胃十二指肠手术知情同意书(仅供参考)
十二指肠镜下 手 术 治 疗 知 情 同 意 书
十二指肠镜下手术治疗知情同意书患者姓名_______ 性别_____ 年龄____ 病区______ 床号_____ 住院号___________根据病人病情、症状及相关检查，初步诊断为___________ ，现拟行以下手术治疗：□ ERCP检查□EST（经内镜乳头括约肌切开）□取石术□ EPBD（经内镜乳头气囊扩张术）□ ENBD（经内镜鼻胆管引流术）□ ERBD（内镜逆行胆管引流术）□ EMBE（经内镜胆管金属支架置入术）□ ERPD（经内镜逆行胰管引流术）□其他__________________现将手术中可能出现的情况告知如下，其中某些情况的出现将有生命危险：1.麻醉意外；2.下颌关节脱位；咽喉部、食管、胃、十二指肠粘膜损伤；贲门撕裂等3.食管、胃、十二指肠穿孔需要立即行外科手术治疗；4.术中或术后胆道、胃肠道出血：应激性溃疡出血；活检出血；食管胃底静脉曲张破裂大出血导致休克；粘膜损伤出血；溃疡或肿瘤病灶本身出血；术后创面迟发型出血等；5. 急性胰腺炎（包括水肿型和出血坏死型）6. 感染（包括胃肠道、胆道、胰腺、腹腔感染、败血症）7. 结石嵌顿、结石残留、复发等需要再次内镜下治疗或外科急诊手术治疗；8.术中胆胰管损伤；术后出现胆瘘、胰瘘；9.原有疾病症状加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心跳骤停等意外10.治疗不成功或失败或其他难以预料的情况11.根据具体疾病将另外收取手术等其他费用，其中部分为自费项目，不能医保；12.其他__________________________________________________病人和家属已阅读上述内容，对检查可能存在的风险表示理解，对可能产生的费用表示接受，愿意进行检查并积极的配合医务人员的工作。
患者本人签字__________家属签字__________ 谈话医生签字_________签字日期___________ 签字日期___________。
消化内科常用医疗知情同意书
消化内科常用医疗知情同意书1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管置入术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前患有消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。
三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较为有效的急诊处理措施。
常用于药物止血失败者。
采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。
为急诊治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。
手术潜在风险和对策医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外2)脑血管意外3)鼻腔、口腔、会厌部损伤4)食管、胃粘膜坏死5)食管溃疡、穿孔、破裂6)出血、感染、休克7)窒息，误吸，吸入性肺炎8)压迫不成功，继续出血9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：2.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。
3.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书。
胃十二指肠手术知情同意书
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手术潜在风险和对策
医生告知我胃十二指肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
其他
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伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
术中、术后伤口渗血、出血，可能需要进行二次手术；
术后不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
术后胃出血；
十二指肠残端瘘；
胃肠吻合口瘘；
术后梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫；
倾倒综合征与低血糖综合征；
碱性反流性胃炎，吻合口溃疡；
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外科手术知情同意书
彰武县第四人民医院手术知情同意书姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：左／右／双侧腹股沟疝／嵌顿疝手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：左／右／双侧腹股沟疝修补术／无张力疝修补术/疝囊高位结扎术麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻术者：手术潜在风险和对策1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等）3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者）9、切口感染严重者需取出疝修补网片10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术）11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍12、其它：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。
但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。
院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。
若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。
如不同意手术，院方决不勉强。
离体组织可能用于科学研究。
患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。
上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。
患者及家属意见：患者或代理人签字：代理人与患者关系：年月日科主任：经治医师：年月日姓名: 性别：年龄：科室：床号：病历号：临床诊断：急性阑尾炎／慢性阑尾炎急性发作／阑尾周围脓肿手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术拟行手术名称：阑尾切除术／阑尾周围脓肿引流术麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻术者：术中及术后可能出现的并发症：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上）、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％）9、术后粘连性肠梗阻、术后切口疝、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史）10、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象。
医院胃肠镜诊疗知情同意书 (1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。
电子胃十二指肠镜检查知情同意书
XX医院
电子胃十二指肠镜检查知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：
门诊/住院号：
目前诊断：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项目检查，此操作的目的在于：○1明确诊断；○2因病情需要，在胃镜检查时可取活组织检查。
本项操作经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异，器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项检查的检查中或检查后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1、咽部损伤、感染。
2、食管、胃、十二指肠穿孔。
3、胃肠胀气。
4、内镜嵌顿。
5、反流物误吸导致吸入性肺炎。
6、有血管瘤、出血性疾病、肿瘤者、活检取材时易出血。
7、检查中频繁恶心呕吐致使贲门撕裂。
8、麻醉药过敏。
9、急性胃粘膜病变。
10、颌下腺肿胀。
11、严重的高血压、冠心病、心力衰竭可能会导致以上病情加重。
12、急诊胃镜时有可能加重病情，导致出血加重。
13、其他可能的并发症。
检查志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行检查的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
医师签字：患者签字：
家属签字：
与患者关系：
年月日年月日注：在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
医院消化内镜诊疗知情同意书
医院消化内镜诊疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关消化内镜诊疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属进行消化内镜诊疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次诊疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行诊疗。
2.由于已知或未知的原因，任何内镜诊疗都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对内镜诊疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道消化内镜诊疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行消化内镜诊疗。
在诊疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属目前的诊断：4.担任您/家属本次操作的医生：助手：5.医生建议您/家属施行：□胃镜□结肠镜□超声内镜□十二指肠镜及ERCP □小肠镜您选择的方式是：□常规方式□无痛方式（经静脉使用镇静麻醉）6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
6.1 消化内镜诊疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：消化内镜诊疗技术是指通过内窥镜在直视情况下对消化道进行检查、活检或治疗的一种现代手段，目的是明确局部病情、病理性质，为进一步治疗或制订治疗方案提供依据。
大致费用为：政策规定某些诊疗项目和耗材不属医保报销范围而需自费。
6.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于;（1）麻醉意外及其相关严重并发症。
（2）麻醉药、造影剂等药物过敏反应，严重者可致休克，危及生命。
（3）诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死、心搏骤停、脑出血等心血管意外。
（4）咽喉部损伤、支气管痉挛、胃食管内容物反流致误吸、肺部感染、窒息、呼吸骤停等并发症。
（5）诱发肠绞痛、消化道或胆管穿孔、大出血、肠系膜撕裂、胰腺炎及胆道等感染并发症或意外。
（6）偶有下颌关节脱臼、腮腺肿胀，不能完成全程检查或治疗失败等情况。
（7）活检没有取到病变组织，有误诊、漏诊的可能，需重取活检。
（8）其他难以预料的情况。
腹腔镜胰十二指肠切除术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.胰头癌手术指征：胰腺肿瘤保守治疗无效，继续发展，延误治疗，失去手术机会，并引起梗阻。
手术切除是有效的治疗手段。
无手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.胰十二指肠切除术--根治性切除，预后好，但手术创伤大。
2.胰肠吻合术--胰腺癌或壶腹癌无法切除，或不能耐受手术者，可选择此手术方式。
3.胆肠吻合术—胆管梗阻时，可作为内引流减黄手术，可达到减轻黄疸、改善肝功能的作用。
4.放疗或化疗--姑息性治疗，创伤小，可控制疾病进展，并可作为围手术期处理（对手术禁忌或暂时不宜手术患者进行术前准备）。
5.转上级医院继续治疗。
建议拟行手术方案：需要在气管插管麻醉下进行腹腔镜下胰十二指肠切除术。
手术目的：去除病灶，缓解症状，控制疾病进展。
手术部位：腹部。
拟行手术日期：[手术日期]。
患者自身存在高危因素：年龄大，身体条件差。
高值医疗耗材：[无]。
术后主要注意事项：[注意事项]、预期效果：[预期效果]手术潜在风险和对策1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2) 胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也可能无法鉴别：术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的"组织"经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理为良性，未行切除手术，但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。
3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胃肠道、肾脏、肾上腺等；5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤的可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10) 术后腹膜炎，腹腔脓肿；11) 吻合口破裂或者瘘，胰瘘；12) 肠粘连，肠梗阻；13) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；14) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；15) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；16) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；17) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；18) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；19) 水电解质平衡紊乱；20) 诱发原有疾病恶化；21) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；22) 术后胆瘘；23) 术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘；24) 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；25) 术后门静脉系统血栓形成；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***26) 胰性脑病；27) 术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；28) 全胰切除术后糖尿病；29) 术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等；30) 术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等；31) 术后胰源性胸水和腹水；32) 肿瘤切除术后复发，远处转移；33) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；34) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；35) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
消化内科常用医疗知情同意书
消化内科常用医疗知情同意书1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管置入术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前患有消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。
三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较为有效的急诊处理措施。
常用于药物止血失败者。
采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。
为急诊治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。
手术潜在风险和对策医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外2)脑血管意外3)鼻腔、口腔、会厌部损伤4)食管、胃粘膜坏死5)食管溃疡、穿孔、破裂6)出血、感染、休克7)窒息，误吸，吸入性肺炎8)压迫不成功，继续出血9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：2.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。
3.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
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胃十二直肠手术知情同意书
螂科别：产科姓名：性别：年龄：床号：病案号：
薈情况介绍和治疗建议：
蚇该患者临床诊断为，拟在麻醉下进行莂手术，以达到切除病灶，解除痛苦、
延长生命、提高生活质量的目的。
胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，外科手术是治疗胃癌的主要手段，包括根治性切除和姑息性手术。
此外还有化疗、放疗、中药、生物免疫制剂等治疗方法。
胃肉瘤、间质瘤和胃良性肿瘤以手术治疗为主。
胃肿瘤的预后与肿瘤性质、病期的早晚和治疗方法密切相关。
胃十二指肠溃疡绝大多数经内科治疗可愈合，外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。
蕿根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的
意外情况及并发症，包括但不限于：
1)
2)蚇麻醉意外；
3)
4)肆术中、术后心脑血管意外，如心肌梗死、心跳骤停、脑出血及脑梗塞等危及生
命；
5)
6)膂根据术中探查情况决定手术方式：有单纯探查，根治性手术，姑息性手术；胃
部分切除，胃大部切除，Bancroft溃疡旷置术，全胃切除，联合周围受累脏器切
除，胸腹联合手术，胃空肠吻合术，胃或空肠造口术，穿孔修补术等腹腔镜下
手术有中转开腹手术可能；
7)
8)蚁病灶与周围血管、脏器粘连或受侵，分离中出现大出血，严重者失血性休克，
危及生命；损伤胆道、胰腺、肠道、膈肌等，致术后胆瘘、胰瘘、肠瘘、液气胸等；
9)
10)罿术后出血（腹腔、消化道等）严重者可致休克，危及生命；
11)
12)薆术后十二指肠残端瘘，吻合口瘘，行联合脏器切除者出现胆瘘、胰瘘等；
13)
14)袃术后梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻），肠粘连，胃瘫；
15)
16)螂术后腹腔积液、感染，脓肿形成；
17)
18)肇术后切口渗血、出血、积液、脂肪液化、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘
管及窦道形成，切口疝；
19)
20)羅术后肺炎、肺不张、胸腔积液、脓胸、气胸、ARDS等；
21)
22)蚃术后应激性溃疡；急性胆囊炎，急性胰腺炎；
23)
24)蕿术中、术后ARDS、MODS，必要时转入ICU继续治疗；
25)
26)蒀术后残胃排空障碍，顽固性呃逆；
27)
28)莄如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺
栓塞、脑栓塞等；
29)
30)莃“一点癌”的可能。
术后病理上下残端阳性的可能。
术前、术后病理可能不一
致。
31)
32)薁术后反流性食管炎，碱性返流性胃炎，倾倒综合征，溃疡复发。
发生残胃癌；
33)
34)薈营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；
35)
36)肈恶性肿瘤者，术后复发、转移，远期效果不佳。
37)
38)膄术中使用一次性吻合器（进口、国产），特殊缝线等，价格较贵。
39)
40)蚂若发生并发症，有的需要二次手术，有的可能危及患者生命；住院时间长，治
疗费用增加。
41)
42)蚆其它目前无法预计的风险和并发症。
蒇针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
袄特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述
风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
葿患者知情选择
●
●聿我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●
●羇我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
●
●蚅我并未得到百分之百成功的许诺。
●
●蒁我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
●
●膇我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病
或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相
关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
●
●莆我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●
●莅我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
薂医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。
特此签字为证：
薀患者或授权（法定）代理人意见：
1、
2、螅理解上述内容及风险2、同意手术治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：年月日医生陈述：
我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
告知医师签名：年月日
以下无正文
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толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
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