 肝 时，临 床 医 师 则 往 往 多 处
由上，我们可以得出对方药量效关系的影响因素 众多，且在临床大夫具体处方时，往往是数种同时考虑 而非某单一因素。 2 用药安全性控制策略 2. 1 以细辛为例的毒性药物安全性控制策略 谈及 毒性药物的安全控制，王教授主要以细辛为例来进行 说明。细辛，宋代陈承《本草别说》：“细辛，若单用末， 不可过半 钱 匕，多 即 气 闷 塞，不 通 者 死 ”。 再 者，近 年 来因关木通中马兜铃酸造成的肾脏损害引起中医界广 泛关注。而细辛为马兜铃科植物，含有马兜铃酸成分。 因此，2010 版《中华人民共和国药典》（ 以下简称《药 典》） 规定细辛“用法与用量：1 ～ 3 g。散剂每次服 0. 5 ～ 1 g”［8］。对此，王教授认为细辛如用于散剂应遵循
辽宁中医杂志 2014 年第 41 卷第 7 期
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DOI∶10． 13192 / j． issn． 1000-1719． 2014． 07． 016
王琦谈中医方药量效关系
倪胜楼，郑燕飞，陈传蓉，陈丽名，傅延龄
（ 北京中医药大学，北京 100029）
摘 要：中医诊疗的优势在于疗效，要取得良好的疗效除了理、法、方、药外，药量也是关键。文章围绕方药量效关 系，对著名中医药专家王琦教授 进 行 了 半 结 构 式 访 谈 ，主 要 内 容 包 括 量 效 关 系 的 影 响 因 素、用 药 安 全 控 制 策 略 及 其 对 2010 版《中华人民共和国药典》饮片剂量的见解等。旨在通过名老中医经验访谈的方式，为当代临床医生和《中华人民 共和国药典》今后的修订提供经验支撑。
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以香附、川楝子等，鲜有医师在离开逍遥散这一整方之 外想到用 薄 荷 疏 肝。 王 教 授 在 治 疗 精 神 抑 郁 的 病 人 时，秉承“郁则达之”的原则，多以薄荷来疏肝，剂量可 达 20 g，因其具有很好的凉肝、升发、清凉畅达的作用。 1. 5 煎服方法 王教授在长期的临床实践中，深深体 会到煎服方法与量效关系密不可分。治病的疗效，既 取决于辨证用药的准确性，还在于煎服方法是否妥当。 对于现在比较盛行的机器代煎法，王教授认为虽然从 一定程度上为患者提供了便利，但也在某种程度上影 响了中药疗效的发挥。在服药方面，王教授提及给患 者开理中丸 时 一 般 要 求 患 者 按 照《伤 寒 论 》中 记 载 的 关于理中丸 的 服 法“腹 中 未 热，益 至 三 四 丸 ”，直 至 腹 中有热的感觉而停止服用。如果按常规的每日 4 次， 每次一丸服用，则难以获得较快较好的疗效。因此，煎 服方法对于量效的影响也是临床医生提高疗效不可忽 视的一个重要因素。 1. 6 时间因素 王教授指出用药剂量要考虑时间性， 包括四季用药用量和服药时间因病不同而有异。如辛 温发汗的麻黄汤、桂枝汤，冬季要用较大的剂量才能起 效，夏季使用较小的剂量便能达到良好的疗效。又如 李东垣的补中益气汤方后附有四时加减，“…… 春加 佛耳草、款冬花，夏加五味子、麦门冬，秋凉、冬月加去 根节麻黄……”［9］。再如对于失眠病人的治疗，王教授 一般都要求病人下午四点、晚上八九点，这两个时段服 药。因为失眠病人多属于阴不敛阳或阳不入阴。在治 疗时，为使阳入于阴，需要一个逐步调节的过程。从下 午四点至夜晚八九点，是一次调节，而后晚八九点第二 次服药，进行再次调节，意在使药效加强。因再经过三 四个小时，便是阴阳相交接的时候，有助于患者入睡， 改善睡眠 质 量。 可 见 把 握 好“时 间 因 素 ”对 量 效 关 系 有着重要的指导作用。 1. 7 医学流派 王教授指出不同的医学流派用药用 量有自己独特的感悟。有些医家在使用某些药物时用 量极大，在获得疗效的同时也未见到不良反应。因此， 医学流派的用药经验也在一定程度上影响量效关系。 如火神派，附子用量一般为 30 g、60 g、100 g、200 g，甚 至更大。他们 认 为“阳 主 阴 从 ”，重 视 阳 气，在 治 疗 上 注重扶阳。再 如“张 一 贴 ”传 人 李 济 仁 治 疗 行 痹 用 土 茯苓，认为土茯苓不仅利湿而且通络，有搜剔湿热之蕴 毒，依证型而定其用量，有时可用至 200 g，亦无不良反 应［10］。
王教授认为药物剂量对于取得良好的临床疗效有 着至关重要的作用，尤其在治疗疑难杂病时，大剂量用 药往往是取效的方法之一。而临床药量的大小因体质 因素、地域环境、药物配伍、医生处方环境、煎服方法、时 间因素、正邪关系、医学流派传承等方面的影响而改变。 1. 1 体质因素 王教授从事中医体质研究 30 余年， 发现并确立了中国人 9 种体质，编制了我国首部《中 医体质与分 类 判 定 标 准 》，该 标 准 已 纳 入 国 家 基 本 卫 生公共服务规范。在体质研究的过程中，王教授发现 体质与量效有着密切的联系，所谓“胃厚则耐毒，胃薄 则不耐毒”。“胃厚”“胃薄”指的是不同人对药物的耐 受不同，即不同个体用药用量存在差异。如气虚体质 者，则不宜大补，“虚不受补”就是这个道理。因此，治 疗上应遵循“补 则 宜 缓”，如 使 用 参 苓 白 术 散 补 脾 气 时，用药剂量宜小。这是基于气虚体质的人，脾胃运化 功能薄弱，所以要用渐进的方法，缓缓图之，不断改善 脾胃运化功能，使得脾气渐旺。但若虚脱者，补气则需 用大剂量 的 当 归 补 血 汤 或 独用量一般比
关键词：量效关系；半结构式访谈；王琦 中图分类号：Ｒ289 文献标志码：A 文章编号：1000-1719（2014）07-1357-03
王琦，男，北京中医药大学终身教授、主任医师、博 士研究生导师，享受国务院特殊津贴，国家人事部、卫 生部、国家中医药管理局遴选的全国五百名著名老中 医之一，创建和完善了中医体质学、中医男科学、中医 藏象学、中医腹诊学四大学术体系。王教授从医近 50 年，具有丰富的临床经验，在治疗疑难杂病的用药用量 上有独到感悟。笔者有幸拜访了王琦教授，就方药量 效关系方面的 问 题 进 行 了 半 结 构 式 深 度 访 谈［1］，现 将 主要内容整理如下，以飨同仁。 1 对量效关系及其影响因素的认识
古训和《药 典 》的 相 关 规 定； 而 在 入 汤 剂 时，则 可 以 超 过《药典》规 定 的 剂 量。 如 王 教 授 用 麻 黄 附 子 细 辛 汤 治疗中寒失音即风寒闭阻会厌一症时，其细辛用 6 g， 效佳。但值得注意的是煎煮时需先煎，且煎药时将药 罐盖敞开。 2. 2 大剂量药物的安全性控制策略 大剂量是指超 过《药典》剂量规定的上限的剂量值。王教授讲到，在 临床上有些单味重剂可以获得良好的疗效，如用生麦 芽 60 g 治疗高泌乳素血症，用菟丝子大剂煎服治疗梦 遗，生甘草 60 g，红参 30 g 治疗急性上消化道出血等。 但也应避免某些药物过量引起不良反应。王教授临床 发现鹅不食草超过 15 g 则引起腹痛，白薇超过 15 g 则 可引起呕吐。对此，王教授根据临床实际情况，或减少 鹅不食草、白薇的用量，或将白薇包煎后则未见呕吐。 在大剂量用药安全控制上，王教授从理论上提出要因 人而异，因病而异，因证而异。 2. 3 十八反、十九畏的用药安全性控制策略 关于十 八反、十九畏，王教授提出不要将其简单地理解为“拮 抗”。如《金匮要略》中的栝楼瞿麦丸、甘遂半夏汤等， 临床只要恰当使用，往往会收到意想不到的效果。临 证时，王教授喜用当归贝母苦参丸合薏苡附子败酱散 治疗慢性前列腺炎初中期之寒热夹杂证，取得良好的 临床效果，而未发生不良反应。对十九畏的看法，王教 授认为这些药对在处方时甚少组合在一起，除人参与 五灵脂、丁香与郁金外。对人参畏五灵脂，常敏毅［11］、 郭国华［12］分别 用 小 鼠 做 了 抗 疲 劳 实 验 和 急 性 毒 性 实 验，前者未 见 毒 性 反 应，而 后 者 各 项 指 标 均 未 发 现 异 常。丁香畏郁金，据文献报道，有许多医家将丁香与郁 金相配，用以治疗虚寒型妊娠呕吐［13］、冠心病［14］、带状 疱疹后遗神经痛［15］ 等，临床效果满意。此外，经王红 梅［16 － 17］、赵怀舟等［18］的实验证实，丁香伍郁金后，是否 呈现“相恶”关系与郁金的品种、配伍比例及观察指标 相关（ 仅在小鼠的胃排空实验中表现为“相畏”） 。据 此，王教授指出有关十八反、十九畏的用药安全仍需深 入的研究。 3 现版《药典》饮片剂量观