药剂科二甲盒

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药剂科二甲复审

3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。
5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。
6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。
4.14.2.10
应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。
（可选，县医院必选）
【C】
1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。
2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。
3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。
【B】符合“C”，并
药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。
【A】符合“B”，并
药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准
评价要点
4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。
【B】符合“C”，并
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达%。
3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
【A】符合平台）。

二甲医院复评药剂科检查表

6 定位存放
7 逐班交接
8 每日及时清点
9 保证备用状态
10 专人管理
11 药品是否有双批号
科室药品管理者是否及时检查、
12 签字
13 及时更新
14 及时补齐
15 先进先出
16 保持确保安全有效
17 是否积压变质
18 药品标签与盒内药品是否一致
19 药品标签是否涂改
10
7、药品报废率 ≤ 0.3%。
5
8、做好近效期药品登记、上墙工作。
5
9、有本院药品目录，做好新药介绍。
5
10、处方审核、调剂认真、规范。
10
11、医疗差错和事故登记、上报率为100%。
5
12、无责任事故。
10
检查日期：
检查人：
药剂科医疗质量控制管理检查记录日期：
检查对象：药库
项目
要求
结论备注
检查中发现的其它问题（填“有”或“无”）
西药库房质量检查表（15项）
检查项目
进口药品资质证明生物制剂批签发制度执行情况药品购进验收记录情况库存药品完好率（100％）药品是否有过期失效及外
观质量问题药品质量保障措施及记录
情况，应急药品储备情况温、湿度记录及调控措施
药品存量控制是否合理
５、药品账、物、卡数量相符，手续齐全、票证完整
６、与各科室工作联系有记录，并有药价调整及损溢登记
７、各种财务科目准确、手续完备、数据可靠、凭证完整
８、有差错事故及考勤登记
９、有药品因过期、变质、失效的处理记录
检查情况药库计统室
5、查药品效查架上是否有过期失效药品。期

创二甲必备资料盒

xx 医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

医院二甲评审药剂科必备资料

优选文档医院二甲评审药剂科必备资料三目录第四部分药库管理 54药库工作制度 54药品购进管理制度55首营企业和首营品种审查管理制度55药品采买工作制度56药品采买岗位责任57药品查收和保留工作制度57药品查收保留岗位责任57药品检查查收管理制度58药品存储保留管理制度58药品摆放管理制度59药品养护管理制度59药品出库复核制度60第五部分调剂室管理60门诊调剂室工作制度60中药房工作制度60病房调剂室工作制度61处方调剂操作规程61药剂科查对制度63药品拆零管理制度63调剂岗位责任 63第六部分临床药学管理64临床药师工作制度64临床药师会诊制度64临床药师职责 65合理用药咨询制度65药学情报管理制度65第四部分药库管理药库工作制度一．药库是药品供应的中心，主要负责药品的采买、保留和供应；和化学试剂、消毒用品的采买、供应工作。

二．在药品（库）工作的人员，必定严格遵守相关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其他变相回扣。

三．依照相关规定和要求，依照库存和临床用药情况，拟订药品采买计划，经科主任审批后，向药品经营企业采买药品。

四．特别药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采买应严格依照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采买。

特别药品的保留、使用应严格依照相关规定认真执行。

在药品保留上推行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用途方。

五．应经常保持药品库内，干净整齐，如期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时办理。

六．药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于 10 厘米；与墙壁的距离应不小于 10 厘米，并有明确的表记。

七．药品入库时，严格依照相关规定认真进行查收查对。

检查包装可否圆满；有无药品赞同文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量查验报告。

产品批质量检验报告应一致、分类保留，以备查。

医务科二甲需准备文件盒

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。

医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。

近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。

2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。

3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。

4、近三年继续教育的所有资料。

5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。

6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。

7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。

8、近三年来论文登记与论文汇编资料。

[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。

创建二甲中医院药剂科资料

第 5 页，共 5 页
第 2 页，共 5 页
4.4.2
5.1 5.2.1
5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7
5.2.8
创建二甲中医院药剂科资料
ADR报告范围、程序及要求洪泽县中医院ADR报告表总体情况药品不良反应与药害事件监测报告管理制度药品不良反应/事件报告表关于表彰洪泽县药品不良反应监测工作先进单位的决定洪泽县中医院药害事件应急处理程序不良反应处理登记本药害事件处理登记本突发事件药事管理应急预案针对重大突发事件大规模调集药品的保障方案洪泽县中医院突发事件药品供应预案药品目录关于成立医院药事管理与药物治疗学委员会的通知药事管理与药物治疗学委员会工作记录卫生部国家中医药管理局关于印发医院中药房基本标准的通知药剂科各药房、药库布局示意图中药房平面示意图中医院煎药室布局示意图质量保证协议书中药房平面示意图药剂科各药房、药库布局示意图中药房的设备清单中药房人员花名册关于药剂科科内工作安排的通报科室主任执业证书关于中药饮片调剂及复核人员工作安排质量验收负责人证书中药房执业证书医疗机构中药煎药室管理规范培训证书中药房培训制度 2010年中药房培训计划 2010年中药房培训人员签到表 2010年中药知识培训课件 2011年中药房培训计划 2011年中药房培训签到表 2011年中药知识培训课件 2012年中药房培训计划 2012年中药房培训人员签到表 2012年中药房培训人员签到表
第 3 页，共 5 页
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4 5.3.5 5.3.6 5.4
5.5.1
5.5.2 5.5.3
5.5.4 5.5.5 5.5.6 5.6 5.7.1

药剂科二甲必备资料一

医院二甲评审药剂科必备资料一目录第一部分药事管理 1药事管理委员会工作制度 1药事管理委员会工作职责 2药事管理委员会质量控制方案 2药事管理考核内容及办法 5药事管理政务公开的规定 7临床用药管理制度 8合理用药管理制度 8合理用药信息公示通报制度 9加强药物临床应用管理的规定 10退药管理制度 11新药引进及药品采购管理规定 12药品遴选制度 17中标药品采购管理规定 18抗菌药物临床应用指导原则实施细则 18抗菌药物临床应用指导原则实施细则补充规定 21抗菌药物分级使用管理方案 23特殊使用抗菌药物的管理规定 25抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定 26 抗菌药物临床应用监测制度 27抗菌药物临床应用预警机制 28药事应急管理制度 28突发事件应急药品供应预案 29急救、抢救、应急预案用药管理制度 30药品特殊安全事件处理预案 30药物安全性监测报告制度 32药品不良反应与药害事件监测报告制度 32药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定 32 不良反应信息通报规定 33用药错误监测报告制度 34处方点评制度 34门诊处方检查标准 35处方保管制度 36药物用量动态监测方法 36药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度 37 处方质量管理通报制度 37不合格处方、不合理用药干预制度 38近效期药品管理制度 39 1第一部分药事管理药事管理委员会工作制度为了加强医院药事管理委员会工作加强医院的药事管理强化药品质量责任制定药事管理委员会工作制度如下。

一落实法律法规、规章认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章及时掌握国家的药物政策准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。

二强化职能行使卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》所规定的药事管理委员会的职责完善职能按照ISO质量管理体系的要求加强环节管理强化药品质量管理。

三加强药事委员会委员培训提高加强药事委员会委员的法律法规的学习采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识掌握国家的法律法规、规章的要求。

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药剂科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、A分析记录。

2、资料的具体要求应详细查阅该条款，应设的记录本用标识，暂要求在原格式的基础上根据本目录后标注3、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。

【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。

内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（C1）如：药品管理法处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则等（二）工作制度与岗位职责1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；A）；如：药品遴选制度药品处方集基本用药供应目录高危药品目录（4.14.2.3C4）四查十对制度等3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）如：药品质量相关制度（4.14.2.2C2）药品验收制度（4.14.2.2C3）保证药品质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1）药品储存相关制度（4.13.2.3C1）药品效期管理相关制度（4.14.2.3C2）药品调剂制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3）药品召回制度（4.14.2.9C1）药品发出后可追溯制度（4.14.2.9C3）处方点评制度和实施细则（4.14.3.1C1）对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）处方管理制度实施细则（4.14.3.3C1）差错分析制度（4.14.3.6B1）发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8）科室急救药品管理使用的制度（4.14.2.5C1）科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（）“麻、精”药品实行批号管理的制度（4.14.2.4C3）“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1）超说明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（C1）、抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（C2B1）药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度（4.14.6.）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件报告的制度（4.14.6.1B1）药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4）药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C1）药品采购、供应制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1）药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；2、科室排班表（近2年）3、科室小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）药事管理体系组织图、人员组成、职责（4.14.1.1C1）药库人员资质（4.14.2.3B）（二）医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；（4.14.1.3CBA）2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、4.2C、B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.）、输液反应应急预案（3.5.2.）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件应急预案（C1）“特殊药品”的应急预案（C4）突发事件药事管理应急预案（C1）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）6、门诊突发应急事件分析评价，持续改进效果（2.2.3.2BA）（可记录在质量安全记录本中）7、重大突发事件、大规模调集应急药品的保障方案（4.14.6.2A）【资料盒4】流程、程序管理1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、相关流程、程序、措施：药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药品效期管理相关处理流程（4.14.2.3C2）药品验收流程（C3）药品召回处置流程（C1）调剂处方流程（C3）药品采购流程（6.6.5.）科室急救药品管理领用、补充流程（4.14.2.5C1）药品供应流程（C3）特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程（4.14.5.3C3）抗菌药物临时采购的程序（C5）药品不良反应与药害事件监测报告程序（）“麻、精”药品实行批号管理的程序（4.14.2.4C3）保证药品质量监控工作人员独立性的措施（B1）超说明书用药管理程序（4.14.3.2B1）控制抗菌药物购用品种、品规数量程序（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（B1）药师抗菌药物调剂资格管理程序（C2）34但要醒重点记录：缩短患者门诊等候时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；C4）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项5 4.15.2.9B）（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（）（制度可存放在医院工作2 4.2.4.1C3）（C1）（C2）3可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）（3本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；1.1C；B1；CB）【资料盒6】科室安全质量管理（一）院下发的质量与安全管理资料1、院下发的质量安全管理文件2、院下发的质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）3、院下发的文件——院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1B2）——抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（B2）——细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2）——抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）——落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程（4.14.5.4C1）4、预案及报告——用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）对临床不合理用药干预及改进措4.14.6.）和流程（4.14.2.9C4）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.）（ C1）（C1）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）4、质量安全教育计划（4.2.6.）4.1.1.2C4）（4.5.6.1B1）（C2）1、每月一次对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）（）——每季度进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施的资料（4.14.8.2B）2、对科室质量与安全工作进行每季一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（A）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、处方点评制度（B）抗菌药物临床应用管理工作制度和监管机制（B1）等制度的执行情况。