2017ESC-STEMI诊疗指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)完整版1 前言ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量。
STEMI的病理生理过程决定其治疗具有时间的迫切性和相关性，是机会性极强、时间有决定性意义的抢救性治疗。
应特别强调，STEMI早期治疗才能挽救大片心肌，所以如何缩短心肌总缺血时间、尽早达到有效的心肌再灌注是STEMI救治的核心。
早期正确的救治策略与方法决定STEMI的治疗效果与转归。
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）虽然是恢复心肌再灌注的有效方法，但受患者就诊医院的医疗条件、地理位置及技术能力的限制，难以在我国众多基层医院推广。
基于我国国情及STEMI救治现状，对于大部分不能于120 min内行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，早期溶栓结合转运PCI是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院作为首选的STEMI救治策略。
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
《中国心血管病报告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率总体呈上升态势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区，且自2012年开始，农村地区AMI死亡率明显超过城市地区。
在我国农村地区，近10年STEMI死亡率呈快速上升趋势。
考虑目前基层医院STEMI溶栓治疗及整体救治欠规范化，为规范基层医院STEMI的溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，根据我国基层医院STEMI救治状况，结合国内外指南及共识，特别是我国基层STEMI溶栓治疗的相关经验，我们于2016年颁布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》，规范了基层医院STEMI患者的溶栓治疗流程，供基层医生在STEMI溶栓救治中参考，并取得了良好的效果。
2017ESCSTEMI指南
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
急性心肌梗死急诊用药及注意事项
严重的病理性出血。
哺乳。
氯吡格雷的禁忌症
替格瑞洛的禁忌症
2016中国PCI指南强调：所有患者PCI术前均应评估出血风险（I,C），建议用CRUSADE评分评估出血风险；对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险风险小的抗栓药物。
1
2
3
心梗一包药（拜阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、可定20mg）
4
心梗一包药（拜阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+可定20mg） STEMI患者首选 有替格瑞洛禁忌时使用氯吡格雷300-600mg 替代。 用法：嚼服（如有呕吐需补服）。 同时给予PPI，奥美拉唑和埃索美拉唑会影响氯吡格雷的疗效。 有消化道出血者禁用抗血小板药物，出血停止24小时后与PPI同时服用；慢性肾功能不全DKA5期禁用替格瑞洛，仅在选择性指征（如预防支架内血栓）时才使用氯吡格雷。 主动脉夹层或主动脉瘤禁用 药物过敏者禁用。
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替格瑞洛在PCI患者中颅内出血风险高于氯吡格雷。
01
02
2017 ESC STEMI患者管理指南 在溶栓治疗的辅助抗血小板治疗中指出： 阿司匹林：咀嚼或静脉给药 同时联用氯吡格雷：低剂量（75-100mg/天）口服给药 普拉格雷和替格瑞洛：尚无作为溶栓辅助治疗方面的证据
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急性心梗的急诊用药 及注意事项
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汇报人姓名
急性心梗的分类
ST段抬高型心梗
1
非ST段抬高型心梗
2017ESC ST 抬高型心肌梗死诊疗指南中文翻译版
Cardiac arrest
心电图符合STIMI的患者，心跳骤停复苏后建议直接PCI。I B 对心跳骤停复苏后仍没有反应的患者，早期进行有针对性的体温管理。I B 建议医疗保健系统通过专门的急救系统（EMS）实施策略, 以促进所有被怀疑MI的患者直 接转运至提供 24/7 PCI治疗的 医院进行再灌注治疗。I C 建议所有接诊怀疑MI患者的医护人员都配备除颤设备, 并接受基本的心脏生命支持训练。 IC 心脏骤停后复苏的患者如果没有诊断 ST 段抬高, 但高度怀疑持续心肌缺血的，应考虑紧 急血管造影 (和 PCI 如果被建议)。IIa C 不推荐恢复自主循环后立即使用快速大量静脉输注冷的液体来进行院前降温。III B
心肌缺血症状合并如下不典型心电图推荐直接PCI：
缓解低氧血症和症状
Hypoxia 推荐对低氧血症患者 给氧(SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg). I C SaO2 ≥90%的患者不推荐常规给氧。III B Symptoms 考虑静脉注射鸦片类缓解疼痛。IIa C 建议予重度焦虑患者温和的镇静治疗（通常是苯二氮卓类）。IIa C
Initial diagnosis
FMC时间点开始尽快（10分钟内）完成12导联心电图记录并作出解释，I B 对所有疑似 STEMI 的患者, 应尽运用具有除颤能力心电监护监测心电活动。I B 在高度怀疑后壁 MI (回旋支堵塞) 患者，应考虑加做后壁导联(V7–V9)心电图。 IIa B 在下壁MI患者考虑合并RV 梗死应考虑加做右胸导联 (V3R 和 V4R) 。 IIa B Blood sampling 血清标志物的常规血液取样在急性期应尽快进行, 但不应延迟再灌注治疗。I C
பைடு நூலகம்
急性心梗合并电风暴
急性心梗合并电风暴电风暴（室速/室颤风暴、交感风暴）是指24小时内发作≥3次室速/室颤，通常发生突然、凶险并引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群。
由于其病死亡率高、处理棘手和预后恶劣，而近年倍受临床关注。
AMI 合并电风暴不少见急性心肌梗死（AMI）时的室速/室颤发生率由于再灌注治疗及早期应用β受体阻滞剂而呈下降趋势；但在急性期仍有6%~8%患者出现血流动力学不稳定的室速/室颤，通常表现为不稳定的多形性室速、快速单形性室速等。
院前的心脏猝死主要由室速/室颤所致，尽管患者已经行血运重建、抗心律失常治疗，但部分患者仍可能发生电风暴。
AMI 导致电风暴的机制1. 缺血导致心室的缺血和再灌注导致心室肌的电生理异质性，易形成折返性心律失常，其机制如下。
∙ 细胞膜泵功能发生障碍，细胞内酸中毒、无氧糖酵解改变跨细胞膜离子平衡；∙ 细胞内Na+、K+蓄积，细胞内K+迅速外流，细胞外K+升高；∙ 离子流的失衡导致静息膜电位水平降低（除极化），引起快钠通道失活、动作电位时程缩短。
短联律间期室早触发折返及非折返室性心律失常，其机制如下。
∙ 细胞内钙离子浓度增加、转运变化；∙ 钙离子超载导致延迟后除极。
2. 浦肯野纤维在缺血性心律失常中的作用延迟后除极常触发AMI 的室速风暴，其机制如下。
∙ 浦肯野纤维细胞内糖原浓度高（可以无氧代谢），抗缺氧能力强；∙ 浦肯野纤维浸浴在血池中抗缺氧能力强；∙ 瘢痕边界存活的浦肯野纤维具有高自律性，导致延迟后除极相关心律失常。
3. 其他机制∙ 急性缺血后的代谢障碍：心肌能量代谢障碍，细胞膜完整性破坏，细胞内外环境变化及一系列氧化磷酸化反应异常。
∙ 自主神经平衡失调：降低迷走神经张力或提高交感神经兴奋性，均易导致心室颤动。
∙ 再灌注损伤：产生氧自由基，导致氧化损伤。
∙ 精神心理应激：可诱发心律失常，降低室颤阈值。
AMI 合并电风暴的发生时期及评估流程AMI 时室速/室颤的发生分为三个时期，分别是早期、心肌损伤数小时后和心梗后24~48小时。
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南 中文版
2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南中文版第一部分：引言急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心血管疾病，它的及时诊断和治疗对患者的生命意义重大。
为了提供准确、一致的诊断和治疗建议，欧洲心脏协会（ESC）发布了2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南。
本指南的中文版旨在为我国医疗机构及医护人员提供指导，以提高对急性ST段抬高型心肌梗死患者的诊断和治疗水平。
第二部分：诊断1. 病史与体格检查在对患者进行一般病史询问和体格检查时，需要特别关注是否有典型的心肌梗死症状，如剧烈胸痛、持续性胸闷等。
此外，还需要检查患者的心肺情况、进行心电图和血液检查等，以初步判断是否存在心肌梗死的可能。
2. 心电图心电图是急性ST段抬高型心肌梗死的重要诊断工具，可以通过观察ST段的抬高情况来初步判断患者是否存在心肌梗死。
指南中对不同类型的心电图，如新出现的左束支传导阻滞、左前分支阻滞等进行了详细的解释和诊断建议。
3. 血液标志物血液标志物的检测在急性ST段抬高型心肌梗死的诊断中起到了关键作用。
常用的标志物包括肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶等。
指南中对这些标志物的参考值范围和诊断意义进行了明确的说明。
第三部分：治疗1. 介入治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，及时进行冠状动脉介入治疗是非常重要的。
指南中明确了介入治疗的适应症和时间窗口，并提供了具体的操作步骤和相关注意事项。
2. 药物治疗药物治疗在急性ST段抬高型心肌梗死的早期和后续阶段都起到重要的辅助作用。
指南中对各类药物的使用剂量、适应症和禁忌症进行了详细的说明，以便医护人员在治疗过程中能够合理使用药物。
3. 康复治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死患者的康复治疗同样至关重要。
指南中对康复阶段的运动锻炼、心理支持和糖尿病患者等特殊情况进行了具体的指导，帮助医护人员为患者制定个性化的康复计划。
第四部分：预后与并发症急性ST段抬高型心肌梗死的预后和并发症对患者的康复和生存率具有重要影响。
2017ESC-STEMI诊疗指南
ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版）2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1简介ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
表1 推荐等级表2 证据等级1.1急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
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ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版）2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST 段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1简介ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
表1 推荐等级表2 证据等级1.1急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。
急性60岁以下男性发生冠状动脉综合征（ACS）的机率是女性的3-4倍，但75岁以上，女性则构成了ACS患者群体的大部分。
目前，关于女性心梗预后是否不良有所争议，一些研究显示女性心肌梗死患者预后不良与女性心梗患者年龄更大、并发症更多相关。
还有一些研究显示女性患者接受介入治疗和再灌注治疗比例较男性患者低。
所以，指南指出了男性和女性经再灌注治疗和STEMI相关治疗后获益相当，男性和女性患者应该接受同样的管理策略。
2指南更新要点图1 2017AMI-STEMI指南更新3紧急处理3.1初始判断STEMI管理（包括诊断和治疗）从首次医疗接触的时间（FMC）开始。
推荐在区域内制定再灌注策略以使得治疗措施最为有效。
首先要明确STEMI的诊断。
诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）。
若怀疑患者存在STEMI必须在FMC时间内尽快行心电图检查从以明确STEMI诊断并进行分诊。
当怀疑患者存在心肌缺血且其心电图ST段抬高时，尽快启动再灌注治疗。
心电图（ECG）变化基于心脏的电活动。
ECG的校准基线为10mm/mV，0.1mV 等于纵轴1mm。
简单来说，ECG的ST段抬高以升高mm来表示。
以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。
发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。
同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。
不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。
推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。
不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。
表3 有持续心肌缺血症状的患者心电图表现不典型时推荐即刻PCI治疗ECG=心电图；LBBB=左束支传导阻滞；RBBB=右束支传导阻滞3.2缓解疼痛、呼吸困难和焦虑3.3心脏骤停STEMI发生后早期发生猝死的常见原因为心室颤动（VF）。
由于这种类型的心律失常常发生在心梗早期，所以猝死常发生在院外。
对于心脏骤停及ECG提示ST段抬高的患者推荐即PCI。
鉴于发生过心脏骤停的患者冠状动脉闭塞发生率高且其ECG结果诊断困难，对于心脏骤停后的幸存者可考虑行急诊造影（2小时内），包括无反应幸存者和高度怀疑存在心肌梗死的患者（例如心脏骤停前有胸痛症状，确诊CAD的病史，ECG结果异常或不确定）。
对于无ST段抬高型心梗患者应在急诊或ICU进行快速评估以排除非冠脉性因素，可以进行紧急心脏超声诊断。
一定要考虑在院前处理不利，患者神经恢复可能无望的情况，此时不建议行侵入性冠状动脉治疗策略。
院外猝死的预防和治疗的改进是CAD减低死亡率的关键。
24/7=24小时/天，7天/周体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。
院前管理：为了保证患者尽早得治，建议要提高公众识别AMI常见症状和呼叫急诊服务的意识。
急救系统所有组成部分的延迟代表了医疗的质量，建议将其作为质量指标进行测量。
系统延迟比病人的延迟更好控制和改进，但是与预后密切相关。
在院前（EMS），一旦诊断STEMI，应尽快启动导管室不但能够降低治疗延迟，同样可以降低患者死亡率。
STEMI的最佳治疗策略应基于完善医院之间的网状联系。
网状联系的目标在于提供最佳治疗从而改善患者临床结局。
在建立网状联系的过程中，心血管专科医师应当与所有链条上相关者积极合作，尤其是急诊医生。
网状联系的主要特征：•明确划定责任地区。
•共享书面协议。
•STEMI患者入院前分流到合适医院，避免送入无PCI条件医院，或无24/7即刻PCI治疗的医院。
•到达合适的医院后患者应立刻进入导管室，而非急诊室。
•在无法行PCI治疗医院的患者在等待转诊接受初始或挽救PCI时应被安置在监测区或值班区。
•若急救人员未能诊断STEMI，患者被送入无法行PCI治疗的医院，急救人员及急救车一定应等到诊断明确后。
若诊断STEMI，应立即将患者继续送至可行PCI治疗的医院。
4再灌注治疗4.1再灌注治疗的策略选择STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻PCI（诊断STEMI 120分钟内）。
经验丰富的团队不仅包括心血管介入医生，还应包括娴熟的技术支持人员。
关于PCI时间延迟到什么程度能抵消PCI优于溶栓治疗的获益。
目前缺乏同期数据证实PCI优于溶栓治疗的时间界限。
为使得治疗简化，应选择从诊断STEMI 开始到接受PCI再灌注治疗（导丝通过梗死相关动脉（IRA））的绝对时间（120分钟），而非PCI较溶栓的延迟时间。
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI开始10分钟内注射溶栓药物。
表4 再灌注治疗相关项目的定义表5 重要目标时间总结4.2急诊PCI治疗和其他辅助治疗操作方面的建议：急诊PCI策略有强烈证据支持为ACS患者行急诊PCI时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。
急诊PCI选择第二代DES。
STEMI患者如存在多支血管病变时，出院前考虑在非IRA病变区域进行血运重建。
完全血运重建的最佳时机（即刻还是分期）尚未确定，无指南推荐即刻或者择期对多支血管进行PCI。
行急诊PCI治疗的患者术后应接受DAPT（双联抗血小板治疗），联合使用阿司匹林和P2Y12抑制剂以及肠外抗凝药。
急诊PCI不建议术后常规应用抗凝治疗。
UFH=低分子肝素表6 行急诊PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝联合治疗使用剂量4.3溶栓和药物侵入策略若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略。
当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。
若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入院前开始溶栓治疗。
开始溶栓治疗的时间窗为确诊STEMI10分钟内。
开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。
在溶栓失败、或者存在ST 段抬高提示再闭塞或再梗死时，推荐立即行血管造影和补救性PCI。
不推荐对再次入院患者进行溶栓治疗。
即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。
DAPT=双联抗血小板治疗；IRA=梗死相关动脉；UFH=低分子肝素表7 溶栓和抗栓联合治疗时药物用量eGFR=测量肾小球滤过率；aPTT=活化的部分凝血活酶时间；IU=国际单位；rPA=重组纤溶酶原激活物；t-PA=组织型纤溶酶原激活物；UFH=低分子量肝素表8 溶栓治疗的禁忌症DBP=舒张压；SBP=收缩压4.4冠状动脉旁路移植术对于具有IRA开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。
存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行外科修补术时行CABG。
急性心梗后稳定的患者行非急诊CABG的时间要依据个体的时间而定，如果患者出现血运动力学恶化，或者有再发的确血事件风险（如有严重狭窄导致大面积的心肌缺血风险或者再发心肌缺血），一定要今早手术，而不能等到DAPT停用后，血小板完全恢复，对于其他人，可以等3-7天为最佳的折衷期，同时也需要继续服用阿司匹林。
CABG阿司匹林的恢复使用时间为，术后如无继续出血证据6-24小时即使用。
PCI失败或冠状动脉闭塞无法行PCI的患者不推荐CABG，这种情况下手术血运重建的益处尚未知。
随着延迟再灌注的时间增加，挽救心肌从而改善预后的机率下降，手术风险增加。
5住院期间和出院时的管理策略特殊病人的建议应用口服抗凝药物的患者：很多发生STEMI的患者既往均有口服抗凝药史或需要长期抗凝治疗。
STEMI发病期间的管理策略：口服抗凝药的患者若发生STEMI建议行直接PCI。
推荐患者额外接受肠外抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。
所有STEMI患者均推荐服用负荷剂量的阿司匹林，PCI术前或术后可考虑服用氯吡格雷（负荷剂量600mg）。
住院期间无需停止长期抗凝治疗。
推荐同时服用胃肠道保护剂PPI。
STEMI后管理策略：考虑使用三联抗凝治疗方案（口服抗凝药，阿司匹林，氯吡格雷）维持6个月。
随后继续使用口服抗凝药+阿司匹林6个月。
1年之后可考虑仅使用口服抗凝药。