8种癌症诊疗流程图
放疗肿瘤内科临床诊疗指南及技术操作规范
临床诊疗指南及技术操作规范放疗肿瘤内科分册前言为规范我院医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了《临床诊疗指南和技术操作规范》。
当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，为适应医学的进步，我院今年在《诊疗指南与技术操作规范》（2013年版）的基础上，参照中华医学会《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）和中华医学会《临床技术操作规范》（人民军医出版社），结合我院的实际，重新编写完成《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》。
2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。
由于水平所限和编写时间紧迫，2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》难免存在疏漏和问题。
请大家在临床实践中认真总结，及时提出建议和意见，以便再版时补充修改。
医务部2016年6月目录第一部分临床诊疗指南....................................... 错误！未定义书签。
第一节肺癌诊疗指南 (3)第二节胃癌诊疗指南 (8)第三节乳腺癌诊疗指南 (12)第四节肝癌诊疗指南 (17)第五节胰腺癌诊疗指南 (30)第六节结直肠癌诊疗规范 (23)第七节宫颈癌诊疗指南....................................... 错误！未定义书签。
第八节食管癌诊疗指南....................................... 错误！未定义书签。
第九节恶性淋巴瘤诊疗指南................................... 错误！未定义书签。
第十节三阶梯镇痛诊疗指南 (35)第二部分临床技术操作规范................................... 错误！未定义书签。
妇科外阴癌诊疗常规
妇科外阴癌诊疗常规【概述】原发于外阴部位的恶性肿瘤约占女性恶性肿瘤的1%，多见于老年妇女，约40%发生在40岁以下妇女。
约90%原发性外阴癌为鳞状细胞癌，另外还有恶性黑色素瘤（4.8%）、腺癌（2.2%）、基底细胞癌、疣状细胞癌、肉瘤及其它罕见的外阴恶性肿瘤。
恶性程度以恶性黑色素瘤和肉瘤较高，腺癌和鳞癌次之，基底细胞癌恶性度最低。
【诊断】一、症状和体征：外阴癌患者可无症状，多数患者通常有外阴肿块、结节、溃疡、色素改变、瘙痒等病史。
偶尔会出现阴道流血或者阴道排液，进展期患者可出现腹股沟肿块、排尿困难等。
根据病灶位置可以分为中线型和侧位型，前者包括位于阴道口、尿道口、肛门、会阴后联合及会阴体的病灶，后者包括位于大小阴唇的病灶。
早期可为单发或多发外阴结节、菜花状肿物或小溃疡，晚期可累及全外阴伴溃破、出血、感染。
妇科检查时应注意外阴肿块的部位、大小、质地、活动度，与周围组织关系，肛门、尿道是否受累，双侧腹股沟区是否有肿大的淋巴结。
二、辅助检查：局麻下行楔形活检，活检应包括病变部位及病灶周围的皮肤、真皮下和相连的组织。
因不利于确定进一步切除的范围，所以不宜行整个病变切除。
局部鳞状上皮病变通常与其它部位相关，因此需行宫颈、阴道、外阴的阴道镜检查以排除宫颈、阴道等合并发生的侵袭性或非侵袭性病灶。
对于临床可疑转移淋巴结或其它可疑转移病灶，应行盆腔和腹腔CT/MRI，必要时行细针穿刺。
建议常规行宫颈、外阴病灶HPV DNA检测及梅毒抗体检测。
【临床分期】表1 外阴癌分期（FIGO, 2009）FIGO 癌肿累计范围I期肿瘤局限于外阴，无淋巴结转移I A期局限于外阴或会阴，肿瘤最大直径≤2cm，伴间质浸润≤1mm，无淋巴结转移I B期局限于外阴或会阴，肿瘤最大直径＞2cm或伴间质浸润＞1mm，无淋巴结转移II期肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，但无淋巴结转移肿瘤有或无侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，但有腹股沟-III期股淋巴结转移III A（1）1个淋巴结转移（≥5mm）期（2）1-2个淋巴结转移（＜5mm）III B（1）2个或以上淋巴结转移（≥5mm）期（2）3个或以上淋巴结转移（＜5mm）III C淋巴结阳性伴淋巴结包膜外转移期IV期肿瘤侵犯其它区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处转移IV A期肿瘤累及下列部位（1）上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜，或达盆壁（2）腹股沟-股淋巴结固定或溃疡形成IV B期任何远处转移，包括盆腔淋巴结的远处转移【鉴别诊断】1. 应与来源于宫颈、阴道等其他生殖器官或生殖器官以外组织继发的外阴肿瘤相鉴别。
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南 2024版PPT课件
个性化治疗
随着精准医疗的不断发展，未来乳腺 癌治疗将更加注重患者的个体差异和 基因特征，制定更加个性化的治疗方 案。
新药研发
随着科学技术的不断进步和新药研发 的不断投入，未来有望出现更多具有 创新性和突破性的乳腺癌治疗药物， 为患者带来更多希望。
07
随访监测与生活质量改善
随访监测项目安排及频率建议
适应症
适用于HER2阳性、激素受体阳性等不 同类型的乳腺癌患者，根据患者的基 因检测结果和病情严重程度，选择合 适的靶向药物进行治疗。
免疫检查点抑制剂应用前景
作用机制
免疫检查点抑制剂能够激活患者自身的免疫系 统，增强对乳腺癌细胞的杀伤作用，从而达到
治疗肿瘤的目的。
应用前景
随着免疫治疗的不断发展，免疫检查点抑制剂 在乳腺癌治疗中的应用前景越来越广阔，有望
考虑患者意愿和耐受性
在制定治疗方案时，充分考虑患者的 意愿和耐受性，确保治疗的安全性和
有效性。
多学科专家团队讨论
由多学科专家组成的团队进行讨论， 共同制定个体化的治疗方案。
04
手术技巧与术后康复管理
各类手术适应症和禁忌症分析
适应症
包括早期乳腺癌、局部晚期乳腺 癌、炎性乳腺癌等各类乳腺癌的 手术治疗适应症，以及患者年龄 、身体状况等手术条件评估。
03
疗效评估与调整
在联合放化疗过程中，应定期评估疗效和毒副反应，根据评估结果及时
调整治疗方案。
毒副反应监测和处理
毒副反应类型
放射治疗和化疗都可能引起一定的毒副反应，如恶心、呕吐、腹泻、骨髓抑制等。这些反 应的程度和持续时间因个体差异而异。
监测方法
在放射治疗和化疗过程中，应定期监测患者的血常规、肝肾功能、心电图等指标，以及观 察患者的症状和体征变化。
2019版：直肠癌规范化诊疗指南
2019版：直肠癌规范化诊疗指南2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版)1范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。
2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚 1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
3缩略语下列缩略语适用于本指南。
3.1TME：（XXX）全直肠系膜切除术3.2CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原4诊治流程图5诊断依据5.1病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1环境因素饮食气、肠道细菌、化学致癌物质、泥土中缺钼和硒。
5.1.2内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
5.2高危人群5.2.1有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3大肠腺瘤患者。
5.2.4有大肠癌病史者。
5.2.5大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7溃疡性结肠炎患者。
5.2.8Crohn病患者。
5.2.9有盆腔放射治疗史者。
5.3临床表现及体征5.3.1病症主要表现为直肠刺激病症：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严峻时有脓血便。
按照临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激病症、大便变形等病症均应行直肠指诊。
检查时举措要柔柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门间隔、大小、硬度、举动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围构造关系、是否侵犯骶前构造。
如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做指诊，查明是否侵犯后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
乳腺癌检查流程图
乳腺癌检查流程图乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，早期发现和治疗可以显著提高患者的生存率。
为了确保乳腺癌的早期诊断和治疗，医疗机构通常会制定一套乳腺癌检查流程。
下面是一份标准格式的乳腺癌检查流程图，详细描述了乳腺癌检查的各个环节和步骤。
1. 预约挂号患者首先需要预约挂号，可以通过电话、在线平台或直接前往医疗机构的挂号窗口进行预约。
在预约时，患者需要提供个人基本信息，如姓名、年龄、联系方式等。
2. 初诊与病史采集在首次就诊时，医生会与患者进行初步的面诊，了解患者的症状、病史以及家族史等信息。
医生可能会询问患者是否有乳腺癌相关的症状，如乳房肿块、乳房疼痛、乳头溢液等。
3. 体格检查医生会进行乳腺的体格检查，包括检查乳房的大小、形状、质地、皮肤状况等。
医生可能会使用双手检查乳房，或者借助乳房检查器进行更详细的检查。
4. 影像学检查影像学检查是乳腺癌筛查的重要手段之一。
常见的影像学检查包括乳腺超声、乳腺X线摄影（乳腺钼靶）、乳腺磁共振成像（MRI）等。
医生会根据患者的具体情况决定进行哪种影像学检查。
5. 乳腺穿刺活检当影像学检查发现可疑病变时，医生可能会建议进行乳腺穿刺活检。
乳腺穿刺活检是通过将针头插入乳房肿块或病变区域，采集组织样本进行病理学检查。
根据具体情况，乳腺穿刺活检可以分为细针穿刺活检、大针穿刺活检和穿刺切除活检等。
6. 病理学检查乳腺穿刺活检采集的组织样本会送往病理学实验室进行病理学检查。
病理学检查可以确定组织是否存在恶性肿瘤，并进一步确定乳腺癌的类型、分级和分期。
7. 乳腺癌分期根据病理学检查的结果，医生会对乳腺癌进行分期。
乳腺癌分期是根据肿瘤的大小、淋巴结的受侵情况以及是否有远处转移等因素来判断癌症的严重程度。
8. 诊断与治疗方案制定在完成乳腺癌的分期后，医生会根据患者的具体情况制定个性化的诊断与治疗方案。
治疗方案可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
9. 术前准备如果手术是治疗乳腺癌的一部分，患者需要进行术前准备。
术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范与流程图
术后镇痛的治疗规范规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，术后镇痛的基本原则1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。
2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。
3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。
4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。
5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。
6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。
7、预防和处理相关并发症。
具体内容：1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。
掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。
{2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。
对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。
3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视2-3次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等.对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。
4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。
5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。
6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。
⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时S p O2 ＜90%，不供氧时S p O2 ＜85%；呼吸频率＜10次/分。
7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。
胃癌-规范化诊疗指南
））））））））胃癌规范化诊疗指南(试行)））））））．））））））））1 范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。
3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原））））））．1.1.1.1.1.24 诊治流程图拟诊胃癌病胃癌门继续随肿瘤标志物检测、影像学及内镜等检组织或病理学检排除诊确定诊可切不可切可切除性评高级别上皮内瘤部分早期胃粘膜内中晚期胃以手术为主的综合治疗以放化疗为主的综合治疗内镜下微创治疗随访5 诊断依据5.1 病因胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。
目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。
5.2 高危人群5.2.1 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。
））））））．1.1.1.1.1.25.3.2 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。
5.3.3 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。
5.3.4 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。
5.3.5 治疗：接受过胃部手术。
5.3.6 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。
5.3.7 家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。
5.3.8 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。
5.3.9 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。
5.3.10 经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。
8种癌症诊疗流程图
8种癌症诊疗流程图(总20
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肺癌诊疗流程
肝癌治疗流程
宫颈癌诊断与治疗流程
乳腺癌诊断流程
乳腺癌治疗流程
食管癌规范化诊疗流程
胃癌诊断与治疗流程
胰腺癌诊疗流程
结直肠癌诊疗流程图
附图-1 结直肠癌的诊断流程（*注：PET-CT不常规推荐）
是
否
附图-2 腺瘤恶变的处理流程
（*注：供再次手术时定位用）
附图-3 I期结直肠癌的处理流程（*注：直肠癌患者推荐辅助放化疗）
监测随访
附图-4 II/III期直肠癌处理流程
附图-5 II/III期结肠癌处理流程
*
附图-6 可切除的同时性肝/肺转移处理流程
（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-7 不可切除的同时性肝/肺转移处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-8 异时性转移的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-9 可切除异时性转移的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-10 转移灶不可切除的结直肠癌处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）
附图-11 监测与随访流程图
附图-12 复发转移处理流程（*注：检测肿瘤K-ras基因状态）。
甲状腺癌诊治流程图(甲状腺癌诊治流程图)样本
NCCN甲状腺癌指引（翻译：梁汉霖）（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节评估－1●结节直径>1cm●存在如下可疑因素：■年龄<15y 或年龄>45y■男性■结节直径>4cm■有放射物质暴露史■存在与甲状腺癌关于病史：嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进临床评估：Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病测量FNA成果Carney complex、Cowden综合征结节■超声有如下发现：可疑淋巴结FNA 评估－2）中心血管过度形成、低回声结节、边界不规则、微钙化●高度可疑因素：■结节迅速增长■非常硬结节■固定结节■有甲状腺癌家族史■声带麻痹■区域淋巴结增大■浮现侵犯颈部构造症状甲状腺结节(TSH水平不明结节直径<1cm且随访无颈部淋巴结肿大（直至浮现以上可疑因素）2(TSH低)甲状腺良性疾病叶切除术后发现 2 乳头状癌甲状腺结节评估－1（甲状腺癌诊治流程图）甲状腺结节评估－2FNA成果乳头状癌b见乳头状癌治疗－1滤泡癌见滤泡癌治疗－1癌Hürthle细胞癌见Hürthle细胞癌治疗－1c见髓样癌治疗－1未分化癌见未分化癌治疗－1（可疑或不典型）高或正常手术d 见以上癌滤泡肿瘤或Hürthle细胞肿瘤冷结节手术解决或TSH低结节 TSH低甲状腺扫描热结节按甲状腺毒症解决e 甲状腺淋巴瘤见淋巴瘤解决重做FNA，考虑在B超引导下进行已经立即送检或考虑手术良性观测（如果结节增大，考虑行甲状腺内分泌治疗加重做FNA）b 涉及细胞学上怀疑为乳头状癌c 如果有怀疑可以查血浆CEA和降钙素d 对于临床诊断无疑问小滤泡肿瘤年轻女性患者可以考虑试用甲状腺素治疗（3级证据）e 恶性也许很少注意：所有指引均为2A级证据，除非文中有特别指出。
甲状腺结节评估－2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－1有如下任何一种甲状腺全除术状况即行甲状腺淋巴结阳性：●中央颈淋巴●年龄<15y 或清扫术（Ⅵ级）年龄●侧面颈淋巴见术后评估清扫术（II-IV3）保存脊髓副神经、颈内静脉、胸锁乳●侵犯甲状腺以外突肌）组织尽量保存颈部>4cm 感觉神经滤泡癌家族史●胸部X光●考虑颈部B超●对固定或胸骨下病灶行乳头状癌CT或MRI 条件者行甲状见术后评估（活检阳性）（避免使用碘腺全除术或甲（3级证据）（乳头状癌治疗－3）造影剂增强）状腺叶切除术：●评价声带活动 15-45y性（2B级证据）●无放射物质暴露史●无远处转移甲状腺叶●侵袭性变异●无侵犯甲状腺切除术＋●多发病灶以外组织●肿物直径<4cm （3级证据）●无颈淋巴结转移（3级证据）转移●无甲状腺癌家族史考虑颈部B超●切缘阴性球蛋白●用甲状腺素抑制TSH见随访和维持（乳头状癌治疗－5）a高细胞，柱状细胞，岛，嗜酸性或分化很差乳头状癌治疗－1（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－2a 高细胞，柱状细胞，岛，嗜酸性或分化很差乳头状癌治疗－2（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－3见随访和维持（乳考虑予甲状腺素使TSH处在低或正常水平乳头状癌治疗－3（甲状腺癌诊治流程图）乳头状癌治疗－4用甲状腺素抑制TSH无放射性碘治疗b放射性碘治疗前，所有患者必要仔细检查，颈部可扪及包块需行手术切除。
原发性肝癌临床分期及治疗路线图(2019版)
原发性肝癌的分期
肝癌的分期对于预后评估、合理治疗方案的选择至关重要。
国外有多种分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL 等。
结合中国的具体国情及实践积累，依据病人一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC），包括：CNLC Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期，具体分期方案描述见图 3。
CNLC Ia 期：体力活动状态（p erformance status，PS）评分 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径≤ 5cm，无血管侵犯和肝外转移；
CNLC Ib 期：PS 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，单个肿瘤、直径＞5cm，或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3cm，无血管侵犯和肝外转移；CNLC IIa 期：PS 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级， 2～3 个肿瘤、最大直径＞3cm，无血管侵犯和肝外转移；
CNLC IIb 期：PS 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤数目≥4 个、肿瘤直径不论，无血管侵犯和肝外转移； CNLC IIIa 期：PS 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、有血管侵犯而无肝外转移；
CNLC IIIb 期：PS 0～2 分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、有肝外转移；CNLC IV 期：PS 3～4，或肝功能 Child-Pugh C 级，肿瘤情况不论、血管侵犯不论、肝外转移不论。
图 3 中国肝癌临床分期及治疗路线图。