膀胱穿刺造瘘同意书
膀胱造瘘术知情同意书
膀胱造瘘术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受膀胱造瘘术之前，请您详细阅读以下内容。
本文档是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，请您在手术前认真阅读、理解，并在自愿的基础上签署。
一、手术介绍膀胱造瘘术是一种手术操作，旨在为您建立一个新的排尿通路，将膀胱与体表皮肤直接相连，以便尿液可以直接排出体外。
该手术适用于膀胱功能丧失、慢性膀胱感染等情况。
二、手术风险膀胱造瘘术在一定程度上存在一定风险和并发症，可能会引起以下情况：1. 出血：手术操作可能会导致出血，但一般可以通过止血措施及时处理。
2. 感染：手术后可能会发生感染，但可以通过预防措施避免，如使用抗生素等。
3. 尿液渗漏：手术部位可能会发生尿液渗漏，但一般可以通过修补手术解决。
4. 膀胱结石：术后可能产生膀胱结石，但可通过药物治疗或手术取出。
5. 伤口裂开：手术切口可能会出现裂开，但可以通过缝合处理。
请您了解以上风险及并发症，并知悉在手术过程中医生会全力避免并发症的发生，但其完全消除无法保证。
三、术前准备在手术之前，我们会对您进行一系列的检查和评估，以确保您的身体状态足够适应手术。
您还需要做一些准备工作，如：1. 遵循医生的指导，停止一些特定的药物或血液稀释剂的使用。
2. 按照医生要求的时间限制来进食禁食。
3. 保持身体清洁和卫生。
四、麻醉方法膀胱造瘘术一般需要行全麻或局部麻醉，以确保手术过程的安全和您的舒适。
麻醉方法由专业的麻醉医生根据您的具体情况决定。
请您理解，在实施麻醉的过程中也可能出现麻醉风险，但麻醉医生会尽力确保安全。
五、手术后护理完成手术后，您需要在医生和护士的指导下进行相应的护理和康复。
这期间您可能需要留院观察，医疗团队会根据具体情况决定您出院的时间。
在康复期间，请您：1. 保证切口的清洁和干燥，避免感染。
2. 避免剧烈运动和重体力劳动。
3. 定期复诊，接受医生的随访。
六、同意和拒绝请特别注意：1. 本知情同意书是医疗机构为保证医患双方的知情权利而制定的，您有权要求医生和护士对手术过程和风险进行进一步的解释。
造瘘同意书
新郑市人民医院手术同意书科室__________ 病房__________ 床号__________ 住院号________________患者__________ 性别__________ 年龄________________家庭住址_________________________联系人________ 联系电话________________术前诊断：_______________________________________________________________拟行手术名称：_______________________________________________________________________患者：您好！您目前的病情需要通过上述手术方式进行治疗，由于医学发展的局限性，尽管采取积极措施，手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。
术中和术后可能发生的常见并发症：1.麻醉意外；2.术中及术后切口出血；3.静脉窃血综合症；4.术后切口感染愈合延迟或不愈合；5.感染并发脉管炎引起全身感染；6.血管狭窄闭塞等；7血管内血栓形成；8.手肿胀综合症；9.术中术后有并发心脑肺等其它脏器功能障碍甚至危机生命。
出现上述并发症及意外情况我们将给予积极的抢救治疗，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。
如您已经理解上述并发症及意外情况，并决定选择上述手术方法进行治疗，请您签字以示同意。
病人（或家属）签字：___________________________________________________________ 主管医师签字：________________________________________________________________________年____月____日。
膀胱穿刺造瘘术知情同意书
膀胱穿刺造瘘术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。
2.心脑血管意外。
3.术中术后出血需作二次手术。
4.术中抚摸、肠管损伤需二次手术。
5.术后切口感染。
6.术后水肿、血肿。
7.术后造瘘管脱出。
8.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
膀胱重建手术知情同意书
膀胱重建手术知情同意书患者姓名：手术日期：我，患者本人或患者监护人，在充分了解膀胱重建手术的目的、过程、风险和后果后，自愿决定接受此手术。
在签署本同意书之前，我已有机会询问和了解相关信息，并得到了满意的答复。
目的膀胱重建手术旨在恢复膀胱的功能，改善尿液存储和排空能力，以提高生活质量。
过程膀胱重建手术将通过以下步骤进行：1. 麻醉：我将接受全身麻醉，以确保手术期间无痛感。
2. 手术切口：医生将在腹部进行一个适当的手术切口，以便进入腹腔。
3. 膀胱修复：医生将对膀胱进行修复和重建，可能包括移植组织、使用人工膀胱或其他合适的方法。
4. 封闭切口：手术完成后，医生将封闭手术切口并施加适当的缝合。
5. 恢复：我将在术后进行适当的康复和恢复期，包括观察和护理。
风险膀胱重建手术可能伴随以下风险和并发症：1. 感染：手术切口或内部器官可能会感染，需要接受治疗和抗生素。
2. 出血：手术过程中可能会出现大量出血，可能需要输血或进行其他干预措施。
3. 血管或神经损伤：手术期间可能会损伤周围的血管或神经，可能需要进一步的手术修复。
4. 尿失禁或尿道狭窄：手术后可能会出现尿失禁或尿道狭窄的情况，可能需要进一步的治疗。
5. 泌尿道感觉和功能障碍：手术后可能会影响泌尿道的感觉和功能，可能需要进一步的康复治疗或支持。
6. 其他风险：手术可能还伴随其他未详细列举的风险和并发症。
后果膀胱重建手术可能会带来以下后果：1. 需要长期的康复：手术后可能需要进行长期的康复措施和治疗，以达到最佳效果。
2. 生活改变：手术可能对患者的生活方式和日常活动产生影响，可能需要适应新的情况和限制。
3. 定期随访：手术后可能需要进行定期的随访和检查，以监测手术效果和任何并发症的情况。
我已理解并接受上述内容，并同意接受膀胱重建手术。
我明白手术的风险和后果，并愿意承担其中的风险和责任。
我还明白手术结果可能因个人生理情况而有所差异。
_________________________ 患者或患者监护人签字日期: ________。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术
添加标题
术后护理：定期更换引流袋，保持引流管通畅；观察患者 情况，及时发现并处理并发症；指导患者合理饮食、休息， 促进康复。
添加标题
并发症的预防及处理是耻骨上膀胱穿刺造瘘术的重要组成 部分，医护人员应加强预防措施，及时发现并处理并发症， 确保患者的安全和康复。
PART FIVE
耻骨上膀胱穿刺造瘘术是泌尿外科中常用的手术方法之一，具有重要地位。 该手术方法在处理各种原因引起的排尿困难、尿潴留等疾病中发挥着重要作用。 耻骨上膀胱穿刺造瘘术能够有效地解决患者的排尿问题，提高患者的生活质量。 在泌尿外科领域，耻骨上膀胱穿刺造瘘术的应用价值得到了广泛的认可和推广。
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汇报人：XX
CONTENTS
PART ONE
PART TWO
该手术原理是通过耻骨上方的 穿刺点，使用穿刺针进入膀胱， 建立尿液引流通道。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术是一种 通过膀胱穿将尿液引流至体 外的方法。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术适用于 各种原因引起的排尿困难或尿
患者取仰卧位，耻骨上膀胱穿刺 部位常规消毒
戴手套，铺无菌巾，用2%利多卡 因作局部浸润麻醉
在耻骨联合上2cm处，用尖刀切 开皮肤1cm，在皮下组织与膀胱 前壁间用套管针穿刺入膀胱
拔出金属内芯，留下外管及针头， 用止血钳扩张皮下通道，然后将 造瘘管套入针头，全部进入膀胱
术后护理：保 持伤口清洁干 燥，定期更换
病例选择：选择合适的病例，考虑 患者的年龄、性别、病情等因素
疗效评价：根据患者术后恢复情况， 对手术效果进行评价
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操作方法：详细介绍手术步骤，包 括麻醉、体位、切口、造瘘等
耻骨上膀胱穿刺造瘘术
器械及物品准备：
静脉切开包(或泌尿外科小手术包)，膀胱穿 刺造瘘套件、导管、口罩、帽子、手套， 腹带，治疗盘(络合碘，棉签，胶布，局麻 药)；必要时备超声检查，在其引导下进行 穿刺。此外，应备好急救药品（肾上腺素、 阿托品等）。
穿刺器械
早期应用的套管套针，由于创伤较大及置 入造瘘管的管径较小，临床上已较少使用。 目前多使用创伤较小、使用方便的一次性 膀胱穿刺造瘘器械。
并发症及处理
腹内脏器损伤：多发生于有下腹部手术史者，故 对有此病史者应谨慎，注意穿刺部位与方法，掌 握适应证与禁忌证。证实有此并发症时应及时手 术处理。 感染：与留置造瘘管的时间有关．长期留置造瘘 管1 个月，有报道感染发生高达90 ％以上。间断 口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期 更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于 减少感染的发生率。 结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的 主要原因。结石较小，一般附着于造瘘管，可以 和造瘘管一起拔除；结石较大者．需要手术处理。 嘱病人多饮水，应用抗生素预防感染，有助于预 防结石的发生。
操作步骤
采用长针头注射局部麻醉药达膀胱壁做浸 润麻醉，然后以长针头与腹壁呈垂直方向 刺入，回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿 刺深度。
操作步骤（一次性膀胱穿刺套管针）
于穿刺部位作1 一1 . 5 cm 的皮肤切口。将 一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，垂 直方向刺入，当达腹直肌前鞘或腹白线有 阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺 入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管 针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送 入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上， 套管末端接入无菌引流袋。
操作原则
膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱全切输尿管皮肤造口术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
11)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成,肠绞窄,坏死等；
12)切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；
13)术后切口疝，造口周围疝；
14)术后造口并发症：造瘘口狭窄，梗阻，脱垂；
15)刺激性皮炎、瘘管形成；
16)术后病理与术前诊断不符；
17)恶性肿瘤预后差，复发或转移；
18)一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高；
医生签名签名日期年月日
7)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；
8)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部）；
9)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞；
10)输尿管-皮肤造口瘢痕收缩致造口狭窄、尿瘘，肾盂输尿管扩张积水，肾功能不全；
19)术后病情需要回监护病房，费用高。
膀胱造瘘术知情同意书模板
xx医院
膀胱造瘘术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行膀胱造瘘术。膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以
暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤;泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后;化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应证包括：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术
者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
2)出血；
3)损伤周围脏器(大血管、前列腺、肠管等)；
4)膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能；
5)造瘘管脱出；
6)造瘘后出血；
7)术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
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湖北民族学院附属医院泌尿外科
膀胱穿刺造瘘同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
术前初步诊断：
手术日期：年月日
根据患者目前的病情，需进行上述检查以进一步明确病理诊断，协助制定下步治疗。
术前已作精心准备和努力，但由于现代医学水平所限以及每个病人、病情的特殊性，术中、术后仍可能出现以下难以避免的并发症以及其它难以预料的不良后果，现医师向患者或患者近亲属（或授权委托人）充分交代如下：
1、麻醉意外，可危及生命；
2、术中损伤盆壁静脉丛或大血管，导致出血形成血肿可能，甚至危及生
命；
3、术中损伤尿道、前列腺等可能，术后出现血尿，严重者可能导致尿瘘；
4、术中、术后心、脑血管意外可能，严重者可导致生命危险；
5、术中损伤肠管致肠漏、肠粘连、肠梗阻等可能，严重者需手术治疗；
6、术后穿刺部位感染而导致盆腔脓肿形成等可能，若发生需相关治疗；
7、术后穿刺部位出血可能，需相应处理；
8、本次操作后，前列腺问题需进一步检查后确定治疗方案；
9、术后肾功能恢复不理想，甚至不恢复；术中、术后肾功能进一步受损仍需行血
透治疗。
10、术后因保护不善导致造瘘管脱落，须再次留臵造瘘管。
11、不排除其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
补充说明：
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救；患者或患者近亲属（或被授权委托人）在医生为您解释、说明清楚手术的必要性和危险性后，请自愿、自主、理性地决定是否同意医生的意见，并愿意承担后果和配合治疗，请书面表明意愿并签字。
患者（代理人）意见并签名：
与患者关系：
备注：患者或患者近亲属（或被授权委托人）若有特殊要求，请注明：
医师签名：
年月日。