不良事件根因分析ppt课件
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第一二季度不良事件分析(共27张PPT)
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可 用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；
护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药 的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完 了，未发现不良后果。
原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士， 当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家 属加强看护，未造成严重后果
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
案例一：医嘱执行错误致患者病情加重
•患者，男性，16岁，肾病综合征，电脑班发药没有与另一责班核
对，也未认真再次核对口服药单，错误的将泼尼松片11片 PO qd 执行成1片 PO qd，当时并未发现，两日后患者自诉腹痛，经查口 服药瓶上的标签与长期医嘱及口服药不一致。
作2、，当防班止护查途士中没提发有生及问意时外护巡事视件士病。房核。 心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行 情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行 案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到上臂
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；
护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换药 的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并打完 了，未发现不良后果。
原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：没有及时巡视病房导致患儿坠床
凌晨患儿熟睡后发生坠床，家属发现后报告当班护士， 当班护士立即观察患儿，无明显外伤，安慰家属并告知家 属加强看护，未造成严重后果
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教 训，这是最可悲的教训。
案例一：医嘱执行错误致患者病情加重
•患者，男性，16岁，肾病综合征，电脑班发药没有与另一责班核
对，也未认真再次核对口服药单，错误的将泼尼松片11片 PO qd 执行成1片 PO qd，当时并未发现，两日后患者自诉腹痛，经查口 服药瓶上的标签与长期医嘱及口服药不一致。
作2、，当防班止护查途士中没提发有生及问意时外护巡事视件士病。房核。 心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行 情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行 案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂肿胀到上臂
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
不良事件根因分析ppt课件
心外科
10月16日 患者发生术后出血
心内科
8月7日
患者发生术中损伤神经 耳鼻喉科
……
2015年度共发生术后出血8例，术后脑梗4例，术后切口 裂开4例，术后切口感染3例，术后损伤神经1例，。
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8
六、确认问题
医务处对2015年度的医疗安全（不良）事 件中“术中术后并发症”这类事件进行整理分 析，发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后 并发症，占全院术中术后并发症比40%。
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9
瑞士奶酪
风险控制理念
危害因素
诱发点
阻
止
失
误
发 生
基础设施
Hale Waihona Puke 知识技能制度控制系统检查
上级监管
防护措施
潜在失误
漏洞
术中术后并发 症
事件发生
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10
七、问题的根因分析
患者
医生
术
基础疾 病多
凝血功能差
术中止血 不彻底
手术操作不细致
中 术
手术手法不 熟练
术前评估 不到位
后
并
发
术前检查未
危害因素潜在失误系统检查术中术后并发事件发生10患者基础疾医生术中止血不彻底手术手法不熟练手术操作不细致术前评估不到位凝血功能差术前检查未规范监管不到位医师培训不到位对患者监管不到位对术后各项指标监测不到位职能部门围手术期管理1112针对以上出现的三个主要原因制定相对应的整改措施
2015年度 不良事件根因分析 (RCA)
1、由科室主任对全科室人员进行手术相关操 作及术后相关指标监测的培训；
2、由医务处组织相关科室人员进行术前评估 内容及制度进行培训。
不良事件分析ppt课件
薄弱的时段。
2)目前全院护士年轻化，已成为夜班的主力军，年轻护
士缺乏风险预判能力。
3) 上级护士缺乏对年轻护士的指导。
4)部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况
。
不良事件原因分析及整改措施
环境： 发生地点分析
跌倒多发生在地面相对湿滑、光线较差、辅助设 施不完善的卫生间、盥洗间，其余多发生在床旁 考虑因素为卧床后突然站起，发生体位性低血压
不良事件原因分析及整改措施
（三）给药错误 共20例，涉及11各科室
不良事件原因分析及整改措施
具体分析： 1. 方法： 1)给药错误事件均因未严格执行查对制度所致，个别 严重违反了操作规程。 2)过分信任、依赖医嘱，同时缺乏医护之间的沟通， 发现医嘱有问题未及时提醒医生更改。 3) 手写瓶签出错的风险更大。
的输液标签无法电脑打印。
2) 骨一科出现4例，急诊科出现5例。骨科、急诊科病人
多，流动量大，病人多数在加床或过道进行治疗，环
境欠佳，同时无固定责任护士，缺乏关心。
不良事件原因分析及整改措施
整改措施： 1.加强护士的查对制度培训，提高其落实制度及安全用药的意识。
2. 护士长加强药物使用培训力度，规范操作，落实督查。
不良事件分析
内容： 1.总体情况 2.不良事件根因分析及整改措施 3.案例分析 4.关于不良事件上报的几个强调
总体情况
2015年度全院各科室共主动上报114件
不良事件，并提交了原因分析、整改措
施。
总体情况
科室 药物错误 输液反应 跌倒/坠床 药物外渗 病人行为 操作不当 医嘱执行错误 管路滑脱 其他 合计 心内科 神内科 老干科 内分泌 呼吸科 儿 科 1 1 2 2 1 2 1 1 1 11 5 3 1 2 2 1 6 1 2 1 7 16 11 4 1 8
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
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怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
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第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
例不良事件根因分析课件
02 提高组织整体水平
根因分析有助于发现组织内部潜在的问题和不足 ，推动组织持续改进，提高整体水平。
03 增强员工安全意识
通过对具体事件的根因分析，可以让员工更加深 入地了解安全问题的重要性，增强安全意识。
根因分析的方法论
01
02
03
鱼骨图
通过绘制鱼骨图，将事件 的根本原因逐级展开，有 助于全面了解事件的来龙 去脉。
针对确定的根本原因，制定相应 的改进措施和解决方案。
解决方案实施
实施制定的改进措施和解决方案， 如加强医护人员培训、维修设备等 。
实施效果评估
对实施效果进行评估，包括患者安 全、医护质量等方面的改善情况。
04
实践操作
实际操作前的准备
明确目标
组建团队
在开始实际操作前，需要明确分析的 目标和期望结果，以便有针对性地进 行后续步骤。
组建一个跨学科的团队，包括医生、 护士、药师、设备技术人员等，以确 保从多个角度对事件进行分析。
收集数据
收集与不良事件相关的所有数据，包 括事件报告、医疗记录、设备使用记 录等，确保数据的完整性和准确性。
实际操作过程
事件重现
通过模拟或实际操作，重现不良 事件的发生过程，以便更好地理
解事件的经过。
数据深入分析
院内感染
在医院内发生的感染，包括交叉感染、环 境感染等。
不良事件的影响
01 对患者的影响
可能导致患者病情加重、残疾或死亡。
02 对医疗机构的影响
可能影响医疗机构的声誉和运营，导致医疗纠纷 和赔偿。
03 对社会的影响
可能对公众健康和社会稳定产生负面影响。
不良事件的预防与控制
建立不良事件报告制度
鼓励医务人员及时报告不良事件，建 立专门的不良事件数据库。
根因分析有助于发现组织内部潜在的问题和不足 ，推动组织持续改进，提高整体水平。
03 增强员工安全意识
通过对具体事件的根因分析，可以让员工更加深 入地了解安全问题的重要性，增强安全意识。
根因分析的方法论
01
02
03
鱼骨图
通过绘制鱼骨图，将事件 的根本原因逐级展开，有 助于全面了解事件的来龙 去脉。
针对确定的根本原因，制定相应 的改进措施和解决方案。
解决方案实施
实施制定的改进措施和解决方案， 如加强医护人员培训、维修设备等 。
实施效果评估
对实施效果进行评估，包括患者安 全、医护质量等方面的改善情况。
04
实践操作
实际操作前的准备
明确目标
组建团队
在开始实际操作前，需要明确分析的 目标和期望结果，以便有针对性地进 行后续步骤。
组建一个跨学科的团队，包括医生、 护士、药师、设备技术人员等，以确 保从多个角度对事件进行分析。
收集数据
收集与不良事件相关的所有数据，包 括事件报告、医疗记录、设备使用记 录等，确保数据的完整性和准确性。
实际操作过程
事件重现
通过模拟或实际操作，重现不良 事件的发生过程，以便更好地理
解事件的经过。
数据深入分析
院内感染
在医院内发生的感染，包括交叉感染、环 境感染等。
不良事件的影响
01 对患者的影响
可能导致患者病情加重、残疾或死亡。
02 对医疗机构的影响
可能影响医疗机构的声誉和运营，导致医疗纠纷 和赔偿。
03 对社会的影响
可能对公众健康和社会稳定产生负面影响。
不良事件的预防与控制
建立不良事件报告制度
鼓励医务人员及时报告不良事件，建 立专门的不良事件数据库。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
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六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
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收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
不良事件分析PPT课件
疏于 监护
缺乏 宣教
不够 重视
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
其他
用药因素:
•对于躁动患者未给予适当的镇静药物进行镇静。 •用了镇静药物却未达到镇静效果
第11页/共27页
护士因素
特别在于换班时间及夜间，因 为值班人员减少，监护不足， 容易发生自行拔管。
医护人员缺乏与患者或家属的沟 通交流的重要性，未及时向患者 家属进行体内各种插管的相关知 识的宣教，可导致患者家属对于 体内插管的认知不足，重视度不 够，在自身觉得不舒适时挣脱拔 管
第9页/共27页
PART 02
原因分析
第10页/共27页
无追责管理 未全员考核
管路护理培训少
检查不严格，要 求松懈
管理因素
人
家属因素： •风险意识不足。 ①心疼患者，未引起管 道安全的重视
护士因素：①对管道护理重视不足。②管道护理知识缺乏。
③管道的保护宣教不到位。
④巡视力度不够
⑤非计划性拔管的学习不足。
第13页/共27页
用物因素
约束不当
约束方式错误，约束带绑的 太松或者解除约束给予翻身 时忘记再次约束患者。交接 班时，未能制止患者，均可 导致患者意外拔管。
医护人员固定不当
导管固定不到位，松解时未能 制止患者拔管，未检查气囊度 充盈情况，老年病人无活动牙 齿使用牙垫一字环形颈部未进 行双固定，未每班进行更换固 定 的 3M 胶 布 ， 均 可 导 致 患 者 翻身或活动后导致管道滑脱。
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五、发生了什么—事情经过
时间
事件经过
地点
12月6日 患者发生术后出血
心外科
10月4日 患者发生术后脑梗
心外科
10月16日 患者发生术后出血
心内科
8月7日
患者发生术中损伤神经 耳鼻喉科
……
2015年度共发生术后出血8例，术后脑梗4例，术后切口 裂开4例，术后切口感染3例，术后损伤神经1例，。
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根据鱼骨图，利用了头脑风暴确定了最主要的三 个因素：术前评估不到位、术中止血不彻底、术 后各项指标监测不到位。将柏拉图绘制如下：
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八、制定整改措施
针对以上出现的三个主要原因，制定相对应 的整改措施：
1、由科室主任对全科室人员进行手术相关操 作及术后相关指标监测的培训；
2、由医务处组织相关科室人员进行术前评估 内容及制度进行培训。
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六、确认问题
医务处对2015年度的医疗安全（不良）事 件中“术中术后并发症”这类事件进行整理分 析，发现产科及泌尿外科各发生了4例术中术后 并发症，占全院术中术后并发症比40%。
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瑞士奶酪
风险控制理念
危害因素
诱发点
阻
止
失
误
发 生
基础设施
知识技能
制度控制
系统检查
上级监管
防护措施
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九、计划实施甘特图
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此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的（不良）事件中术中术后并发 症20例，占比57.14%。根据以上统计数据， 医务处对该类事件进行根因分析。
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三、成立医疗质量与安全管理追踪小组
医疗质量与安全管理小组成员 组 长：周奀海 副组长：毛智华 成 员：刘庆良 潘赞标 靖文斌
陈智文 徐梓翔 丁树盛
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四、还原事件
潜在失误
漏洞
术中术后并发 症
事件发生
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七、问题的根因分析
患者
医生
术
基础疾 病多
凝血功能差
术中止血 不彻底
手术操作不细致
中 术
手术手法不 熟练
术前评估 不到位
后
并
发
术前检查未
对患者监
症
规范 监管不到位
医师培训 不到位
管不到位
对术后各项指 标监测不到位
发 生
率
职能部门
围手术期管理
高
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2015年度 不良事件根因分析 (RCA)
医务处
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一、总体情况
2015年度全院医疗方面共上报医疗安全（不 良）事件108件，其中共上报II级事件以上35例， 选择Ⅱ级以上手术并发症进行根因分析。
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二、事件类型及科室分布
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从以上统计表可以看出，2015年度II级