66个事故案例分析(2006)2
误操作事故案例分析(2006)

误操作事故汇编2006.051、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一110kV变电站,发生一起运行值班人员,在倒闸操作中,不执行监护,错误拉开运行中的隔离开关,带负荷拉刀闸的恶性误操作事故,中断了该局连续安全运行的记录。
事故经过某110kV变电站当值正班长(监护人)接受地调操作命令,“将10kV沱六613由运行转停用”,并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸,线路有人工作”标示牌的停电操作任务。
受令后,正班长同副班长(操作人)一起持操作票,在图纸上进行模拟演习后,一同到10kV开关室进行实际操作,并拉开了沱六613开关,取下程序锁,与持钥匙的副班长(应正班长持钥匙)一道去室外操作沱六6133刀闸。
这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源,由于该处与运行中的沱岔线路距离较近,监护人便走过去打招呼:“沱岔线带电,应注意与周围电气设备的安全距离,旁边设备带电。
”说着就走过了应操作设备的位置。
此时,正、副班长把操作票放在旁边石台上,既未核对设备名称、刀闸位置,又未进行唱标及复诵,就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上,但打不开。
操作人说:“锁打不开,可能是锁坏了,可用螺丝刀开锁。
”(操作人曾看见过检修人员修锁时开过)。
当值正班长未置可否,操作人找来螺丝刀、开了锁,便拉开了运行中的6333刀闸,随即一声炸响,弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸,重合不成功,该事故造成6333刀闸损坏。
事故原因及暴露的问题(1)值班长执行《安规》的意识极差。
在整个倒闸操作中,严重违反了关于倒闸操作的规定,操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。
(2)在操作中,值班人员不问原由,擅自解除“五防功能”,违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。
(3)电站正处在增容扩建施工中,现场紊乱,施工场地复杂,加上该站人员连续几天上班,得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳,不能集中精力投入工作,以致出错。
典型事故案例(2006.11)

3、对待温度升高、超标报警的工艺 异常处置,完全处于失控是该罐爆炸的主 要致因。 工艺控制指标20±5℃,报警设定值 上、下限为30℃、18℃。有章不循,视而 不见,听而不闻,随之任之。
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三、事故教训: 1、《停产方案》制定,存在明显缺陷。 2、企业疏于管理,负有主体责任。 3、掌握危险物质(自聚、自燃、控温、 自分解等)的风险辨识、监控对策。
危险化学品 典型事故案例
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案例1: 上海 丙烯酸储罐爆炸 2006年11月13日
10月31日,上海华谊丙烯酸有限公司丙 烯酸装置停车检修,T4204B丙烯酸储罐温度 自11月3日起从25℃渐升至75℃,于11月13日
3:50发生爆炸,罐顶15块碎片炸飞,罐壁内凹。
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一、基本情况: 该罐容积500m3,常压。爆炸前,留有 4.7%液位,折合20t丙烯酸。丙烯酸闪点为 54℃,易自聚,聚合热为16kcal/mol,添 加阻聚剂(对羟基苯甲醚)。
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据专家确认,系使用报废轮胎并严重超载, 由交通事故导致的液氯泄漏特大责任事故。 从业人员意识淡薄、多头监管形成“怪圈”、 区域协调机制缺失是酿成事故的背后原因。 驾驶员和押运员,分别以“危险物品运输肇 事罪”判处有期徒刑六年六个月。
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案例6: 案例 :吉林石化公司双苯厂苯胺二车间爆炸 继发松花江污染事件
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21时59分,采取关球形和半闭防喷器的措施, 但喷势未减,突然一声闷响,顶驱下部起火。作业 人员使用灭火器灭火,但由于粉末喷不到着火部位 而失败。随后关全闭防喷器,将钻杆压扁,从挤扁 的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后,作业人 员试图上提顶驱拦断钻杆,也未成功。于是,开通 反循环压井通道,启动泥浆泵,向井筒环空内泵注 重泥浆,由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线 阀门,重泥浆由放喷管线喷出,内喷仍在继续。
2006安全生产事故案例分析

一、某民营化工企业主要产品为日光油漆。
其生产车间和库房中的主要原料和辅料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯、苯乙烯等。
生产车间与库房的耐火等级均为二级,二者间距为10m.原料和产品用机动车运输。
另有冬季取暖的燃煤锅炉一台,锅炉房邻近库房一侧,与库房间距为4m,其耐火等级为三级。
企业原有从业人员11人,今年初招聘从业人员甲,先有从业人员12人。
企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员,由技术员兼职安全生产管理人员。
1.根据《危险化学品安全管理条例》,该企业应当对其生产、储存装置每()进行一次安全评价。
A.半年B.一年C.两年D.三年E.四年2.根据《建筑设计防火规范》(GBJ-87),该企业燃煤锅炉房的火灾危险性为()。
A.甲类B.乙类 C.丙类D.丁类E.戊类3.该企业新招聘从业人员甲应该接受的岗前安全培训时间不得少于()。
A.16学时B.24学时C.32学时D.48学时E.72学时4.该企业库房可能发生的事故有()A.甲苯火灾B.甲苯爆炸C.甲苯中毒D.甲苯窒息E.二甲苯中毒5.根据该企业安全生产状况,下列说法正确的有()A.该企业从业人员人数小于300人,所以可不设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员B.该企业属于危险化学品生产企业C.该企业已满足了取得安全生产许可证应具备的条件D.该企业的生产车间存在火灾、爆炸的危险性E.该企业安全生产许可证应由县级人民政府颁发6.如果该企业的甲苯储罐发生火灾,可用予灭火的灭火器包括()。
A.水灭火器B.泡沫灭火器C.干粉灭火器D.二氧化碳灭火器E.卤代烷灭火器7.该企业不符合法律法规的现象有()A.生产车间耐火等级为二级B.库房耐火等级为二级C.锅炉房与库房间距为14米D.锅炉房耐火等级为三级E.仅设兼职安全生产管理人员二、某建筑企业,企业经理为法定代表人,没有现场安全生产管理负责人。
该企业在其注册地的某项施工过程中,甲班队长在指挥组装塔附电没有严格梭规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定,而是用E瞧烬将防滑板点焊健。
2006年全国非煤矿山事故分析

2006年全国非煤矿山事故分析(国家安全生产监督管理总局监督管理一司)第一部分基本情况分析一、非煤矿山总数截止2006年底,全国已取得安全生产许可证的非煤矿山共有91998座,其中金属矿山8301座,占总数的9.02%,非金属矿山80702座,占总数的87.72%,其他矿山2995座,占总数的3.26%。
此外,还有6630座在建矿山。
二、事故基本情况据总局调度中心统计,2006年全国非煤矿山共发生伤亡事故1869起、死亡2271人,同比分别减少59起、71人,分别下降3.1%和3.0%。
其中发生一次死亡3-9人重大事故74起、死亡273人,同比增加2起,减少20人,分别上升2.8%和下降6.8%;发生一次死亡10-29人特大事故2起,死亡27人,同比增加2起、27人;没有发生一次死亡30人以上特别重大事故。
非煤矿山安全生产形势保持了总体稳定、趋于好转的发展态势。
但非煤矿山伤亡事故总量过大,重大、特大事故多发的势头还没有得到有效遏制,非法、违法生产现象严重,安全生产形势依然严峻。
2002年以来,通过非煤矿山安全专项整治工作的开展和安全生产许可证制度的实施,全国非煤矿山安全生产状况得到了较大改善,死亡人数逐年下降。
在2004年和2005年大幅下降的基础上,2006年非煤矿山伤亡事故继续保持下降,事故起数、死亡人数同比分别下降3.1%和3.0%,但下降幅度与往年相比明显趋缓。
三、事故特点2006年,全国非煤矿山伤亡事故呈现“一个下降,一个未发生,一个上升和一个多发”的特点。
(一)事故总量继续下降。
2006年,全国非煤矿山共发生伤亡事故1869起、死亡2271人,同比分别减少59起、71人,分别下降3.1%和3.0%。
(二)未发生特别重大事故。
自2001年以来,全国非煤矿山每年发生一起一次死亡30人以上的特别重大事故,2006年没有发生特别重大事故。
(三)重特大事故起数小幅上升。
2006年重特大事故发生76起,死亡300人,事故起数同比增加3起,上升4.1%;但死亡人数减少30人,下降9.1%。
煤矿特大安全生产事故典型案例(20060412)

统、全国和世界的极大关注。
事故发生后,党中央、国务院极为重视,胡锦 涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理作出重要指示。 国务委员华建敏、国务院副秘书长尤权及有关部委 主要领导组成国务院工作组进驻事故现场,指导抢 险救灾工作和事故调查工作,并看望了事故受伤人 员和慰问了参加抢险的救护队员。
左右; ●近几年逐步好转,2006年首次降到4800人以下; ●2007年进一步下降,事故起数降到2421起,死亡
人数降到3786人。
(3)百万吨死亡率
●“十五”以来煤矿百万吨死亡率逐年下降; ●2007年降至1.485,同比下降28%:
△国有重点煤矿为0.436,同比下降33.7%; △国有地方煤矿为1.285,同比下降31.2%; △乡镇煤矿为3.803,同比下降15.4%。
●矿区差异明显:神东、兖州等矿区安全生产达 到世界先进水平,一些矿区百万吨死亡率仍然 居高不下。
四、灾害事故原因分析
1. 自然条件差、伴生灾害多、容易引发事故
●我国大陆是由众多小型地块多幕次汇集形成, 多次发生陆块间的碰撞、俯冲,产生强度较 大的改造,给煤矿带来了高地应力、瓦斯、 高地温等灾害;
●国有重点煤矿中地质构造复杂或极其复杂的占 36%,简的占23%。
尤为严重; ●北方煤田火灾问题突出; ●露天矿也存在自然发火危险。
4. 水害
●我国煤矿水文地质条件比较复杂;
●大中型煤矿中,水文地质条件属复杂或极其复 杂类型的矿井占25.04%,属于简单的仅占 39.49%;
●华北煤田受奥灰岩溶水威胁的矿井占矿井总数 的80%;
●采空区、老窑积水已成为煤矿一大隐患。
一、矿井及事故概况
一、矿井及事故概况
2006年作业事故案例集

1.棚架平台未按搭棚工艺进行搭设:平台竹端部突出段未能达到工艺要求的50-100mm;平台竹的捆扎不牢,每件竹板只用了竹篾在两端各进行一点固定;平台竹底部未按要求搭设加强竹。
2.安装小组在搬运重物进井道之前未对棚架进行检查加固。
3.安装监理员未能认真履行职责检验棚架,棚架存在安全隐患未能及时发现就交付安装小组使用。
二、事故原因:
1.脚手架未按规定搭设足够的安全网。
2.搭棚组长在得知工地安全网缺少的情况下没有引起足够重视,没有及时增加安全网。
3.安装组长安全意识不足,在安全网不符和施工安全防护的情况允许工人进入井道作业。
三、事故教训:
为保证电梯安装人员的安全,重申在搭设钢管脚手架时必须严格按照电梯井道钢管脚手架搭设工艺进行搭设。不执行工艺引致事故的,由相应的部门或营分司承担责任。
二、事故原因:
根据GB16899-1997,扶手带与墙壁或其他障碍物之间的距离在任何情况下不得小于80mm,而即使大于80mm仍可以将小孩夹住,即要避免类似事故的发生,要靠大人的监护。
三、事故教训:
提示扶梯用户做好必要的安全警示,如张贴扶梯安全标志,悬挂扶梯三角区警示牌等。
2006年9月24日广州东山区饮食服务公司头部撞伤事故
三、事故教训:
为吸取事故教训,防止类似事故的再次发生,必须实施以下预防事故重复发生的措施:
1.召集搭棚队进行棚架工艺学习,杜绝各棚队搭棚小组凭经验搭棚的情况。
2.将事故情况向各外协队进行通报,要求各外协吸取教训。
3.对在今后检查中发现严重安全隐患的棚架,检查人员可使用《违反安全操作规程处罚条例》相关条款对棚队进行处罚。
2.经试验,压制式或插编式的钢丝绳绳端固定形式比使用绳夹更为可靠,吊挂轿厢不得采用使用绳夹的钢丝绳绳端固定形式。
安全生产事故汇总(06.1-08.10)
【事故问题分析】安全生产事故汇总(06.1-08.10)一、2006年1、2月20日35KV金家坝变#1主变差动保护动作跳闸事故经过:2006年2月20日21:00,金家坝变#1主变差动保护动作,301、101分闸热备用,低频低压PT断线动作,10KV I 段母线失电,导致112金农线、113沈庄线、114厍金线失电。
向金家坝变#1、#2主变供电的393里金线过流I段动作,重合成功。
暴露问题:事故发生后,操作人立即对金家坝变进行了现场检查,当检查至#1主变处时,发现AB相间有一只死猫。
防范措施:①对金家坝变围墙孔洞进行封赌。
②将金家坝变大门更换为实心门。
③加大出线相间距离。
④变压器两侧加热塑套。
⑤对全部变电所的热塑套、防小动物措施、大门、封赌都情况进行全面细致的检查,发现问题立即整改。
2、3月7日220KV2996松车线因打桩机碰线故障跳闸事故经过:3月7日9:45,2996车松线高频保护动作,开关跳闸,重合不成,显示距离为1.7公里。
接到通知后,送变电公司线路事业部立即组织人员进行巡线,并重点安排在500KV 车坊变出线一段线路事故巡视。
现场发现在2996车松线4#~5#塔间(近4#塔约150米左右)有打桩机2台,其中1台打桩机(18米)高出2996车松线下导线1米多,机身离导线不足40厘米。
导线检查有放电痕迹但无断股。
检修人员将打桩机移开后,恢复线路运行(12:27)。
暴露问题:野蛮施工违章操作而引起的外力破坏。
防范措施:①将事故现场的桩机放倒,并派2人到事故的现场进行看守。
②对所有的220KV 线路进行全面检查,主要对线路防护区附近有建筑工地、机械施工车辆进出的地段,了解清楚施工单位、业主单位等,并进行现场安全宣传。
同时对线路维护班组进行责任心教育。
③树立整体观念,输变电发现变电站外的线路有隐患时要及时告知相关部门,送电巡线人员和配电巡线人员要互相关心,互相告知。
3、4月3日110KV中山变#1主变低后备复合电压过流Ⅲ段、Ⅳ段保护动作跳闸事故经过:2006年4月3日16:01分,苏松监控中心后台发110KV中山变10KV系统单相接地信号,当值即检查相应参数,发现10KV电压为A相9.3KV、B相9.9KV、C相0.8KV,即汇报调度。
2006年事故汇总
2006年事故案例质量事故一、盆5井基地吊装损坏分离器事故事故发生经过:2006年3月28日16:30,作业一分公司吊装押运设备人员完成吊装设备任务,剩余1台直径800mm横放带底座的立式油气分离器无车拉运,吊装人员3人随车每人押运一个超宽、超高圆形试井罐的车辆向试油公司行驶。
17:35左右,有拉运设备的车辆到达盆5井基地。
第二项目部跟班干部张立新安排131试油队二班班长张伟带领本队职工罗驰、谭志远、马桂莲、蒲宝新吊装基地剩下的采油树和油气分离器装车;拉运车辆是东风八平柴卡车。
张伟在指挥局运输公司25T吊车试吊时,由于吊臂钢丝绳、吊钩和横放带底座的立式油气分离器吊装钢丝绳不垂直;在试吊过程中形成斜拉,分离器还未吊起就被拉翻滚,导致分离器一侧部分管线折断、部分管线折弯、闸门丝杠变形。
试吊时跟班干部张立新接完电话正从野营房办公室出来往吊装现场走,张立新从远处看吊车已将分离器吊起,实际上张立新看到的是分离器第二次起吊。
事故原因分析:1、操作方面:第二项目部131试油队二班班长、吊装指挥人张伟违章指挥吊装分离器,违反公司2005年3月4日颁发的《试油公司吊车起吊工作暂行规定》中“起吊前指挥人员检查吊物未离开地面前,吊物与吊车吊钩必须保持垂直角度,以免刚起吊吊物离地时产生吊物水平移位”和“吊物未离地面,不准旋转,禁止斜吊重物和吊与地面未脱离联接的物件;严禁用吊车钩住重物,不离地的作拖拉重物使用”的规定。
2、岗位安全相互监督方面:罗驰、谭志远、马桂莲、蒲宝新违反公司《作业现场监督工作管理规定》4.3.4“…..每完成一步工作,先进行第二方监督确认,确认合格后再进行下步工作”的规定,没有做到岗位安全相互监督,没有提醒或制止班长的违章指挥行为。
3、管理方面:跟班干部张立新现场监督不到位;违反公司《作业现场监督工作管理规定》4.2.1“为杜绝各类事故的发生,各基层单位带班领导应每天对所管辖的作业现场和作业井进行动态风险识别,并制定有效的防范措施”的规定。
2006年1—12月全国发生死亡10人以上重大、特大事故点评回放
2006年1—12月全国发生死亡10人以上重大、特大事故点评回放2006年1—12月全国发生死亡10人以上重大、特大事故点评回放2006年1—12月警钟篇dINGZH0NGPfAN 徐志义,聋耳(上接2007年第1期)2月10日18时3O分左右,河南省郑州煤炭工业集团马岭山煤炭有限责任公司马岭山煤矿发生特大煤与瓦斯突出事故,当班56人中有41人安全升井,事故造成死亡15人.直接经济损失324万元.10丑18时3O分左右,位于登封境内的马岭山煤矿的工人正在井下打钻预测瓦斯时,诱发煤与瓦斯突出事故.根据现场勘察和初步测算,此次突出瓦斯3万多立方米, 突出煤量达200多吨.据事故调查组认定,该矿属资源整合保留矿井,事故发生前没有取得煤炭生产许可证和安全生产许可证.2006年l2月底,国家损失4293万元时事故责任人员的处理u名事故直接责任人移送司法机关处理.其中:1.齐立民,东风煤矿煤质科皮带队队长:2.徐群,东风煤矿煤质科科长:3.甑镊阎,东风煤矿通风区区长:4.刘艳丰,东风煤矿安检科N-E:5.姜恒本,东风煤矿总工程师:6.马金光东风煤矿矿长:7.史延明.七台河分公司安监局驻茱风煤矿安监站站长:8.杨俊生.七台河分公司安监局调度室主任.给予其他19名责任相应的党纪,政纪处分.其中:1,赵玉林.七台河分公司总工程师.对事故的发生负有重要领导责任, 煤监局对郑煤集团2?10"特大煤与瓦斯突出事故调查处理意见进行批复.11名相关责任人受到处理.其中, 马岭山煤矿矿长苏仁禄.吊销矿长资格证和煤矿企业主要负责人安全资格证,给予行政撤职的处分,建议给予开除党籍的处分,并移交司法机关处理, 自刑罚执行完毕之日起5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人:副矿长粱安民,李文立,汤桦,吊销矿长资格证和煤矿企业安全生产管理人员安全资格证,分别给予行政降级,行政撤职的处分.建议给予党内严重警告, 留党察看2年或开除党籍等处分:矿总工程师魏永前,给予行政警告处分.依法绐予行政记大过,党内警告处分.2.王洪木.七台河分公司副总经理.对事故的发生负有重要领导责任, 给予行政记过处分:3.侯仁,龙煤集团副董事长,总经理.对事故的发生负有重要领导责住.给予行政记大过处分;4.李忠勤龙煤集团董事长,党委书记.已因涉嫌其他经济问题立案调查,待结案时并案处理:5.媲钟凯.黑龙江经济委员会副主任,党组成员,对事故的发生负有重要领导责任.给予行政记过处分.6.陈重,黑龙江煤矿安全监察局佳台监案分局局长.对事故的发生负有重要领导责任.结予行政记过处分:7.刘海生,黑龙江省副省长,省政府党组成员对事故的发生负有领导责任,给予行政记过处分对马岭山煤矿处以1500万元罚款. 2月l1日22时10分左右,云南省红河哈尼族彝族自治州河口县.红河州屏边县新现乡底咪村委会三社的吴正红驾驶一辆蓝箭牌130型农用货车c载客34人),沿326国道开往河口县新街方向,距离新街约7公里处,行至河口县莲花滩乡境内[KI445+300米处)时,因天黑下雨路滑,旦公路弯道多而急.汽车驶出了弯道路面,翻到路边100米深的陡坡下的沟内发生特大道路交通事故,造成死亡l9人,重伤2人.轻伤l3人.2月12B至l5日,黑龙江省牡丹江市几天来温差变化大,在低气压责成罴龙江省人民政府向国务院作出深刻检查.河南洛阳撕安寺淘攥矿"l2?2 符剐t丈遗永?故2005年12月2日,河南省洛阳市新安县寺沟煤矿发生特别重大透水事故,35人死亡,7人下落不明,直接经济损失973万元.对事故责任人员的处理'l2名事故直接责任人移交司法机关处理给予其他13名责任人相应的党纪,政纪处分.时事故矿井的处理新安县寺沟煤矿所获非法所得 l128.9万元被没收.并处非法所得5倍的罚款5644.6万元,合计6773.5万元. 该矿已被新安县人民政府依法关闭.(未完待续) 的控制下,导致一些烟道短小的烟囱排烟不畅发生一氧化碳中毒特大事故,来自牡丹江市第一医院,第二医院,120急救中心的统计数字表明:牡丹江市有百余人一氧化碳中毒,这些患者都是因自行采暖排烟不畅而中毒的, 常常是两三口人同时中毒.已造成死亡10余人,包括一名孕妇(已怀有8个月的身孕).据悉,该市气象台祝台长介绍,一氧化碳中毒具有季节性,群发性的特点,北方主要集中在10月下旬至次年4月中旬采暖期间.虽然牡丹江市每年都有一氧化碳中毒事故发生,但像今年这样的群发现象是比较罕见的. 2月13日下午至16日16时.吉林省延边朝鲜族自治州所辖的延吉, 龙井,图门,和龙,汪清,安图等6个市 (县)部分居住在平房,火炕楼自行用煤取暖的居民发生散发性特大一氧化碳中毒事故,据吉林省卫生厅和延边朝鲜族自治州政府的报告,截止2月 17日10时,延边州政府所在地延吉市的大面积居民一氧化碳中毒死亡总人数增至16人(这些中毒人员都居住在平房中.其中,12人在家中死亡,3 人在送往医院的途中死亡,1人经抢救无效死亡.),其中女性4名,年纪最小的刚到一岁.2月16日23时28分,在福建省平潭岛正南面5公里的东甲岛附近海域,一艘巴拿马籍冷藏船(有37名船员,均为中国人)触礁沉没发生特别重大海难事故,造成船上37人全部落海失踪.据悉,这艘货船16日晚满载着海产品从平潭驶往印尼,由于风浪太大触礁沉没.至2月19日,经救助,生还2人,死亡7人,失踪28人. 2月20日17时50分.贵州省思南县东华镇境内536县道,一辆贵州大客车(核载49人,实载49人)行至该镇附近时,因司机违章超车,驶离路面翻下右侧29米深的斜坡发生特大道路交通事故,造成死亡10人,重伤 2人,轻伤34人.2月21日,湖北省荆州市一艘货船,在河北省曹妃甸附近海域进行挖沙作业后驶往天津港途中失踪发生特大海难事故,造成船员下落不明10人. 2月23日18时50分,山东省枣庄矿业集团联创实业公司(原陶庄煤矿)一采煤面发生煤层爆燃特大事故, 造成死亡18人,轻伤9人.该矿五证齐全.事故调查组经初步调查,认为是一起责任事故.调查组认定,造成事故的主要原因是施工人员违章放炮. 2月24日6时30分许,贵州省贵阳市境内公路上,四川省泸州市运业公司的一辆车牌号为川E一15729 号双层卧铺大客车(核载50人,实载 51人),从广东方向返回四川,经过贵州省贵阳市境内行驶到贵阳东出口公路12公里处,大客车失控撞断64米金属护栏后冲出路基.翻坠入斜高31.2米的山坡下小河中发生特大道路交通事故,造成死亡23人,重伤6人,受伤 22人.从贵州省交警部门获悉,"2?24"事故原因已初步查明,系行驶过程中驾驶员起身取物导致车辆偏离前进方向而肇事.警方经过调查,初步分析判断车辆行驶至肇事地点时,驾驶员左手握方向盘,起身伸出右手到前挡内玻璃处取物时,车辆向右偏离,撞坏波形防护栏冲出公路沿斜坡翻滚,酿成惨剧.2月25日17时5分,湖南省邵阳市隆回县大园煤矿(该矿证照齐全, 2月14日通过县煤炭局的节后复产验收,被批准恢复生产.)3352运输机巷,2名防突人员在实施防突措施切槽时发生特大煤与瓦斯突出事故,事故发生时,有24人在井下作业,经抢救生还6人,事故造成死亡18人.这一事故发生在交接班时段,如果严格按程序操作,根本不可能发生这样令人揪心的事故.按规定应该在上一个班的人都走出矿井后.再实施防突措施.该矿职工刘丁华认为安监人员存在失职行为.他说,事故前一天夜班, 他在作业时就感觉到了瓦斯涌出量非常大,随后要安监员来检测,结果瓦斯浓度达到8%.他同时透露,近段时间该矿没有搞瓦斯深孔排放.在场的地方行业监管部门有关负责人说,事故的发生与扩大,与现场管理混乱有着直接关系.据11月28日<中国安全生产报》报道,湖南省安监局,湖南煤监局最近向社会公布处理结果.经调查,这起特大事故是责任事故.该矿矿长因对事故的发生负有主要责任.被吊销矿长资格证和煤矿企业主要负责人安全资格证,撤销矿长职务,建议给予开除党籍处分,并移送司法机关追究刑事责任,而且明确此人"自刑法执行完毕之日起,5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人".3月1日12时30分.四川省遂宁市开元运业集团四分公司(射洪)的一辆牌号为"川J一31882"的科威达大客车(核载39人,实载42人,包括3 名免票小孩)由四川射洪县城汽车总站出发,经遂宁,内江,泸州开往深圳龙岗,行驶在广西壮族自治区南(宁) 梧(州)高速公路六景镇甘棠河大桥横县方向100米处时,驾驶员发现前置发动机处冒出黑烟,便停下车打开引擎盖,不料高热的发动机接触空气后突然引发明火,并向车厢中部蔓延发生汽车火灾特大交通事故.车内乘客顿时惊呼着乱成一片,纷纷逃向后车厢,由于混乱,车门的控制系统受损, 导致无法打开.两名司机从前窗跳下车后,'立即拿救生锤和石头砸玻璃营救乘客.此时,车厢内尽是熊熊烈火和滚滚浓烟,受困车内的乘客们无法从车门逃出便砸烂玻璃窗逃生.在警方和司机的共同努力下,17名乘客成功脱险,事故造成死亡16人,烧重伤2 人,轻伤6人.这起特大事故在广西引起了强烈反响.第一,这辆大客车上没有安全门的手动开关,在车上电动门失灵后,逃生门被封得很死.车上电路系统被烧坏后安全门无法开启.第二, 经现场勘察,发现车上没有安全锤.事故发生后,乘客没有找到"救命锤"来砸碎厚度和硬度都较大的车窗,很多人用拳头砸,用脚踢,但无济于事.而浓烟在密闭的车厢内迅速蔓延开来, 人在这种环境中,很短时间就会窒息. 16名死者中,就有很多是因为窒息后无法逃出车外而死亡的.(未完待续)。
民爆事故案例与分析
5.6 重大事故分析与事故的模拟5.6.1 重大事故原因分析5.6.1.1 雷管生产爆炸事故案例案例一:2006年7月8日某公司导爆管雷管装配生产线发生爆炸事故,当场造成二人死亡,三人受伤。
生产线装模、装盒工位的抗爆装甲基本破坏,生产线除爆炸点工房的门窗玻璃遭到破坏外,工房结构没有受到损坏。
1、事故简要过程上午8时开班生产秒延期3段压索3000发,半秒延期2段压索4000发,至中午11时午餐休息,约12:30分开始生产后,生产秒延期3段压索,当天生产现场共有9人。
14:20分左右2号装盒工位操作工装完一盒雷管之后,侧身从挡板内抽取成模雷管过程中不慎掉落至地面撞击发生爆炸,殉爆了防险隔板内的雷管,造成1号工位、4号工位、压合工位室外操作台相继出现殉爆。
(参与爆炸的雷管总数推算为2060发左右)。
2、事故伤亡和损失情况由于部分工位雷管超量(单次最大爆炸药量约为0.5kgTNT当量,超过300发雷管定量),造成退模装盒和装模操作工2人死亡,内传工1人重伤,压合1人和装索1人轻伤。
3、事故原因分析由于2号装盒工位操作工侧身从挡板内抽取成模雷管过程中不慎掉落至地面撞击引起爆炸,殉爆了1号工位、4号工位、压合工位室外操作台上的雷管。
4、事故教训由于生产线部分工位雷管超量,扩大了事故后果。
建议:(1)企业要有效地组织均衡生产,严格定员定量,杜绝生产过程超量,严格执行安全操作规程。
(2)完善生产操作记录,强化现场安全生产管理,加强对换岗人员的操作技术的培训工作,提高安全意识。
(3)降低防险隔板内的存药量;提高防护钢板的高度,防险隔板与连接角钢应采用满焊的方式;在每个抗爆隔间钢板顶部增加金属挡网。
(4)进一步完善修订安全技术工艺规程,细化各工序的操作步骤方法和安全注意事项,制定室内外危险品传送定量规定。
(5)调整生产工艺流程,形成流水作业生产线,避免工序间的交叉和危险品生产传送逆行;避免人员相对集中。
案例二:1、事故简要过程:2004年10月9日14时20分,位于鹤岗市兴山区鹤岗十三化工有限责任公司四车间(毫秒延期电雷管生产线)发生爆炸事故,死伤13人(死3人,伤10人),生产工房、工装器具及有关设施破坏较严重,直接经济损失约23.6万元。
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案例7某聚苯树脂厂重大危险源辨识
某聚苯树脂的厂区布置如图所示。
厂区占地面积64 292 m2,建筑面积35 514 m2,周边纵向距离为400 m,横向距离180 m2厂区主要建筑为12层综合楼、3层主生产车间和2座辅助车间,另有机修、仓库等设施。
生产装置区建有3条聚苯乙烯生产线(1#、2#、3#生产线),并有日用罐区(乙苯储罐1个,80 m3;苯乙烯储罐2个,均为58.15 m3)。
原料罐区基本情况如下表。
试根据《重大危险源辨识》(GB 18218—2000)对该公司进行重大危险源辨识。
参考答案
考虑到其整个生产区域划分,主要危险物品存在部位是生产装置区(包括1#、2#、3#生产线及日用罐区)和原料罐区。
因此针对这两个单元进行辨识。
构成重大危险源的危险物品主要是乙苯、苯乙烯。
乙苯,闪点15℃;在生产场所的临界量为2 t,储存区临界量
为20 t;苯乙烯的闪点为34.4oC.在生产场所的临界量为l0 t,储存区临界量为100 t、
1.生产装置区
日用罐区乙苯一个储罐的容积约为80 m3,共1个。
乙苯的相对密度为(水
=1)0.87、按充装系数0.85计算,0.87 x 80 x 0.85=59 t。
另外,如果还考虑各聚合釜、管道中的乙苯、苯乙烯的量,则在主生产装置区的危险物品远远超过其临界量,因此其生产装置区构成重大危险源。
2.原料储罐区
原料储罐区中苯乙烯一个储罐的容积为6 750 m3,共2个。
苯乙烯的相对密
度(水=1)为0.91。
按充装系数0.85计,0.91 x 6750 x 0.85=5 221 t。
因此,原料储罐区构成重大危险源。
案例8某鞋厂职业病危害因素辨识
甲鞋厂是以手工作坊为主的生产皮鞋的小厂,生产方式是外购橡胶模压鞋底、鞋用皮革、衬里用布、缝线、高强度防水胶等,手工下样,并用高强度防水胶将内衬、内垫分别与鞋底、鞋面黏合,用缝制机器将鞋底与鞋面绱好后,再在接缝处涂高强度防水胶以加强缝合牢度并防水。
高强度防水胶里含有较高浓度的苯。
工厂是一幢独立的平房,有一扇通往室外的大门。
进门东边是通往仓库的大门,仓库里堆放着各种原、辅材料和成品,除装卸货外,仓库的门通常紧锁。
进门西边是制作车间.主要作业均在此车间内,下样、缝制、黏合分三条工艺线,一字排开。
车间的一角隔出一小间工人休息室。
制作车间南、北有窗户,工人往往根据气温、风、雨等气象因素开窗或紧闭门窗。
单项选择题
从案例介绍可知,甲鞋厂使用的高强度防水胶具有(B)职业病危害因素。
A.粉尘类B.化学物质类
C.生物类D.放射类
多项选择题
有毒物质苯可能在该厂的(C、D)工艺过程中散发出来。
A.下样B.缝制
C.鞋底与内衬黏合D.接缝加强、防水处理
案例9某厂职业病危害因素辨识
某煤制气厂使用无烟煤生产煤气,主要工艺流程如下:
生产出的煤气主要成分为:
测得某巡检工人在一个工作日8小时工作时间内,接触一氧化碳情况如下:
1.请识别该项目可能产生的职业病危害因素。
参考答案
可能产生的职业病危害因素有:
(1)生产性粉尘:煤尘、干灰。
(2)有毒物质:一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、硫化物(燃烧完全为二氧化硫;燃烧不完全为硫化氢)。
(3)物理有害因素:噪声、高温、热辐射。
2.《根据建设项目职业病危害分类管理办法》该项目为严重职业病危害项目还是一般职业病危害项目?为什么?
参考答案
《建设项目职业病危害分类管理办法》第三条规定,有下列情形之一者列为严重职业病危害项目,其余为一般职业病危害项目:
(1)可能产生放射性职业危害因素的。
(2)可能产生在《职业性接触毒物危害程度分级》(GB 5044-1985)中危害程度为“高度和极度危害”的化学物质(作为分级根据的6项指标:急性毒性、致癌性、最高容许浓度、急性中毒发病状况、慢性中毒患病状况、慢性中毒后果)。
(3)可能产生10%以上游离二氧化硅的粉尘的。
(4)可能产生石棉纤维的。
(5)卫生部规定的其他应列入严重职业危害范围的。
本项目含GB 5044—1985中列为高毒的一氧化碳、硫化物,所以该项目为严重职业病危害项目。
3.请计算该巡检工人该日8 h接触一氧化碳的时间加权平均浓度(计算结果保留一位小数)。
参考答案
该巡检工人该日8 h接触一氧化碳的时间加权平均浓度为:
案例10某杀虫剂厂有毒作业分析
拟除虫菊酯类农药属于神经类毒物,职业中毒多为经皮吸收和经呼吸道吸收引起,尤其是暴露部位的皮肤吸收最为突出。
临床表现一般为皮肤黏膜刺激症状和一些全身症状。
在拟除虫菊酯类农药的生产、使用过程中,都可能对接触者造成职业危害。
某杀虫剂厂同时生产敌杀死与速灭杀丁,均属拟除虫菊酯类农药。
包装车问的检测浓度与卫生标准限值如下:
1.请依据GBZ 2—2002《工作场所有害物质职业接触限值》,评价该工作场所的拟除虫菊酯类有毒物质是否符合卫生要求?
参考答案
敌杀死与速灭杀丁具有相同的毒作用,作用的靶器官也相同,应按下式计算它们相加后的结果评价工作场所拟除虫菊酯类有毒物质是否超标:
因计算结果大于1,该工作场所拟除虫菊酯类有毒物质超标。
2.根据《建设项目职业病申报管理办法》,该厂在职业危害项目申报时,应申报哪些内容?
参考答案
该厂职业病危害项目申报的主要内容有:
(1)用人单位的基本情况;
(2)工作场所职业病危害因素种类、浓度或强度;
(3)产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料;
(4)职业病危害防护设施、应急救援设施。
3.针对拟除虫菊酯类农药侵入人体的途径和毒理,该农药包装工种的职业禁忌证有哪些?
参考答案
因为拟除虫菊酯类农药为神经类毒药,生产、使用中侵人人体的主要途径为经皮吸收,所以主要职业禁忌证有:
(1)周围及中枢神经系统器质性疾病;
(2)暴露部位的慢性皮肤病或有严重过敏性皮肤病史。
4.按照《职业病报告办法》,该杀虫剂厂在职业病报告方面应做哪些工作?报告职业病应使用何种报告卡?
参考答案
该厂在职业病报告方面应做到:
(1)必须在年底以前向所在地的卫生监督机构报告当年度生产环境有害物质浓度测定和工人健康体检情况。
(2)发现职业病病人或者疑似职业病病人时,应当及时向所在地卫生行政部门
报告。
确诊为职业病的,用人单位还应当向所在地劳动保障行政部门报告。
该厂报告职业病应使用《职业病报告卡》。
案例11 某施工企业职业健康安全管理体系的建立
某公司是国家一级技术资质的送变电施工企业,在岗人员1 562人。
其中,各级专业技术人员212人,受国家电力公司培训、国家安全生产管理局发证的安全管理人员(含经理、副经理、总工、副总工、项目经理等)68人,专职安监人员43人。
公司设职能处室12个,项目部10个。
职能处室包括办公室、安全监察处、施工管理处、设备管理处、经营处、人事处、供应处、企业管理处、财务处、公安处、工会及生活服务中心。
项目部分设省内各地,部分分项工程由具备资质单位分包。
公司施工生产的特点是:野外施工,环境复杂多变,劳动环境差,危险性大,特种作业多,属劳动密集型企业。
施工工程中的风险主要有物体打击、高处坠落、爆破和触电伤害。
公司于2003年5月开始推行职业健康安全管理体系。
以上是某施工企业的概况,请根据所描述情况回答以下问题。
1.按照职业健康安全管理体系的要求,管理者代表的主要职责包括哪些方面?
参考答案
(1)负责体系的建立、实施与保持;
(2)主持制定、审核公司目标、指标;
(3)负责审批公司的管理方案;
(4)负责主持内审,参加管理评审,定期向最高管理者报告职业健康安全管理体系的运行情况;
(5)审核管理手册、批准程序文件及体系其他文件;
(6)负责组织事故、事件调查与处理;
(7)负责组织不符合、纠正与预防措施的制定及实施中的组织、协调。
2.你认为该公司的危害辨识风险评价范围应包括哪些?
参考答案
(1)常规和施工方案需特批的作业活动;
(2)所有进入施工现场人员的活动;
(3)作业场所内的所有设备、设施;
(4)现场施工器具、劳动防护用品的使用;
(5)饮食健康与生活卫生;
(6)公司相关处室的办公场所。
3.针对运行控制,你认为该公司至少需要制定哪些方面的职业健康安全控制程序?
参考答案
(1)《安全技术措施管理程序》;
(2)《分包工程安全管理程序》;
(3)《特殊作业管理程序》;
(4)《施工机具安全管理程序》;
(5)《施工现场交通安全管理程序》;
(6)《爆破物品管理程序》;
(7)《消防安全管理程序》;
(8)《劳动防护用品管理程序》;
(9)《职工食堂卫生管理程序》。