院前急救接诊患者情况登记表
如何书写院前急救病历
如何书写院前急救病历院前病历院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字,没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
××医院院前急救(转诊)病历
症状 变化
患者本人或家属签字：
□严密观察患者生命体征
特殊用药及抢救措施记录： 时
□根据医嘱给予患者持续吸氧
间
□建立静脉通路，根据医嘱用
药
诊 □舒适体位，心电及血压监护
疗 □呼吸道通畅，给予人工呼吸
□给予心外按压
□给予伤口止血、包扎
□其他：
T P R Bp
℃
次 /min
次/min
mmHg
Hale Waihona Puke T：____℃，P:____次/分 ，R:____次/分 ，BP:____/____mmHg (kPa)
交 接 时 情 况
医 师：
体 检
接诊 医 院：
时间：
接诊 医 生： 驾驶 员：
转检 （
出 ） 诊 初步印象：
血糖（mmol/L):
院
断 心电图印象：
血氧饱和度：
%
病 下列情况请患者或家属签字：告知患者或家属病情危重，途中可能出现患者呼吸心跳骤停，生
情 命终止；途中患者病情恶化，需转就近医院进一步抢救；途中病情加重，失去抢救机会；患者
记 家属要求送往指定的医院，后果自负；其他不可预见情况； 录
患者 姓 转诊
时 主诉 （主
××医院院前急救（转诊）病历
地
性别：
年龄： 到达时间：
址：
____年__月__
现病史（发病情况、主要症状特征、伴发症状、有鉴别意义的阳性、阴性症状、本次发病后曾
经治疗的情况）：
急 救
病史
病 史 途中
须注
提供： □本人
转诊 医
科主任或总 值班：
□亲友 □他人
T：____℃，P:____次/分 ，R:____次/分 ，BP:____/____mmHg (kPa) 体
120院前急救人员与病房间交接制度
120院前急救人员与病房间交接制度
一、“120”急救人员接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，如患者病情危重，符合收治重症医学科指征时，医师与患者或家属沟通，患者或家属同意后及时与重症医学科电话联系，告知患者病情，做好抢救准备，同时通知重症医学科值班医师至门诊会诊。
二、救护车到达门诊后，出诊医护人员根据门急诊危重患者收治程序合理安置病人，收至普通病区或重症医学科。
三、出诊医护人员护送患者至科室，接诊护士快速评估患者基本情况，协助将患者安全转移至病床上。
四、“120”医师与病房医师交接病情及诊治过程；接诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。
五、“120”急救人员将接诊病人的情况详细记录于门、急诊病历内，逐项填写不可漏项，并与收治科室交接。
六、如需紧急抢救的患者急送重症医学科，“120”医师抢救，重症医学科医护人员协助,抢救完毕“120”医师补办手续，补写记录。
七、全部交接完成并经科室同意后，“120”医护人员方可离开。
医院院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单
医院院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单一、范围本标准规定了患者从院前急救机构转至医院急诊科时病情交接单的用纸耐受性、书写格式、内容和存放等要求。
本标准适用于全国各级各类院前急救机构的医务人员与医院急诊科医务人员建立和使用的病情交接单。
二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
在下列文件中，凡标注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件;凡未标注日期的引用文件，则其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS/T390—2012 医院急诊科规范化流程DA/T 11 文件用纸耐久性测试法DA/T 16 档案字迹材料耐久性测试法。
三、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
院前急救机构与医院急诊科患者病情交接单medical transfer records from pre-hos-pital medical organization to emergency department of hospital 院前急救医师在院前急救过程中对救治经过、处理措施、治疗反应及需注意事项等的文字记录（以下简称交接单）。
四、交接单用纸耐久性及记录用笔的技术要求交接单记录用纸的技术要求宜符合DA/TI1 中对一般耐久纸的技术要求。
交接单记录应使用黑色签字笔或黑蓝色钢笔，不应使用普通“圆珠笔“。
五、交接单书写要求1.交接单应至少一式三份，患者、院前急救机构、接收医院三方各执一份，可以应用复写纸。
2.书写交接单用的墨水、签字笔油墨及复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16 的要求。
3.交接单中的各种记录应使用中文简体或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文原文。
4.各种记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.交接单书写过程中出现错字时，应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。
修改人在修改处签名，并注明修改日期及具体时间（精确到分），不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
院前急救病情交接单
（二）治疗药物
1.口服药物：
2.肌注药物：
3.静脉药物：
（三）病危通知及病情告知：□有；□无；
八、转诊院际间交接内容
出诊时间：年月日：；
出诊医师、护士签名：、；
医院：
送达时间：年月日：；
接诊诊医师、护士签名：、；
医院：
九、备注：本接送单为复写一式两份由出诊医师填写，一份备案保管，一份交给接诊医院保管。
XXXX医院院前急救病情交接单
患者姓名：
性别：
□男 □女
年龄：
职业：
联系电话：
急诊病人病情交接内容：病情状况：□较轻； □危重； □垂危；
一、主诉：；（□患者自述 □他人代诉）
二、主要病史：
三、既往史：
四、主要体征：T：℃； P：次/分； R：次/分；Bp：/mmHg
意识：□清醒、□嗜睡、□朦胧、□昏睡、□昏迷；瞳孔：□正常、□扩大、□缩小、□不等；颈部抵抗：□有，□无；双肺：□正常，□气促，□啰音；其他：；心脏：心率：次/分，心律：□齐，□不齐；腹部；
神经系统检查：；
五、辅助检查：□血常规：； □血生化：；BNP；
□SaO2：%；□血糖：mmol/L；□心电图：；□超声检查：；□CT：；□MRI：；□X线检查：；□其他。
六、初步诊断：
七、治疗措施：
（一）1.□气管插管； 2.□急诊洗胃； 3.□急诊导尿； 4.□心跳骤停； 5.□急诊胸穿； 6.□急诊腹穿； 7.□急诊气管切开； 8.□急诊清创； 9.□骨折固定； 10.□吸痰。
院前急救及院内急救
通过及时的院前急救，能够为患者 争取到最佳的救治时机，提高患者 的生存质量。
院前急救的历史与发展
历史回顾
院前急救起源于古代的战场救治，随 着医学和科技的进步，逐渐发展成为 现代的紧急医疗救助体系。
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和人们对健 康需求的提高，院前急救将朝着更加 专业化、规范化和高效化的方向发展 。
重症监护与后续治疗
重症监护
01
对于危重患者，应将其转入重症监护室进行密切监测和治疗。
后续治疗
02
根据患者的病情和治疗效果，制定后续治疗方案，如康复治疗
、药物治疗、手术治疗等。
心理支持
03
对于因疾病或治疗产生心理问题的患者，应及时给予心理支持
和辅导。
05
院前与院内急救的衔接
信息传递与交接
1 2 3
资源共享与协调
建立急救资源共享平台
通过建立急救资源共享平台，实现院前与院内急救资源的共享和 协调使用。
统一调度指挥
建立统一的急救调度指挥中心，对院前和院内急救资源进行统一调 度和指挥，提高急救效率。
加强跨部门协作
加强院前与院内急救部门之间的协作配合，确保急救资源的合理配 置和高效利用。
救治流程的优化与改进
减轻病痛
快速缓解患者症状，减轻 患者痛苦，提高生存质量 。
促进康复
为患者后续治疗和康复奠 定基础，提高治愈率。
院内急救的历史与发展
历史回顾
院内急救起源于古代，随 着医学技术的发展和人们 对急救认识的提高，逐渐 发展成熟。
发展趋势
向更加专业化、规范化、 信息化方向发展，提高救 治成功率。
技术创新
不断涌现的急救技术和设 备创新，为院内急救提供 了更多可能性。
危重新生儿救治中心院外出诊登记表
危重新生儿救治中心院外出诊登记表摘要：一、背景介绍二、院外出诊的重要性三、救治中心院外出诊登记表的内容与作用四、登记表的填写注意事项五、结论正文：一、背景介绍新生儿救治中心是对新生儿进行救治的重要场所，许多新生儿在这里得到了生命的延续。
然而，在救治过程中，不可避免地会出现需要院外救治的情况。
这时，救治中心院外出诊就显得尤为重要。
二、院外出诊的重要性院外出诊是危重新生儿救治中心工作中不可或缺的一部分。
对于新生儿而言，时间就是生命。
在紧急情况下，院外出诊能为患儿提供及时的救治，提高救治成功率，降低患儿的死亡率。
同时，院外出诊还能提高医护人员的工作效率，确保患儿得到专业的救治。
三、救治中心院外出诊登记表的内容与作用救治中心院外出诊登记表是记录患儿救治过程中关键信息的载体。
登记表主要包括以下内容：患儿基本信息、病情描述、救治措施、转运途中情况、院外救治过程、医护人员信息等。
这些信息对于了解患儿的救治过程、评估救治效果以及改进救治措施具有重要意义。
四、登记表的填写注意事项1.详细、真实：填写登记表时，要确保所提供的信息真实、详细。
这有助于为患儿提供更好的救治，也为今后的工作总结和数据分析提供准确依据。
2.清晰、简洁：登记表的各项内容要简洁明了，避免冗长复杂的描述，以便于信息的传递和理解。
3.规范填写：按照登记表的格式要求规范填写，确保信息的完整性和一致性。
4.及时上报：在院外救治过程中，要及时将相关信息上报给救治中心，以便于中心对患儿救治工作的指导和监督。
五、结论救治中心院外出诊登记表是反映患儿救治过程的重要工具。
准确、详实的登记表能为患儿提供更好的救治，提高救治成功率。
接诊记录表
接诊记录表摘要：一、接诊记录表的概述1.接诊记录表的作用2.接诊记录表的内容二、接诊记录表的具体内容1.患者基本信息2.病情描述3.诊断结果4.治疗方案5.医嘱三、接诊记录表的重要性1.保障医疗质量2.防范医疗纠纷3.方便患者管理四、接诊记录表的填写规范1.信息完整准确2.字迹清晰可辨3.及时更新正文：接诊记录表是医生在接诊过程中，记录患者病情、诊断、治疗方案等重要信息的表格。
它是医疗质量和病案管理的重要组成部分，对于保障医疗质量和防范医疗纠纷具有重要意义。
一、接诊记录表的概述接诊记录表的主要作用是记录患者的病情信息，包括患者的基本信息、病情描述、诊断结果和治疗方案等。
通过接诊记录表，医生可以更好地了解患者的病情，为患者提供更加精准的诊断和治疗。
二、接诊记录表的具体内容1.患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息。
这些信息对于医生来说非常重要，可以帮助医生更好地了解患者的背景，为患者提供更具针对性的诊断和治疗。
2.病情描述：详细记录患者的症状、体征、疾病发展过程等。
病情描述要尽量客观、准确，以便于医生进行诊断和治疗。
3.诊断结果：根据患者的病情描述和检查结果，医生需要给出明确的诊断结果。
诊断结果要准确、规范，以便于患者了解自己的病情，也为后续治疗提供依据。
4.治疗方案：根据患者的病情和诊断结果，医生需要制定相应的治疗方案。
治疗方案要详细、具体，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
5.医嘱：医生根据患者的病情和治疗方案，给出的具体医嘱。
医嘱包括用药指导、饮食建议、康复锻炼等。
三、接诊记录表的重要性1.保障医疗质量：接诊记录表详细记录了患者的病情和治疗过程，有助于医生了解患者的具体情况，为患者提供更加精准的诊断和治疗。
2.防范医疗纠纷：接诊记录表是医疗行为的客观记录，有助于解决医疗纠纷，明确医患责任。
3.方便患者管理：接诊记录表可以帮助患者了解自己的病情和治疗方案，方便患者进行疾病管理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XX医院院前急救接诊患者情况登记表年月日
出发时间到达时间出诊人员患者姓名性别年龄地点
到达现场时患者基本情况：主诉：
R：次/分，P：次/分，BP： mmHg，神志：，瞳孔：
查体：
患者经过哪些治疗处理：
运送过程中经过哪些处理：
患者及家属如拒绝我院接诊，请签字：
XX医院院前急救接诊患者情况登记表年月日
出发时间到达时间出诊人员患者姓名性别年龄地点
到达现场时患者基本情况：主诉：
R：次/分，P：次/分，BP： mmHg，神志：，瞳孔：
查体：
患者经过哪些治疗处理：
运送过程中经过哪些处理：
患者及家属如拒绝我院接诊，请签字：。