伤口换药之我见

伤口换药之我见吴文彬（随州市曾都区唐镇卫生院，湖北随州441329）【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2006）16-0080-02正确的换药是提高治疗的关键。

合理的换药方法、伤口用药、引流条放置、适当的敷料、恰当的换药间隔时间是保证创口愈合的重要条件，否则不仅达不到治疗目的，反而延误伤口愈合，甚至导致感染。

1换药前准备1.1换药室应提早做好室内各种清洁工作，换药前半小时室内不作打扫。

1.2换药前必须初步了解创口部位、类型、大小、深度、创面情况，是否无菌或化脓创口，有无引流物，以便准备适当敷料和用具，避免造成浪费或临时忙乱。

无菌创口换药到无菌室进行，感染创口在普通换药室内进行。

1.3严格执行无菌操作。

换药者应戴好口罩、帽子，操作前清洁洗手，对化脓创口换药后须重新洗手，再继续换药。

1.4病员应选择适当体位，避免病人直接观察伤口的操作，必要时给平卧位，伤口要充分暴露，换药时，应有足够的照明光线，注意保暖，避免受凉。

会阴部及大面积创口宜用屏风隔开或单独在室内换药。

1.5用物准备：换药碗2只，1只盛无菌敷料，1只盛酒精棉球、盐水棉球、引流物。

镊子2把，1把作清洁创口周围皮肤用，另一把作为创口内换药用。

按创口需要加用油纱布、纱布条、引流药、外用药和纱布等。

2换药步骤2.1外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵行方向平行，以减少疼痛。

接触无菌敷料的镊子与接触伤口的镊子要分开。

2.2左手持另一把无菌镊子将药碗内的酒精棉球传递给右手的一把镊子操作，用以创口周围皮肤擦洗。

清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使酒精流入创口引起疼痛和损伤组织。

化脓创口，由外向创缘擦试。

2.3交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。

直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球，轻轻清洗创口，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。

2.4去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或异物等，观察伤口的深度及有无引流不畅等情况，再用酒精棉球清除沾染皮肤上的分泌物。

最后用消毒敷料覆盖创面。

3创口内用药3.1清洁创口或肉芽组织生长健康的创口，用无刺激的油膏或凡士林纱布覆盖。

3.2伤口分泌物多，肉芽水肿的感染伤口用2～3%盐水湿敷；有脓液的，用0.1%利凡诺尔溶液湿敷。

3.3轻度感染的创口，用生理盐水湿敷。

3.4肉芽组织不健康者用刮匙清除后湿敷。

肉芽组织过高时用剪刀修平。

3.5绿脓杆菌感染用1：1000苯氧乙醇湿敷，或可试用暴露疗法，必需时用橡皮管或导尿管插入创口内，以大量生理盐水冲洗，或1%青霉素溶液创口内冲洗（但大量冲洗可有全身吸收作用，故浓度不宜超过1%）。

4创口引流外科引流有预防与治疗作用。

预防性引流是为了预防血液、脓液的蓄积而安置的。

治疗性引流是为引流脓性分泌物、坏死组织，防止伤口早期闭合而安置的。

4.1常用引流物有：橡皮条、纱布条、卷烟引流条和橡皮管等。

引流物都需用安全别针固定，以免滑脱，浅在伤口的预防性引流一般不作固定。

4.2引流物的拔除，要根据手术情况和创口分泌物多少来决定。

预防积血、积液引流，橡皮条一般在术后24～48h拔除.纱布条和分泌物引流条在术后2～3d拔除，橡皮管在术后4～7d拔除，分泌物显著减少后，逐步剪短、拔除。

5换药间隔日期原则上应尽量少换药，使创口自行愈合，减少肉芽损伤或再感染机会，因此对外科手术切口即一期缝合的无菌伤口，若病人无任何反应，也可直到拆线时再换药。

但如病人有发热、创口疼痛、肿胀或有渗液时，应检查创口并换药。

对普通感染伤口，分泌物不多，肉芽上皮生长较好者，间隔1～2d更换敷料一次。

分泌物多的创面，应每天或隔天换药。

脓液或渗液较多的创面，应每天换药1～2次。

较大较深的创口，填塞的湿纱布条必须每天换1～2次。

必要时更换湿透的外层敷料，不必每次作创口内换药。

6特殊伤口换药6.1绿脓杆菌感染，除全身选用有效抗菌素治疗外，局部治疗也相当重要。

除清除伤口坏死组织外，创面可用连续湿敷的方法，常用1：1000苯氧乙醇。

换药后应重新洗手，并用消毒液浸泡双手2min，以免交叉感染；污染敷料要另行放开，焚烧处理。

6.2下肢静脉曲张并发下肢慢性溃疡，大都伴有慢性感染。

首先应控制感染，用等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，并应积极治疗原发病。

6.3疖与痈的处理：①疖子早期的炎症结节可用热敷，亦可外敷鱼石脂软膏可使感染局限化；已有脓头时，可在其顶部点涂石碳酸；有波动时，应及早切开引流。

对未成熟的疖，不应任意挤压，尤其头面部疖肿，挤压后化浓菌随静脉进入颅内的海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。

疖周围毛发应剃除，并用70%酒精涂擦，以免感染扩散到附近毛囊。

②痈是多个相邻毛囊和皮脂腺的化脓性炎症.病员全身症状明显，有高热、畏寒、头痛、食欲不佳，应全身治疗和休息，用大剂量抗菌素并加强营养。

早期局部治疗与疖相同。

已有溃破者，可用八二丹掺入伤口中，外敷太乙膏。

如病变范围广，有大块坏死组织，感染不易控制，应作扩创引流手术，一般用“+”、“!!”或“!!!”形切口，切口长度要超出炎症范围少许，深度应达筋膜，剪去坏死组织，用碘仿纱条填塞止血。

伤口内用生肌散，可促进肉芽组织生长。

以后每日换药。

如创面大，难以愈合的创口，可等肉芽组织生长后植皮。

6.4结核性溃疡及窦道：除全身用抗结核药物外，还要注意：①局部已形成寒性脓肿而尚未穿破者，可行潜行性穿刺抽脓。

穿刺进针应选在脓肿周围的正常皮肤，并尽量抽尽脓液。

然后向脓腔内经验交流中国保健·医学导刊Chinese Health Care注入5%异烟肼溶液或10%链霉素溶液作冲洗，脓腔内保持适量冲洗液，每周2次。

②寒性脓肿破溃形成溃疡或窦道者，如继发感染不明显，一般采用刮除术，应该把结核病变组织全部刮除。

伤口不缝合，用链霉素溶液换药。

③寒性肿有继发感染，必须切开引流，待感染控制后，必要时再行刮除术。

结核性窦道，常不能自愈，必要时可考虑手术。

6.5瘘管：急症常见的瘘管主要指外瘘（如肛瘘），瘘管主要依赖手术切除，术后一般不缝合，引流换药及坐浴，直至愈合。

内镜诊断早期胃癌季粉林（金坛市人民医院，江苏金坛213200）【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2006）16-0081-01【摘要】目的：提高早期胃癌内镜下诊断率。

方法：全貌观察应采用近镜和远镜相结合的方法和多部位多次活检及细胞刷检，必要时应加做快速印片来指导活检部位，对其诊断及范围有困难时应喷洒美蓝等染色液以确定病变范围。

结果：本组850例癌症中检出40例早期胃癌，检出率达4.7%。

结论：增强内镜医生对各型早期胃癌镜下诊断的能力。

【关键词】内镜；诊断；早期胃癌随着内镜设备的不断完善和检查工作的普及，提高早期胃癌的诊断已成为内镜工作者探索的焦点。

据本组病例结果和有关文献都证明了早期确诊和及时手术的早期胃癌5年生存率可达100%，可见早期胃癌的诊断与预后有直接关系，值得引起重视。

本文就经病理和手术证实的40例早期胃癌进行临床、内镜、病理等方面分析如下：1资料与方法1.1临床资料：男33例，女17例，年龄最小20岁，最大84岁，平均52岁。

临床表现：上腹痛32例，食欲减退嗳气乏力各14例，上腹不适反酸各16例，闷胀15例，消瘦8例，黑便呕血5例，恶心呕吐12例。

病程：最短半个月，最长20年不等。

1.2病理组织分型：乳头状腺癌8例，管状腺癌15例，低分化腺癌4例，印戒细胞癌3例，粘液腺癌4例，鳞癌7例。

40例早期胃癌部位分别为幽门前区5例，胃窦8例，胃角9例，胃体7例，贲门11例。

2结果本组病例均接受胃次全切除术，术后2年内，每6个月随访1次，以后若无特殊情况每年不少于1次，每次内镜检查常规于残胃、吻合口、小肠粘膜活检病理检查，部分患者术后尚辅以化疗，5年内均健在，8年存活15例，其中2例患者确诊后作胃次全切除术迄今已存活整17年，除3例于9年后失访，1例死于脑血管意外，5年生存率100%，可见早期胃癌的诊断与预后有直接关系［1］。

3讨论本文40例早期胃癌中：①隆起型5例，呈广基息肉样突起，其表面凹凸不平，有结节状糜烂伴粘液苔附着，色红，直径>4cm者，病理提示为进展型有粘膜下浸润，并有淋巴转移，而<4cm者，均无淋巴结转移。

②平坦型25例：（a）Ⅱa型3例为单纯隆起，其高度未超过胃粘膜厚度的2倍，属粘膜癌，而1例顶部凹陷的臼齿型Ⅱa+Ⅱc同时伴有糜烂者为粘膜下癌。

（b）Ⅱb型早期胃癌最多共16例，内镜下见“降霜样”改变10例，表面无光泽有“毛糙感”或“磨砂玻璃感”与炎症糜烂白苔不同。

炎症性“红斑样”渗出改变6例，边缘不整齐呈“海星样”表面有“擦伤”或“细砂样”改变2例。

（c）Ⅱc型6例早期胃癌内镜下为表面浅凹底有白苔易出血，光泽减退和消失，粘膜皱襞呈蚕蚀状中断，皱襞起始至末端之间相对变瘦，段差存在，粘膜下组织僵硬等特点可与良性病变相鉴别［2］。

③凹陷型10例很像慢性溃疡，有明显凹陷，其中7例凹陷面粘膜结构尚正常均为粘膜癌，而3例凹陷面凹凸不平，其边缘不整齐质变硬有结节状伴糜烂者都有粘膜下浸润。

（d）此外，在Ⅱb型中有2例小胃癌，其直径仅5～6mm，内镜下非常浅表，象Ⅰº灼伤样改变或轻度糜烂现象，四周粘膜平坦，似胃炎样改变，经活检病理学检查诊断为粘膜癌，并经手术证实为微小胃癌，因此，不论良、恶性病变皆应依靠活检与细胞刷检来作病理证实，必要时应作快速印片来指导活检刷取部位［3］。

提高内镜下早期胃癌的诊断，全貌观察应采用近镜和远镜相结合的方法，必要时应内镜下摄影录像，对粘膜呈片状颗粒样粗糙状，小斑块样或胃炎样改变，表面有糜烂时，对其诊断及范围有困难时应喷洒美蓝等染色以确定病变范围，早期胃癌病变限于浅表部位，活检和细胞学容易得到阳性结果，常比晚期胃癌阳性率高，因此活检部位要准确，特别是第一块组织，必须采取粘膜有明显改变的部位，且要取得够深，然后，根据病变的类型在不同部位采取组织，如系息肉样隆起型病变，先在其顶端钳取，活检阳性率最高，如系溃疡型病变应在其边缘内侧先钳取，而后在其它部位钳取，如底面有坏死物时，活检常取不到癌组织，应先把坏死组织擦去或冲洗后再活检，如系平坦性病变，应在粘膜变色区域或粗糙不平区取材，在不同部位采取4～8块组织；细胞刷检常可起到补充活检不足之处，笔者认为，在行细胞刷检查时，宜看到被刷粘膜处有少量渗血，刷子上有血性物为佳，刷的范围可广些，最好如雷达式的扫描一周，这样可提高阳性率［4］，对可疑病变和癌前期病变及残胃应多次内镜检查，并活检及细胞学检查，如此，可望提高内镜下早期胃癌的诊断率。

【参考文献】［1］李晓华，王年吉，张志宏.早期胃癌63例内镜随访结果分析.中华消化杂志，1992，12（6）：335～336.［2］全国胃癌协作组.早期胃癌的诊断与治疗.中华外科杂志，1982，20（10）：581～583.［3］赵怀玉，普长生，裴芳君，等.快速印片，刷取细胞检查与活检联合使用对胃癌的诊断的价值.中华消化杂志，1984，4⑴：31.［4］张文德，李文彬，王淑英.活检，印检，刷检联合使用对胃癌的诊断价值.内镜，1991：3（2）.中国保健·医学导刊Chinese Health Care经验交流。