外带药物注射治疗协议书
自带药品注射协议
自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。
但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1.任何药物都有一定的副作用。
2.药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3.注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。
未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。
注射药物免责协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者或患者法定代理人）乙方：（医疗机构或医疗机构授权的医务人员）鉴于：1. 甲方因疾病需要接受乙方的医疗治疗，并计划进行注射药物的治疗。
2. 乙方承诺为甲方提供专业的医疗技术服务，但鉴于医疗行为的复杂性和风险性，乙方需告知甲方有关治疗过程中可能存在的风险和免责事项。
3. 甲方了解并同意在治疗过程中可能出现的风险，并自愿签署本协议。
为此，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条协议内容1. 甲方因疾病需要接受乙方提供的注射药物治疗。
2. 乙方承诺按照医疗规范和操作流程，为甲方提供注射药物治疗。
3. 甲方了解注射药物治疗可能存在以下风险和并发症：- 注射部位感染；- 注射药物过敏反应；- 注射部位疼痛或肿胀；- 注射药物引起的全身性反应；- 医疗操作失误；- 其他不可预见的医疗风险。
第二条免责条款1. 乙方在提供注射药物治疗过程中，如因不可抗力因素导致治疗中断或无法继续，包括但不限于药品供应中断、医疗设备故障等，甲方无权追究乙方的责任。
2. 乙方在治疗过程中，如因甲方自身原因（如不遵守医嘱、隐瞒病情等）导致治疗结果不理想或出现并发症，甲方无权追究乙方的责任。
3. 乙方在治疗过程中，如因医疗操作失误导致甲方身体伤害，乙方将承担相应的医疗责任，但甲方不得要求乙方承担超出法律规定的赔偿责任。
4. 乙方在治疗过程中，如因甲方个人体质原因导致治疗结果不理想或出现并发症，甲方无权追究乙方的责任。
5. 乙方在治疗过程中，如因医疗技术或医疗设备的限制，导致治疗效果未能达到预期，甲方无权追究乙方的责任。
第三条协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
第四条协议解除1. 在协议有效期内，如遇以下情况，任何一方均有权解除本协议：- 甲方因疾病痊愈，无需继续接受治疗；- 乙方因故无法继续为甲方提供治疗服务；- 双方协商一致解除本协议。
2. 协议解除后，双方应按照协议约定，妥善处理相关事宜。
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
药物注射治疗协议书
药物注射治疗协议书甲方（医疗机构）：_________________________地址：_____________________________________联系电话：_________________________________乙方（患者或患者法定监护人）：_____________身份证号码/护照号码：_____________________地址：_____________________________________联系电话：_________________________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要接受药物注射治疗的患者或其法定监护人，经双方协商一致，就乙方在甲方处接受药物注射治疗的相关事宜，达成如下协议：第一条治疗目的乙方同意在甲方处接受药物注射治疗，旨在改善乙方的健康状况，治疗具体疾病。
第二条治疗内容1. 甲方将根据乙方的病情和医疗需要，提供相应的药物注射治疗方案。
2. 乙方应按照甲方的治疗方案接受治疗，并配合完成相关的检查和治疗程序。
第三条治疗费用1. 乙方应按照甲方规定的收费标准支付治疗费用。
2. 治疗费用包括但不限于药物费、注射费、诊疗费等，具体费用以甲方出具的收费明细为准。
第四条双方权利与义务1. 甲方的权利与义务：(a) 甲方有权根据乙方的病情调整治疗方案。
(b) 甲方有义务为乙方提供专业、安全的治疗服务。
(c) 甲方应保证使用的药物符合国家药品管理规定。
2. 乙方的权利与义务：(a) 乙方有权了解治疗方案、可能的风险及预期效果。
(b) 乙方有义务如实告知个人健康状况和过敏史等信息。
(c) 乙方应按时支付治疗费用，并遵守甲方的治疗安排。
第五条风险告知1. 甲方已向乙方充分告知药物注射治疗可能存在的风险和副作用。
2. 乙方已充分理解并接受治疗可能带来的风险和副作用。
第六条保密条款甲方应对乙方的个人信息及治疗情况予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
外来药物注射协议书
外来药物注射协议书协议书编号: [编号]协议方信息甲方（提供方）：公司名称：地址：联系人：联系电话：电子邮件：乙方（接受方）：机构名称：地址：联系人：联系电话：电子邮件：协议内容服务内容外来药物注射服务的具体内容和范围。
服务周期和频次安排。
服务时间和地点注射服务的时间安排。
注射服务的地点安排。
服务费用注射服务的收费标准。
支付方式和周期。
服务责任和义务甲方责任：提供药物和注射设备。
确保注射过程符合相关法律法规。
提供专业的医务人员进行注射。
乙方责任：提供合适的注射场所和环境。
配合甲方完成注射服务。
服务质量管理注射服务的质量控制和评估。
如何处理服务中的意外情况或问题。
保密条款双方在协议执行过程中应保密的信息和内容。
协议期限协议的开始和结束时间。
协议终止条件和解除方式。
其他条款其他双方认为需要特别约定的内容。
签署甲方签署：_________________________ 日期：________________乙方签署：_________________________ 日期：________________本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至协议期满或提前终止。
甲方（盖章）：_________________________乙方（盖章）：_________________________制定日期：__________________。
外院患者处理注射问题协议书
外院患者处理注射问题协议书亲爱的患者朋友：咱们这呢，是一份关于外院患者处理注射问题的协议书。
这事儿啊，可得好好唠唠，让大家心里都明明白白的。
一、协议背景。
您呢，是外院来的患者，到咱们这儿来处理注射相关的事儿。
咱都知道，注射可不是小事儿，不管是打针还是输液啥的，都得谨慎着点儿。
咱医院愿意帮您处理这个注射问题呢，是出于对您健康的关心，但有些事情咱们得先说清楚，这样大家心里都踏实。
二、双方的责任。
1. 患者责任。
您呀，得老老实实地把自己在原来医院的病情、用药情况啥的都告诉我们。
可别藏着掖着的，要是因为您没说清楚，导致出了啥问题，那可就不好了。
比如说，您要是对啥药过敏，您就得赶紧说，要是不说，打了针起了一身红疙瘩，那多遭罪啊。
而且您得按照咱们医护人员的要求来，让您在这儿等着观察一会儿，您可不能偷偷跑了。
要是您不遵守这些规定，出了啥意外，那您得自己承担一部分责任呢。
2. 医院责任。
咱们医院呢，会安排专业的医护人员来给您处理注射的事情。
这些医护人员都是经过严格训练的，会尽最大的努力保证注射过程安全、顺利。
要是因为咱们医护人员的失误，比如说拿错药了或者打针的手法不对给您造成了伤害，那咱们医院肯定会负责到底的。
咱们会按照规定给您治疗，赔偿您因为这个失误产生的合理费用啥的。
三、注射相关事项。
1. 药物方面。
如果您是带着自己在外面医院开的药来注射的，您得保证这个药的来源是合法合规的。
您不能拿着来源不明的药让咱们给您打，这可不行。
而且您得把药的说明书、开药的单据啥的都给我们看看，我们得了解这个药的基本情况，像保质期啊、使用方法啊之类的。
要是药有啥问题，咱们可不能给您注射，您得理解这一点。
2. 注射过程。
在注射的时候呢，您可能会觉得有点疼，这是正常的。
不过您要是觉得特别疼或者有啥不舒服的地方，您就马上跟咱们医护人员说。
咱们医护人员会根据情况来处理的。
注射完了之后，您得在咱们指定的地方休息一会儿，看看有没有啥不良反应。
要是有啥头晕、恶心之类的症状，可不能不当回事儿，一定要跟我们说。
外带药品注射免责协议书
外带药品注射免责协议书英文回答：As a customer, I understand that there are risks associated with taking medication and receiving injections. In order to protect both the pharmacy and myself, I am willing to sign a medication injection waiver. This agreement acknowledges that I am aware of the potential side effects and risks involved in receiving injections and that I am taking full responsibility for my decision to proceed with the injection.I understand that the pharmacy is not responsible for any adverse reactions or complications that may arise from the injection. This includes, but is not limited to, allergic reactions, infections, and other unforeseen complications. I acknowledge that it is my responsibility to inform the pharmacy of any allergies or medical conditions that may affect my ability to safely receive the injection.I also understand that the pharmacy will take all necessary precautions to ensure the safety and accuracy of the injection. This includes properly sterilizing equipment, following proper injection techniques, and storing medications in appropriate conditions. However, I acknowledge that there is still a small risk of human error or unforeseen circumstances that may result in complications.By signing this waiver, I am releasing the pharmacyfrom any liability or legal claims that may arise from the injection. I understand that this waiver is a legally binding document and that I am willingly assuming all risks associated with the injection.中文回答：作为顾客，我理解服用药物和接受注射存在一定的风险。
外出输液免责协议书范本
外出输液免责协议书范本甲方（服务提供方）：姓名（或单位名称）：_________________________________________________________地址：______________________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________________乙方（服务接受方）：姓名（或单位名称）：_________________________________________________________地址：______________________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________________鉴于：甲方是一家合法注册的输液服务机构，拥有丰富的输液服务经验和资质；乙方有意接受甲方提供的输液服务；双方经友好协商，特订立本免责协议，共同遵守并执行。
一、免责声明1.1乙方理解并同意，在接受输液服务的过程中，可能存在因个体差异、药物反应等因素引起的不良反应或意外事件；1.2甲方将按照相关法律法规和操作规范，提供专业的输液服务，但无法对输液过程中发生的不良反应或意外事件承担责任。
二、风险提示2.1输液过程中可能出现的风险包括但不限于：注射部位疼痛、注射部位红肿、静脉血栓形成等；2.2乙方在接受输液服务前，应向甲方提供个人健康状况和药物过敏情况等相关信息，确保输液过程的安全性。
三、免责范围3.1甲方对于因乙方个人原因、药物过敏反应或其他不可抗力因素导致的不良反应或意外事件，不承担责任；3.2乙方在接受输液服务时，应严格按照医嘱和操作规范进行，如因乙方操作不当导致的不良后果，由乙方承担责任。
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外带药物注射治疗协议书
尊敬的患者：
您好！您外带药物，申请在医院为您进行输液治疗。
输液容易产生各种不良反应：包括药物本身不良反应、输液反应、过敏反应、过敏性休克，甚至发生意外。
发生输液不良反应的机理复杂，有的虽然第一次、第二次输液没出现反应，但再次输液还是有可能出现上述各种不良反应。
鉴于患者的强烈要求，愿意承担输液带来的一切严重后果；我院为方便患者，帮患者输液，但一旦发生上述反应，与本院无关，概不负责。
我申请并同意医院为我进行输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。
签字即生效。
治疗时间：
患者（或代理人）签字：
时间：医生签字：。