杨烈-全腹腔镜直肠癌拖出式低位切除术
腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌疗效观察
腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌疗效观察李俊川;杨烈;康乐平;刘李【摘要】目的比较腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)和传统腹会阴联合切除术(APR)治疗低位进展期直肠癌的临床疗效.方法回顾性分析资阳市第一人民医院胃肠外科及四川大学华西医院胃肠中心2015年1月至2017年12月期间收治的15例行腹腔镜下ELAPE和12例行APR治疗的低位进展期直肠癌患者的临床资料,比较两组患者年龄、性别、分期、肿瘤距离肛缘的距离、肿瘤的位置、是否行新辅助治疗、手术时间、术中出血量、术中穿孔率、环周切缘(CRM)阳性率和术后并发症的差异.结果两组患者均顺利完成手术,无中转开腹者;ELAPE组患者的所有标本呈柱状,肛提肌均附着在直肠系膜上,APR组可见\"外科腰\";两组患者在性别、年龄、肿瘤下缘距肛缘距离、位置、TNM分期、是否术前化疗、手术时间和术中出血量方面比较差异均无统计学意义(P>0.05);ELAPE组和APR组患者发生直肠穿孔的例数分别为1例和4例,穿孔率分别为6.67％、33.33％,CRM阳性例数分别为2例和5例,阳性率分别为13.33％、41.67％,差异均有统计学意义(P<0.05).结论腹腔镜下ELAPE较ARP具有暴露好、解剖精细等优点,可降低CRM阳性率及术中穿孔率,复发率低,提高总体生存率.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2019(030)005【总页数】4页(P594-597)【关键词】低位进展期直肠癌;肛提肌外腹会阴联合切除术;腹腔镜;环周切缘;术中肠穿孔【作者】李俊川;杨烈;康乐平;刘李【作者单位】资阳市第一人民医院胃肠外科,资阳四川 641300;四川大学华西医院胃肠中心,成都四川 610000;资阳市第一人民医院胃肠外科,资阳四川 641300;资阳市第一人民医院胃肠外科,资阳四川 641300【正文语种】中文【中图分类】R735.3+7对于低位进展期直肠癌，传统的腹会阴联合切除术（APR）按照全直肠系膜切除术（TME）原则，随着远端直肠系膜缺失，至肛提肌平面以下，必然形成狭窄的“腰部”，环周切缘（CRM）阳性率和肠穿孔率随之高，这是导致复发的重要因素之一。
腹腔镜超低位直肠癌经肛拖出式双吻合器吻合术的临床应用
月， 无种 植性 肿瘤 转移和局部复发 。结论
腹腔镜超低 位直肠 癌经肛拖 出式 双吻合器 吻合术 拥有创
伤小 、 出血少 、 恢复快的特点 。同时也尽 可能地 避免或减少种植性转移和腹腔感染 的发生 概率。
【 关键词 】 腹腔镜检查 ； 直肠肿瘤 ； 外科缝合器缝 合
Ｃｌ ｉ ａ ｐ ｌ ａ ｉ ｎ ｏ ｐ ｒ ｓ ｏ ｉ ｏ ａ ｓ ｎ ｅ ｉ ｘ ｉｉ ｎ ｕ ｉ ｇ ｔ ａ ｓ ｎ ｌ ｕ ｌ ｈ ｏ ｇ ｏ ｂ ｅ ｓａ ｉ ｃ ｌａ ｐ ｉ ｔ ｆｉ ａ ｏ ｃ ｐ ｃ ｔ ｔ ｌ ｎ ｃ ｏ ａ ｍｅ ｅ ｔ ｒ ｃｅ ｃｓｏ ｓｎ ｒ ｎ ａ ａ ｌ ｔ ｒ ｕ ｈ ｄ ｕ ｌ ｔ － ｐ －
ｎｑ ． Ｍ ｅｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｄ ｔ ｆ４ ｔｅ ｓ ｗｉｈ ｕｔａ ｌｗｅ ｅ ｔ ｌｃ ｎｃ ｒ ｗｅ ｅ ａ ｌｚ ｄ ｒ ｔｏ ｐｅ ｔ ｅｙ． Ｔｈｅ ｉｕｅ ｔ ａａ ｏ ｐａｉｎｔ ｔ ｌｒ —ｏ ｒ ｒ ｃａ ａ ｅ ｒ ｎａｙ ｅ ｅｒ ｓ ｃｉ ｌ ｖ
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腹腔镜直肠癌低位前切除与开腹手术术后吻合口瘘的对比分析
吉 林 医学 ２０１１年 ９月第 ３２卷 第 ２５期
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腹 腔 镜 直 肠 癌 低 位 前 切 除 与 开 腹 手 术 术 后 吻合 口瘘 的对 比分 析
申 震 ‘，方晓白 （１．吉林 大学中 日联谊医院结直肠肛门外科 ，吉林 长春 １３００２１；２．吉林省人 民医院普外科 ， 吉林 长春 １３００２１）
中心杆 下份 ，在旋 紧抵钉座 与钉 仓结合 时也 不要将 枪身用 力 上推使直肠残端 被绷 紧 ，直 肠残 端在 比较松 弛状态 下进入 钉 仓 被切割的肠 壁会更 多一些 ，这 样既 可保证 直肠残 端切 割圈 的完整 ，又可减少下切缘肿瘤残 留的机会 。此外 ，吻合 口瘘 的 发 生还与 以下 因素 有关 ，如 吻合器械质 量 、肥胖 、肠道准备 是 否充分 、全身营养状态 、是否有糖尿病等。 ２．２ 腹腔镜手术术后 吻合 口瘘 的发 特点 ：①行腹腔镜 手术直 肠癌根治术 时 ，需要游离脾 曲，在腹腔镜下操 作容易过度 游离 而 导致 结肠边 缘血管弓的损伤 ，从而 引起吻合 口血运障碍 、缺 血 坏死 。②腹腔镜 手术 行低 位直肠 前切 除后 ，多数 医生不关 闭盆底腹膜 ，所 以一旦发生吻合 口瘘 就会导致 限局性的 ，甚至 弥 漫性 的腹腔感染 ，而往往不 能通 过保守治疗 而治愈 ，２例二 次手术行横结肠 造瘘 术的病例之前的手术都是腹腔镜 手术。
直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌Dixon手术15例报告
游离 乙状 结 肠 和 降结 肠 外 侧 的腹 膜 ， 离 内侧 系 膜并 结 扎 乙状 结肠 血管 ， 声 刀 锐 性 分 离 骶 前 间 隙 、 肠 两 侧 和 前 系 膜 ， 到 分 超 直 直
尾 骨 尖下 方 ， 完全 切 除 直 肠 系 膜 ， 后距 离肿 瘤上 缘 １ 然 ０～１ ｍ 处 切 断 乙 状结 肠 ； 手 用 圈 钳 从 肛 门 伸入 夹持 肠管 壁 ， 远端 ５ｃ 助 将
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１２・ ３
中 国微 创 外 科 杂 志 ２ １ ００年 ２月 第 ｌ 第 ２期 Ｏ卷
Ｃ ｉ ＪＭｉ ＩｖＳｒ ，ｅ ｒａ ２ １ ， ｏ．０ Ｎ ． ｈｎ ｎ ｎ ｕｇＦ ｂｕ￣ ０ ０ Ｖ １１． ２
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临 床 论 著 ・
直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌 Ｄｘｎ ｉ 手术 １ ｏ ５例报告
巴结及 脂肪清 除干 净 ， 有 单 个淋 巴结 可事 先在 腹 若
腔 内放 置标本 带将切 除的包 括淋 巴结 在 内的组织 装
取活 检 明确直 肠腺 癌 。肿 瘤 直径 ≤５ ｃ 肿 瘤 下缘 ｍ，
入， 以防术 中遗漏 。超声 刀沿盆 腔筋膜脏 、 壁两层 之 间 的疏 松结缔组 织 间隙向盆底进 行锐性 分离 。后 方 沿 骶前 间隙到尾 骨尖下 方 ， 切开 直肠骶骨 筋膜 、 肛尾
【 关键词】 腹 腔镜手术 ； 直肠癌 ； Ｄｘｎ ｉ 手术 ｏ
中 图分 类 号 ： ７５ ３ Ｒ ３ ． ７ 文 献 标识 ： Ａ 文 章 编 号 ：０９— ６４ ２ １ ）２— １２ ２ １０ ６ ０ （０ ０ ０ ０３ —０
直肠 外翻 拖 出式腹 腔镜 直肠 癌 Ｄｘｎ手术 是腹 ｉ ｏ 腔镜直 肠 癌 手术 的术 式 之 一。２ ０ ０ ７年 １月 ～２ ０ ０９ 年 ２月 我们对 １ ５例 直肠 癌 实施 直 肠 外 翻拖 出式 腹
杨烈结直肠癌的规范化治疗病案讨论及分析
杨烈结直肠癌的规范化治疗病案讨论及分析病史回顾杨烈，男性，58岁，因腹泻、便血2个月来到就诊。
患者于入院前2个月出现腹泻，初为1-3次/天，每次成形，无腥臭，后逐渐增多至20次/天左右，大便为黏液样便，夹杂微量鲜红色血便，近1周因腹泻而瘦身3kg左右。
患者入院后行肠胃镜检查，查见有一直径约5cm的息肉样肿物，肿瘤距肛门10cm左右，活检结果提示为结直肠腺癌。
诊断与分期依据病史和肠胃镜检查结果，患者被诊断为T3N1M0期结直肠癌。
根据TNM分期标准，T3表示结直肠肿瘤侵犯肠壁深层，但没有穿透到周围组织和器官；N1表示癌细胞已经转移至结直肠旁淋巴结，但没有扩散到远处淋巴结和器官；M0表示没有远处转移。
治疗方案根据结直肠癌规范化治疗指南和患者的具体情况，制定以下治疗方案：外科手术患者接受结直肠癌根治术，包括低位前切除术和淋巴结清扫。
低位前切除术的原则是保留肛门括约肌，以保证患者排便功能的良好恢复。
化疗根据患者的分期和健康状况，术后给予化疗。
具体方案为FOLFOX方案，即氟尿嘧啶、奥沙利铂和亚叶酸钙。
放疗对于T3或以上的结直肠癌患者，可以在手术前或手术后进行放疗，以减轻术后复发和提高生存率。
但由于患者的情况和意愿，本次不进行放疗。
随访及效果评估患者术后恢复良好，无明显不适。
术后第3周进行化疗局部对照，效果良好。
于术后第6个月和第12个月进行结直肠镜检查和腹部CT评估，未发现肿瘤复发。
风险评估由于患者的年龄、分期、肿瘤位置和化疗效果评估较好，在规范化治疗的基础上，患者的手术后生存期和生活质量有望得到较好保障。
结直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，早期发现和规范化治疗对于提高患者生存率和生活质量至关重要。
本病例的规范化治疗方案经过充分评估和讨论后，获得了良好的治疗效果，同时为类似患者的治疗提供了经验和借鉴。
杨烈全腹腔镜直肠癌拖出式低位切除术 PPT课件
距肛3-5cm：全腹腔镜拖出式超低位前切除术 距肛2-3cm：经括约肌间切除术（ISR）
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2019/9/13
经肛拖出式全腹腔镜超低位前切术：适应证 距肛缘5-6cm内的直肠癌：
经肛拖出式全腹腔镜直肠癌 超低位前切除术
2019/9/13
距离肛缘5-6cm以内的直肠癌术式选择：
低分化、T3~T4期--- 不保肛(APR或ELAPE术) (未累及肛提肌者,若新辅助疗效好,可考虑选用超低位保肛手术)
中高分化、T1-T2---保肛术（ULAR、ISR）：
经腹远端腔内离断易于达到安全距离者(距肛5-6cm)：
中、高分化、T1-T2期 低分化、T3~T4期，未累及肛提肌、新辅助疗效好
距肛缘6-8cm以内的直肠癌
肿瘤不大(3-4cm以内), 可经肛门拖出！
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2019/9/13
经肛拖出式全腹腔镜低位/超低位前切术：优点
直视下离断肿瘤远端---确切达到安全切缘！ 腹部无切口，创伤小、美观、恢复快
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2019/9/13
•手术视频
使用奥林巴斯190高清腹腔镜完成
更高清；镜头使用主动防雾气芯片，避免温差导致起雾
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2019/9/13
全腹腔镜拖出式超低位前切除术 ---技术要点
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2019/9/13
Trocar及术者站位：
扶镜手
平脐右5-6cm 脐上缘 （12 or 5mm）
主刀
杨烈腹腔镜直肠癌手术规范
腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则
• 切口与戳孔的无瘤防范措施:
腹腔镜小切口与戳孔癌种植一度高达 21%, 目前, 小切口癌转移率下降至与开 腹手术切口癌转移率相当 , 但每个医生必须遵守严格的防范措施，
包括:
① 使用防滑的Trocar精，选ppt拔除Trocar 前应尽量
腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则
4、游离直肠后方 先切开两侧盆腹膜至腹膜反折部；
然后自直肠后方尽量向下游离至肿瘤远侧预离断处
精选ppt
5、游离直肠前方
腹膜反折上方0.5cm处切开，进入邓氏筋膜前方； 男性：精囊腺下方离断邓氏筋膜，进入其后方解剖； 女性：一直沿邓氏筋膜前方向下解剖
精选ppt
6、游离直肠侧方 游离直肠前壁，同时向侧方游离
• 泌尿、性功能保护:
直肠癌TME 手术标准提出前, 直肠癌手术泌尿性功能障碍 率高达50% ～95%!
① 离断肠系膜下动脉时, 过高位结扎血管, 易损伤肠系膜下神经 丛、上腹下丛, 宜距离动脉根部1. 5 ～ 2. 5 cm 处理该血管，或将 血管与神经分离后再于根部处理血管; ②分离直肠后间隙时层面偏向后方，甚或进入了壁层筋膜外的 骶前间隙时，易损伤腹下神经，手术时宜紧贴直肠固有筋膜进 行操作; ③分离侧韧带时,平面偏外易损伤S2-4副交感神经主干或盆丛。
③
2
• 腹膜反折以上:
– 向上→ 肠系膜下动脉.
• 腹膜反折以下:
– 主要向上 – 向侧方至髂内血管 (6-20%)
• 肛管：
– 向下→腹股沟
精选ppt
直肠的神经支配
• 上腹下神经丛
• 腹下神经 损伤导致射精障碍、性功能障碍
• 下腹下神经丛（盆丛） 损伤导致阳痿、排尿障碍
距离肛缘3-5cm之间的直肠癌保肛术：临床效果和生存质量评价
排尿功能的积分分别为“． ９ 士 ３ ． ７ ． ４ 和６ １ ． ８ 士 ３ ７ ． ７ （ ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。 保肛组
的术后性功能明显好于 Ａ Ｐ Ｒ组 （ ４ ７ ． ３ 士 ３ ５ ． ７ 和１ ８ ． ８ 士３ ７ ． １ ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ｏ
结论：距肛缘 ３ － ５ ｃ ｍ之间的直肠癌保肛术在技术上是安全可行的； 若处于 Ｄ ｕ ｋ ｅ ｓ Ａ， Ｂ期，为中高分化癌 以及侵犯肠周未超过 １ ／ ２者，
Ｐ ｏ ｓ ｔ ｇ ｒ ａ ｄ ｕ ａ ｔ ｅ ： Ｌ ｉ ｅ Ｙ ａ ｎ ｇ
Ｐ ｒ ｏ ｆ ｅ ｓ ｓ ｏ ｒ ： Ｚ ｏ ｎ ｇ － Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ Ｚ ＨＯ Ｕ
Ａｂｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ
Ｐ Ｕ Ｒ Ｐ ＯＳ Ｅ ： Ｔ ｈ ｉ ｓ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｗ ａ ｓ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｔ ａ ｋ ｅ ｎ ｔ ｏ ｔ ｅ ｓ ｔ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ａ ｎ ｄ
分别为 １ ０ ． ０ 士 ２ ． ５ 天和 １ ７ ． ０ 士 ３ ． ０ 天（ ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 保肛组术后并发症发
生率 ９ ． １ ％，其中吻合口痰、肠梗阻各 １ 例，伤口感染 ２例。Ａ Ｐ Ｒ
组术后并发会 阴部感染 ２例 ，骼前 出血和尿道痰各 １ 例 ，并发症发 生率 １ ６ ． ７ ％．
和７ ９ ． １ ％ （ ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） ． 保肛组和 Ａ Ｐ Ｒ 组在大便频率、大便成型、腹泻及便秘四个条
目的积分没有显著性差异 。Ａ Ｐ Ｒ 组完全无法控制大便 ，而保肛组
１ ５例（ （ ３ ７ ． ５ ％ ） 完全能控制大便，１ ９例（ ４ ７ ． ５ ％ ） 大多数时间能控便，４ 例（ １ ０ ％ ） 有时能控便，只有 ２ 例（ ５ ％）完全无法控制大便。两组的
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距离肛缘5-6cm以内的直肠癌术式选择：
低分化、T3~T4期--- 不保肛(APR或ELAPE术)
(未累及肛提肌者,若新辅助疗效好,可考虑选用超低位保肛手术)
中高分化、T1-T2---保肛术（ULAR、ISR）：
经腹远端腔内离断易于达到安全距离者(距肛5-6cm)：
距肛缘6-8cm以内的直肠癌 肿瘤不大(3-4cm以内), 可经肛门拖出！
经肛拖出式全腹腔镜低位/超低位前切术：优点
直视下离断肿瘤远端---确切达到安全切缘！
腹部无切口，创伤小、美观、恢复快
全腹腔镜拖出式超低位前切除术
---技术要点
Trocar及术者站位：
扶镜手
平脐右5-6cm （12 or 5mm） 脐上缘 平脐左5-6cm （10 or 5mm）
一助
主刀
麦氏点 (12mm) 右侧 对麦氏点（10 mm）
左侧
操作要点：
1、肠系膜下动脉根部离断 2、肠系膜下静脉高位离断 3、常规游离至近脾曲 4、边缘弓下解剖系膜至肿瘤近侧15cm 5、游离至肛提肌裂孔，并离断肛尾韧带 6、经肛置入钉座, 爱惜龙离断,远残端经肛拖出 7、无瘤原则---经肛放置安全保护套 8、远残端离断前，应剖出游离的肠系膜
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手 术 视 频
---《中华结直肠疾病电子杂志》 “名家手术” (2017第6卷第6期)
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• 能量特点：超声波振动+高频电流能量
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① 超低位前切除(ULAR)；② 全腹腔镜拖出式超低位前切除术 经腹远端腔内离断不能达到安式超低位前切除术
距肛2-3cm：经括约肌间切除术（ISR）
经肛拖出式全腹腔镜超低位前切术：适应证 距肛缘5-6cm内的直肠癌：
中、高分化、T1-T2期 低分化、T3~T4期，未累及肛提肌、新辅助疗效好