人工气道的建立与管理完整版
人工气道的建立与管理
人工气道的建立与管理陈文蓉人工气道是指将导管直接放入气管(气管切开)或经上呼吸道插入气管(气管插管)所建立的气体通道,主要用于机械通气及气道分泌物的引流。
建立人工气道的主要目的①保证呼吸道的通畅。
②保护气道,预防误吸。
③便于呼吸道分泌物的清除。
④为机械通气提供封闭通道。
建立人工气道种类气管插管、气管切开、口咽和鼻咽通气管、面罩等。
气管插管及气管切开术适应症:1)严重低氧或高碳酸血症;2)气道分泌物过多或出血需要反复吸引者;3)存在上呼吸道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者;4)因诊断或治疗需要,在段时间内反复插入气管镜,为了减少患者痛苦,使操作方便,亦可事先行气管插管。
气管插管种类1)口腔插管:对于不需要长时间插管者,可选用口腔插管。
但清醒者难以耐受和配合,又不利于口腔清洁护理2)鼻腔插管:需较长时间呼吸机治疗者。
鼻腔插管较适宜病人易接受,且固定牢固;有利于口腔护理。
但鼻插管在操作中易损伤鼻黏膜导致出血,长时间使用容易产生为胀气。
气管切开术使用呼吸机治疗一周或无鼻气管插管供使用者,则采用气管切开,如此能更好地处理气道分泌物和提供有效的辅助通气。
气管切开术的适应症1)需要长时间机械通气;2)已行气管插管,但仍不能顺利吸除气管内分泌物;3)因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等,气管插管无法进行的;4)对咽部作放射治疗的,为避免以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。
常见合并症1)创口感染;2)切开部位出血,可发生在术中,也可发生在术后,严重者可危及生命;3)气管套管脱出,当颈部皮下脂肪过多及气管切口过大时较易发生,套管往往脱出至皮下,表现为气道压上升,通气机报警,病人处于窒息状态,此时必须重新固定套管;4)气胸或纵隔气肿,多与手术本身有关;5)心脏停搏,可发生在术中,也可发生在是术后一段时间内。
目前多数人认为气管插管或气管切开造成心脏停搏的主要原因是严重缺氧。
严格无菌操作,协助术者充分吸引术毕整理物品,将呼吸机与套管连接,检查有无漏气等。
人工气道的建立和管理-气道管理
适时吸痰
• 避免没有指征的吸痰，以免刺激而分 泌物增加。 • 判断： 1、呼吸机高压报警 2、人机对抗、咳嗽、痰音 3、SPO2下降至90%
严格无菌操作
• 戴无菌手套 因无菌手套直接拿住吸痰管吸痰，可 以感应到痰液量及痰液积聚的部位。 • 气管与口鼻腔的吸痰管应分开 • 注意吸痰的顺序 先吸气管插管再吸口腔、鼻腔分泌物。
吸引压力
• 负压大小：成人300~400mmHg （40~53.3kpa） 儿童＜300~400mmHg （ ＜ 40kpa） • 过大 易引起呼吸道黏膜损伤及肺泡萎陷 • 过小 痰液吸不干净，影响通气。 • 吸痰时注意患者P、BP和SPO2等参数的变 化。
万象接头的作用
有效吸痰程序
• 评估：胸片、听诊、触诊、血气分析 判断是否有痰潴留、位置 • 根据潴留部位调整体位，潴留区在上 • 震荡胸廓，使痰液向中央气道移动 • 吸引 • 根据痰粘稠度调整湿化
定期放气问题： • 不建议。 • 理由： 气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压 力解除后恢复时间约为1小时，每隔数小 时放气几分钟或十几分钟没有实际意义。 增加上方分泌物下坠机会。
4、人工气道内分泌物的吸引 正确吸痰方法
• • • • • • • 适时吸痰 严格无菌操作 吸痰管的选用 吸痰时的动作 吸引压力 万象接头的作用 有效吸痰程序
5、 温化、湿化
1 化的标准
蒸气加温加湿
（1）呼吸机的加温湿化器：
• 多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸气发生 器。目前，常用的湿化器有： MR410、 MR730 、 MR850。 机械通气的患者，一般送入气的温度宜控 制在33—37oC，若温度在32℃以下,会使吸 入气体加湿不足；如超过40℃会造成气道 烫伤。因此，应注意监测呼吸机上的温度 显示，及时调节至标准范围。
人工气道的建立和管理
人工气道的建立和管理人工气道（Artificial Airway）是指通过外科手术或其他方法建立的一种通向呼吸道的通道，用于维持或改善患者的呼吸功能。
人工气道的建立和管理是重症监护和急诊医学中非常重要的技术，下面将详细介绍人工气道的建立和管理。
一、人工气道的建立1.适应症建立人工气道的适应症包括以下几点：-无法自主维持通畅呼吸的患者，如大量痰液、严重气道狭窄或肿瘤等；-患有呼吸衰竭、昏迷、严重中毒或神经损伤导致呼吸肌无力的患者；-需要进行机械通气治疗的患者。
2.建立方法建立人工气道的方法主要有以下几种：- 放置导管：包括气管插管(Endotracheal Intubation)和气管切开术(Tracheostomy)等；-使用支气管镜：可在导管指导下进行人工气道的建立；-其他特殊方法：如利用光导技术、经口纤维支气管镜引导下等。
二、人工气道的管理1.气道护理-定期清除呼吸道分泌物：可采用吸引、湿化和气道内雾化等方法，维持呼吸道通畅；-定期调整管道位置：确保导管在正确位置，并避免导管阻塞；-避免误吸：使用负压吸引器吸痰时避免吸入胃内容物；-保护口腔黏膜：定期擦拭口腔，避免口唇干燥和溃疡。
2.呼吸机管理-选择适当的呼吸机模式：根据患者的病情和需要选择合适的呼吸机模式，如控制通气模式、辅助通气模式和间歇正压通气模式等；-调整合适的参数：包括潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力和PEEP等；-定期检查导管和呼吸机：检查气囊的充气情况、导管的堵塞情况等，并确保呼吸机的运行正常。
3.并发症管理-肺炎预防：定期更换导管和使用含有抗生素的湿化器，避免交叉感染；-声带损伤预防：定期检查管道位置，避免过度牵拉导致声带损伤；-气管狭窄防止：避免导管过长停留，定期进行气囊放气检查等；-呼吸机相关性肺损伤预防：控制气道压力和持续时间，避免气道损伤；4.拔除人工气道-根据患者的病情和需要，判断是否符合拔管条件；-在合适的时间进行拔管，并监测患者的呼吸情况；-拔管后继续观察患者的病情，并做好后续的康复护理。
人工气道的建立与管理
5、严禁损伤第一软骨环或环状软骨以
免形成喉狭窄 6、注意适当固定气管套管及保持适当 的气囊内压
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气管切开的管理
• 套管固定松紧适宜，严防脱落
• 保持创面清洁，以防感染发生 • 定期消毒更换内套管 • 拔管前应先彻底清除分泌物，清洁创口 • 拔管后，加强创口换药
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气管切开晚期并发症
• 伤口感染
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气管插管术中并发症
• 气管导管误入食管或插入过深 • 误吸、缺氧和喉痉挛 • 损伤牙齿、上呼吸道软组织或声带 • 一过性心律失常
• 心跳或呼吸骤停
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预防对策
• 要求操作者熟练插管技术
• 尽量减少胃扩张引起的误吸 • 30秒内未成功，先给纯氧后再试
• 两人配合，一人按压环状软骨利于暴露
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气管插管长期留置并发症
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器械准备
• 气管切开手术包
• 气管套管：不同型号
• 其它：吸引器、吸痰管等。
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一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向 上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气 管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤 气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。 可在气管前壁切除部分软骨环，以防切口 过小，放管时将气管壁压进气管内，造成 气管狭窄
• 声带或杓状关节损伤 • 上呼吸道粘膜损伤、出血 • 气管粘膜损伤致气道狭窄
• 导管阻塞而致通气不畅
• 导管断裂、气囊漏气或移位
• 病原菌进入气道产生感染
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气管插管的拔除
• 先清除气道内痰液，再吸口腔，最后鼻腔
• 提高吸入氧浓度
• 放气囊，并清除气管内和气囊上方分泌物
• 嘱病人深呼吸，在吸气时拔除导管
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喉罩
人工气道的建立与管理
人工气道的建立与管理人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。
可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，与多功能呼吸机连接可检测气量、呼吸力学等参数，了解患者的呼吸功能。
建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段。
妥善地建立和管理人工气道是重症呼吸衰竭治疗成败的关键之一、人工气道的建立（一）气管插管1、适应症：（1）严重低氧或高碳酸血症。
（2）气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（3）有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者（4）因诊断或治疗需要，在短时间内反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。
2、方法（1）经口插管①用物准备:选择尺寸大小适合于患者的气管插管一根（男7.5mm-9.5mm；女7.0mm-9.0mm）喉镜、牙垫、插管内芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、10ml注射器一支、吸氧设备及其它必备药品。
②检查气囊是否漏气。
将气囊充气后放在无菌盛有灭菌蒸馏水的治疗碗内，无气泡逸出，证明气囊完好。
③用麻醉润滑油润滑气管插管前半部，并插入金属导管芯，备用。
④取下患者义齿，清除口鼻分泌物。
⑤患者取去枕平卧位，头后仰，使颈部伸直，气道拉直。
⑥使用简易呼吸器给100%氧气，行人工呼吸数分钟, 提高血氧饱和度至患者所能达到的最高值。
⑦用开口器打开患者的口腔，在喉镜目视下将备好的带有金属导管芯的气管插管插入患者口腔，并经过声门至气管内。
迅速拔出金属导芯，充气囊8-lOml。
如插管30秒内未完成，须暂停，进行人工呼吸，提高血氧饱和度后，再重新开始。
⑧判断插管是否在气管内。
具体方法：a用简易呼吸器给较大容量送气，听诊双肺闻及明显呼吸声，胃部听诊无气过水音。
b呼出气二氧化碳监测波形改变。
C观察患者氧合改善情况，改善良好证明在气道内。
⑨放入牙垫，妥善固定插管，清除气道内分泌物，接呼吸机。
⑩拍胸片，确定插管是否在隆突上1-2cm。
（2）经鼻插管①用物准备：基本同经口插管用物。
人工气道的建立和管理
操作方法
11.固定气切套管
第四节 人工气道的管理
知识回顾 Knowledge Review
1.术前器械准备
操作方法
操作方法
2.患者体位 仰卧,垫肩,正中仰卧位
操作方法
3.确认解剖位置及穿刺点
操作方法
4.备皮、消毒、铺巾、局部浸润麻醉
操作方法
5.切开皮肤、钝性分离皮下组织
6.寻找气管：
操作方法
操作方法
7.置入导丝并退出套管
操作方法
8.短小扩张器扩张软组织并进入气管
操作方法
人工气道的建立和管理
教学内容
• 气道解剖〔熟悉 • 建立人工气道的适应症〔掌握 • 人工气道的建立〔掌握 • 人工气道的管理〔掌握
第一节 气道解剖
第一节 气道解剖
上鼻
呼 吸
鼻窦
道 咽喉
气管
下 呼
左、右主支气管
吸 叶、段支气管
道 终末细支气管
第二节 建立人工气道的适应症
第二节 建立人工气道的适应症
〔四操作方法
〔五气管插管的并发症
• 共有并发症：心率、血压变化 • 经鼻气管插管：鼻腔粘膜出血 • 经口气管插管：口腔感染
〔六困难气道
• 定义：有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功 、插管时间超过10分钟的,为困难气管插管.
• 困难气道分级：马氏分级〔Mallampati
Ⅰ级 声门完全显露,可见声门前、后 联合. Ⅱ级 声门部分显露,可见声门后联合. Ⅲ级 不能看见声门,能看见会厌. Ⅳ级 声门和会厌均不能看见.
二、鼻咽通气道
• 适应证及用途： 同口咽通气道
• 禁忌证：鼻腔狭窄、凝 血疾病、颅底骨折及脑 脊液漏
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气管切开
明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗 管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物 不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患
者接受,可长期保留或终身带优点
气管切开
适应症
长期机械通气者 已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物 上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤不能行气管插管者 对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放
人工气道对病人的不良影响
干扰了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御 机制被破坏
抑制了正常的咳嗽反射 影响了病人的语言交流，导致沟通障碍 导致了病人的不适感增强，病人活动受到一定限制
人工气道的管理目标
维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症
环境管理
温度 20-22℃ 湿度 50%-70% 严格限制探视人员
简易人工气道
口咽通气管
作用 防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 预防病人咬伤舌头
长度 以口角到下颌关节或口角到耳垂， 成人9CM
太短将舌推向咽后壁加重梗阻， 太长能刺激咽部引起恶心、呕吐。
口咽管置入
放置时将弓形凹面向上， 等到插到舌根部再旋转180度。
简易人工气道
特点：易插入，方便迅速 缺点：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤
我科使用的气囊测压表
气囊的管理
最小闭合容量技术：
射性损伤而采取的预防措施
气管切开的并发症
出血 手术止血不充分、手术机械刺激、长时间压迫、 套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管
皮下、纵隔气肿 气道闭塞 主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨
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气囊的种类及区别
低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊(Bivona充泡沫套囊）
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气囊充气方法
为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可
采用两种方法： 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）
↓ 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾
↓ 听呼吸音，观察患者有无不良反应
↓ 洗时机？
常規性 vs 需要性 适时吸痰：过去常规2h吸痰一次，经验证明更易
误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸 痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒 息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根 据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道 压升高、血氧饱和度下降等。
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气管切开
适应征：
1. 预期或需要较长时间机械通气治疗；
2. 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻 痹、有颈部手术史、颈部放疗史；
3. 反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清 除能力差；
4. 减少通气死腔，利于机械通气支持；
5. 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；
6. 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切 开，以保证呼吸道通畅。
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二：目的及指征
保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分 泌物的清除及进行机械通气。
应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢 神经系统功能状况。结合患者的病情及 治疗需要选择适当的人工气道。
同时注意，紧急情况下，应首先保证患 者有足够的通气及氧供，而不是一味地 强求气管插管。
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呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻 粘膜。
Nasopharyngeal Airway
喉罩
(Laryngeal mask airway)
适应症:安静、合作、短时 间使用的成人呼吸机治疗 方 法：从口腔放入，罩于 喉头，将密封套囊充气 优 点：使用方便，利于吸 痰 缺 点：①对咽喉有刺激， 需适当咽喉麻醉②易脱出③ 易造成胃内容物反流，引起 吸入性肺炎，故要求禁食， 一旦进食即要换成气管内插 管
天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切 开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。
2. 小样本研究：早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数
和ICU住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后 （早期时间没有界定在48~2周，多数在气管插管7天或7天内。
越来越多的研究倾向无需到21天后， 2周内可考虑气管切开。
二：目的及指征
保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分 泌物的清除及进行机械通气。
应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢 神经系统功能状况。结合患者的病情及 治疗需要选择适当的人工气道。
同时注意，紧急情况下，应首先保证患 者有足够的通气及氧供，而不是一味地 强求气管插管。
三：人工气道的种类及适应症
口咽通气道 （Oropharyngeal airways)
适应症： 舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及
经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气 管插管发生部分梗阻或窒息。 并发症:
过大:气道阻塞,恶心 过小:不能有效打开气道
鼻咽通气道 (Nasopharyngeal airways)
适应症： 仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍
人工气道的建立与管理
重症医学科
主要学习内容
人工气道的定义 应人工气道的目的及指征 人工气道的种类及适应症 人工气道的护理管理
一：定义
人工气道是将导管直接插入气管或经上 呼吸道插入气管所建立的气体通道，为 气道的有效引流、通畅及机械通气提供 条件。
是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施 之一。
7. 高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发 生切口出血或感染。
气管切开
气管切开的相对禁忌症： 切开部位的感染或化脓； 切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等； 严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性
血小板减少症等。
气管切开
气管切开时机的选择争论：
1. 1989年美国胸科医师协会建议若预期机械通气时间在10
食道-气管联合导气管
( Esophageal-tracheal combitube)
适应症： 适用于院前急救，饱胃病人行CPR 操作简便易学、迅速、有效、成功率极高
合并症： 对有喉头水肿、食道病变和误服腐蚀性物质的病人应慎
用
经口插管
适应症：
严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因 需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；
经鼻插管
适应征：
除紧急抢救外，余同经口气管 插管。
禁忌征或相对禁忌征
紧急抢救，特别是院前急救； 严重鼻或颌面骨折； 凝血功能障碍； 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏
曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、 异物、血肿等； 颅底骨折。
经口与经鼻插管的选择
与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医 院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎 与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此， 若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经 口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作 熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可 以考虑先行经鼻气管插管。
不易长期使用
不适于急救
特殊护理，更换敷料
不便于口护
易发生出血、鼻骨折
操作复杂，不适于急救
可引起牙齿、口腔出血 有鼻窦炎、中耳炎等并发症 痊愈后留有疤痕
指南意见：
推荐意见1：机械通气患者建立人工气道 可首选经口气管插管（推荐级别：D级）
推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的 患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐 级别：C级）
气管切开
适应征：
1. 预期或需要较长时间机械通气治疗；
2. 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻 痹、有颈部手术史、颈部放疗史；
3. 反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清 除能力差；
4. 减少通气死腔，利于机械通气支持；
5. 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；
6. 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切 开，以保证呼吸道通畅。
摘自：机械通气临床应用指南（2006年）
人工气道建立方式的选择
“临时替代方式”的有效性逊于气管插管，但 其建立更为迅速 通过“临时替代方式”，可为插管创造条件
患者只可能死于通气不良， 不允许患者死于插管失败
－有效与迅速的对立统一
对于人工气道 我们能做什么？
四：人工气道的护理管理
管理目标 维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症
（一）环境的管理
有条件者:空气净化病房 无条件者:单间、定时通风、减少人员流
动。 人员要求：戴帽子口罩 温度: 22～24℃ 湿度: 55% ～65%
（二）人工气道套管位置的管理
气管插管正确位置
导管尖端位于气管隆突上2～3厘米，相 当于第3 ～4后肋水平。患者前屈位时， 导管尖端下降2厘米；头后伸位导管尖端 上升2厘米。
气管切开位置固定
经口插管、经鼻插管及气管切 开优缺，适于急救 易于耐受，留置时间较长 明显减少解剖无效腔
管腔大，易于吸痰
易于固定
管腔短口径大，便于吸痰
保留7~14天
便于口护，患者可进食 不影响进食、可长期保留
最长可保留2个月
缺点 容易移位、脱出
管腔小，吸痰不方便
创伤大，切口感染或出血
不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流 物或出血，有误吸危险；
下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力 较差；
存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食 道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出 现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机 械通气。
禁忌征或相对禁忌征：
张口困难或口腔空间小，无法经口插管 无法后仰（如疑有颈椎骨折）