入院记录_头皮良性肿瘤-1(男37)
肿瘤病历模板
肿瘤病历模板患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：就诊时间：主诉。
患者主诉：现病史。
患者于（时间）前出现（症状），逐渐加重，伴有（症状），就诊于（医院），经治疗（治疗方法），效果不佳，后转诊至本院。
既往史。
1. 个人史，吸烟史、饮酒史、疫苗接种史等；2. 家族史，家族中是否有类似疾病史；3. 疾病史，既往是否有慢性疾病史，手术史，输血史等。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，体温（℃），心率（次/分），呼吸频率（次/分），血压（mmHg）。
皮肤，（描述皮肤情况）。
淋巴结，（描述淋巴结情况）。
头颅，（描述头颅情况）。
眼部，（描述眼部情况）。
口腔，（描述口腔情况）。
颈部，（描述颈部情况）。
胸部，（描述胸部情况）。
心脏，（描述心脏情况）。
肺部，（描述肺部情况）。
腹部，（描述腹部情况）。
生殖器，（描述生殖器情况）。
四肢，（描述四肢情况）。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、生化检查、肿瘤标志物等；2. 影像学检查，X光、CT、MRI等；3. 病理检查，病理活检等；4. 其他检查，如骨髓穿刺、腹水穿刺等。
诊断。
根据患者的临床表现及辅助检查结果，结合病史，做出初步诊断。
治疗方案。
根据患者的病情及诊断结果，制定治疗方案，包括手术、化疗、放疗等。
随访及复查。
患者出院后，需定期复查及随访，了解治疗效果及患者的生活质量。
总结。
对患者的病情进行总结，包括治疗效果、预后评估等。
以上是肿瘤病历的一般模板，具体内容可根据患者的实际情况进行调整。
希望本文档对您有所帮助。
首次病程记录模板
首次病程记录模板
患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
入院记录模板【范本模板】
入院记录姓名：籍贯：性别：现住址：年龄：工作单位：民族：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者: 与患者关系: 主诉：现病史：既往史：平素健康状况良好。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史,无输血史及血制品输注史，否认药物、食物过敏史,预防接种史不详/规律。
个人史：生于原籍,职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史，____。
婚育史：初潮14岁，（5—7/30-60)2009—9-28，月经周期及经期正常,经量中等，色暗红,无痛经史。
25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。
育有1子，孕1产1，均为顺产。
家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。
体格检查生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态,神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。
眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染,眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。
鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤,牙龈正常，牙列齐,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大.颈部：无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性,气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音.胸部:胸廓:胸廓对称,无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。
肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。
触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间肺下界肩胛下角线：右第10肋间,左第10肋间；移动度：右6cm，左6cm.听诊:呼吸规律清晰,未闻及干湿性罗音，语音传导对称 ,无胸膜摩擦音。
住院病历记录表
住院病历记录表
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456
入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日
主诉：
患者于入院前一周出现持续性头痛，伴随恶心、呕吐等症状，症状加重后来院就诊。
现病史：
患者在入院前一周开始出现头痛症状，逐渐加重。
头痛呈持续性钝痛，位于额颞部，无放射痛。
伴随头痛的还有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
患者未服用任何药物进行缓解。
头痛症状严重影响了患者的日常生活。
既往史：
患者无特殊过敏史，无长期服用药物史，无手术史。
体格检查：
神经系统检查：意识清楚，精神状态正常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。
腱反射活跃，病理反射阴性。
辅助检查：
头颅MRI：显示右额顶部皮质下占位性病变，范围约3cm×4cm，边界模糊，信号不均。
局部出血表现明显。
诊断：
1.右额顶部皮质下占位性病变；
2.头痛症状。
治疗方案：
1.头颅手术切除病变组织；
2.术后给予头痛的对症治疗。
预后评估：
患者手术后病情好转，头痛症状减轻，恶心、呕吐等症状逐渐消失。
术后恢复良好，病情稳定，预后良好。
出院指导：
1.术后定期复查头颅MRI，了解病情变化；
2.注意休息，避免剧烈运动；
3.保持良好的生活习惯，避免过度劳累；
4.定期复诊，密切关注病情变化。
以上病历记录仅供参考，具体治疗方案及预后评估需根据患者具体情况进行调整。
请患者及家属理解并配合医生的治疗和指导。
入院记录_头皮良性肿瘤-(男)
科别：外科病房：209 床号：12 住院号：190114501入院记录姓名：张xx 性别：男年龄：37岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：河南濮阳住址：杨村乡xx村入院日期：2013-01-22 记录日期：2013-01-22病史叙述者：患者家长可靠程度：可靠主诉：发现头部长肿物十年，最近头疼头晕。
现病史：患者十年前无明显诱因发现头枕部有一指头肚大小的肿物，始小渐大，为皮下肿物，不向其他部位发展，没有感到有什么异常，无头疼头晕。
不影响饮食及大小便，肿物以后渐渐长大，且影响休息，间断口服消炎药后也不能减轻，肿物液不能消失，不伴高热，寒战，近半月头疼头晕，曾在当地诊所诊断为“头皮肿瘤“，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“头皮良性肿瘤”，行各项化验检查后，收治入院，现为手术治疗入住我外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，肿物突出于头皮，现在约鹌鹑蛋大小，无明显精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
入院记录模板(实用)
病史采集主诉：诱因症状部位性质频率缓解方式并发症状诊疗经过及效果(所用药物及剂量) 加重因素时间症状部位性质频率缓解方式入院原因病人一般情况(饮食、睡眠、食欲和大小便)既往史：其它相关病史诊疗情况有无肝炎结核等传染病史有无外伤手术史药物过敏史预防接种史个人史：出生地有无疫区居住史有无抽烟及饮酒史(频率及量) 工作情况文化职业婚姻史子女情况爱人健康情况家族史：有无家族性遗传病及传染病史入院记录XXX，男性，47岁，汉族，已婚，黑龙江省佳木斯市籍，黑龙江佳木斯市财政局干部。
2002年8月7日入院，同日采集病史，患者自述，可靠。
主诉：间断性上腹部不适4月余。
现病史: 患者于2002年3月20日起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈间断性，以饥饿时明显，不向其它部位放射，不伴有恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便症状，未引起重视，自服“三九胃泰”半月，疼痛明显减轻。
2002年7月20日再次出现上腹部疼痛，性质与前相似，但较前加重，就诊于佳木斯市医院，服药治疗（具体药物不详），效不佳；2002年8月2日行胃镜检查，报：“胃体隆起病变、癌？”，病理报告：胃体部黏膜管状腺瘤，癌变。
为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“胃占位病变，胃癌”收住院。
病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。
无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。
过去史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢进等病史。
无外伤手术史及食物及药物过敏史。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。
无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。
已婚，爱人子女均健康。
无烟酒等不良嗜好。
无吸毒史。
家族史：家族中无遗传病及传染病病史。
体格检查体温:37.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：17次/分，血压：16/12Kpa(120/90mmHg)。
发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
肿瘤科入院记录
肿瘤科入院记录一、主诉没有症状体征的肿瘤病人主诉书写：1、序贯治疗的病人，如食管癌术后×天，按约回院放疗2、多程治疗的病人，如小细胞肺癌三程化疗后×周，遵嘱回院化疗二、现病史1、病理组织学和细胞学检查结果要具体描写。
2、对多次进行抗肿瘤治疗的病人进行治疗小结，记录最近一次治疗起止日期和治疗医院名称，内容分别包括：(1)手术（术前肿瘤情况、术式：根治性或姑息性、术中所见、切除和清扫范围、术后病理情况）(2)放疗（放射方式、放射源、照射部位和每个部位的总剂量时间、靶区、射野设置、肿瘤尤其是正常组织受照体积和剂量(3)化疗和生物治疗（按疗程填写时间、方案、剂量、给药途径、周期）(4)疗效评定结果主要指标的变化。
复发日期和部位及缓解期。
(5)不良反应（主要项目和程度）。
3、对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细记录，有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素。
三、专科检查1、原发肿瘤的描述: 肿瘤的部位、质地、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
2、原发肿瘤直接侵犯邻近组织的情况：对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。
3、局部淋巴结转移的情况: 区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。
4、常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
可根据各肿瘤病种的专科特点要求，描绘肿瘤示位图。
四、入院诊断1、根据肿瘤的组织病理学诊断，在肿瘤诊断后面写出TNM分期/临床病理分期及肿瘤转移部位。
恶性淋巴瘤病人写出侵犯部位。
2、格式：部位（细分）+病理+病因+功能（或分期）。
头皮肿物病历书写范文
头皮肿物病历书写范文
患者××,男,35岁。
主诉:发现头皮肿块1月余。
现病史:患者约1月前无明显诱因时自发现头顶部一肿块,肿块逐渐增大,无明显疼痛和瘙痒感,未予特殊处理。
既往史:否认外伤史、手术史及类似病史。
家族史:无类似病史。
体格检查:头皮检查见头顶部一肿块,直径约2cm,表面光滑,质硬,活动度差,无明显压痛。
辅助检查:头皮B超:头顶部可见一低回声肿块,边界清楚,考虑为头皮肿瘤。
头皮CT平扫:头顶部软组织可见一大小约2.1cm x 1.7cm x 1.2cm肿块影,边界清楚,密度均匀,无明显钙化,內无异常强化,考虑头皮肿瘤可能。
综合头皮肿块性质、病程及相关检查,初步诊断:头皮肿瘤。
建议完善头皮MRI检查明确病变性质及范围,以指导临床治疗。
按: 谢谢,你总结了头皮肿物病历的主要内容和格式,包括主诉、病史、体格检查、辅助检查结果和初步诊断等,非常全面和详细,可以作为头皮肿物病历书写的很好范文。
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科别：外科病房：209 床号：12 住院号：190114501
入院记录
姓名：张xx 性别：男
年龄：37岁婚姻：已婚
民族：汉族职业：农民
籍贯：河南濮阳住址：杨村乡xx村
入院日期：2013-01-22 记录日期：2013-01-22
病史叙述者：患者家长可靠程度：可靠
主诉：发现头部长肿物十年，最近头疼头晕。
现病史：患者十年前无明显诱因发现头枕部有一指头肚大小的肿物，始小渐大，为皮下肿物，不向其他部位发展，没有感到有什么异常，无头疼头晕。
不影响饮食及大小便，肿物以后渐渐长大，且影响休息，间断口服消炎药后也不能减轻，肿物液不能消失，不伴高热，寒战，近半月头疼头晕，曾在当地诊所诊断为“头皮肿瘤“，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“头皮良性肿瘤”，行各项化验检查后，收治入院，现为手术治疗入住我外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，肿物突出于头皮，现在约鹌鹑蛋大小，无明显精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍。
21岁结婚，有两子女，配偶健康，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。
家族史：家人均体健。
否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史
体格检查
T：36.5 ℃BP：120/80mmHg R：20次/分P：76次/分一般状况：体重65kg，发育正常，营养中等，神志尚可，精神尚可，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
双下肢Ⅲ度凹陷性水肿。
毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射、集合反射存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。
颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛，胸壁静脉无曲张。
肺脏：
视诊：呼吸运动对称，无增强减弱，有节律。
肋间隙无增宽变窄。
触诊：胸廓扩张度正常，无增强无减弱，两侧对称；无胸膜摩擦感；语音震颤正常，无增强无减弱，两侧对称；胸壁胸骨无压痛。
叩诊：双肺叩诊清音；双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第6、8、10肋间，双肺下界移动度为5cm。
听诊：呼吸音正常，无增强无减弱，无异常呼吸音；无干湿罗音；听觉语音正常，无增强无减弱；无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.5cm，
搏动范围直径约2cm×2cm。
触诊：心尖搏动位于锁骨中线内侧1.5cm，搏动范围约2cm×2cm，搏动强度正常，无抬举性搏动；无心前区震颤；无心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下
左锁骨中线距前正中线8cm；心界不大。
听诊：心率76次/分，心律规整；第一第二心音正常，无增强无减弱，无分裂；无第三心音，无额外心音；各瓣膜区听诊无杂音；无心包摩擦音。
桡动脉：脉率76次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：：
视诊：腹部平坦无凹陷无隆起；腹壁静脉无曲张；腹壁无疤痕、紫纹；呼吸运动平稳有节律，腹式呼吸为主；无胃肠蠕动波
触诊：腹软；腹部无包块；季肋点和上中输尿管点无压痛；无肿物不能出现，
肛门直肠：无肛裂、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。
叩诊：腹部叩诊鼓音；无移动性浊音；胃泡鼓音区存在；无肝区、脾区叩痛；肝上界位于右锁骨中线第5肋间
听诊：肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱；无血管杂音
外生殖器：阴毛分布正常。
外阴发育正常。
肛门无外科情况
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
未引出Hoffmann征、Babinski 征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
外科情况：头皮正常，枕正后有一皮下肿瘤，活动度可，于颅骨不粘连，直径约2.5cm的椭圆形实性肿物，未见皮肤异常，无搏动，无血管杂音，头皮毛发正常，压迫肿瘤，不能消失或者减小，周围头皮及颅骨未见异常。
五官无异常
辅助检查：血常规：WBC：8.32×109/L RBC5.32×1012/L HB：141g/L
余详见附后
初步诊断：
头皮良性肿瘤
诊疗计划：
1.完善各种相关检查；
2.手术前准备
3.拟行肿瘤切除术
记录者：。