2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南

有各种各样的二氢吡啶类 CCB；已知有些可增强交感张力，它
们在 HFrEF 患者的安全性方面可能为负面。 只有氨氯地平 和非洛地平治疗 HFrEF 患者有安全性的证据，故对于 HFrEF 患者如果有强制性适应证，只 能用这两种 CCB。
HFrEF 的非手术装置治疗
植入式心脏转复除颤器
在心衰患者特别有轻度症状的患者中，意外死亡的比例很高 。其中很多是由于心电紊乱，包括室性心律失常、 心动过 缓和心脏停搏，尽管有些是由于冠脉、脑血管或主动脉血管 事件所致。 改善或延缓心血管病进展的治疗， 可降低猝死年发生率， 但其对终生风险可能很少有影响，而且不能治疗发作时的心 律失常事件。 ICD 对预防心动 过缓和纠正潜在的致命性室性心律失常是 有效的。某些抗心律失常药可降低快速性心律失常和猝死的 发生率，但 它们不能降低总的死亡率，还可能使其增高。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
第一个药物是 LCZ696，它是缬沙坦基团和沙库巴曲（脑啡肽酶抑 制剂）相结合的单一物质分子。 通过抑制脑啡肽酶，利钠肽、缓激肽和其他肽类的降解被延缓。高 浓度的 ANP 和 BNP，通过与利钠肽受体结合 和 cGMP 生成增 多而发挥生理作用，从而增强利尿、尿钠排泄、心肌松弛和抗心 肌重构。ANP 和 BNP 还抑制肾 素和醛固酮分泌。选择性血管紧 张素 1-型受体阻滞可减轻血管收缩、钠水潴留和心肌肥厚。 最近一项试验研究了沙库巴曲/缬沙坦与 ACEI（依那普利）比较对 发病率和死亡率的影响。沙库巴曲/缬沙坦（97/103 mg b.i.d.） 对降低心衰恶化住院、心血管死亡和全因死 亡，优于 ACEI（依 那普利 10 mg b.i.d.）。因此，推荐用沙库巴曲/缬沙坦治疗符合 这些条件的 HFrEF 患者。
因为 并发房颤或静脉血栓栓塞而接受口服抗凝剂的 HFrEF 患者应继续抗凝治疗。 没有证据表明，抗血小板药物（包括阿司匹林）治疗不伴冠 心病的心衰患者能够获益，反而存在显 著的与这种治疗相 关的胃肠道出血风险，尤其是在老年患者。
对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的 其他治疗
肾素抑制剂
在的 CAD 或/和高脂血症已经接受了他汀治疗的患者，应当
考虑继续这种治疗。
对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的 其他治疗
口服抗凝剂和抗血小板治疗
除了房颤患者（无论 HFrEF 还是 HFpEF），与安慰剂或阿 司匹林相比，没有证据表明口服抗凝剂可降低死 亡率/发病 率。
检验非维生素 K 拮抗口服抗凝剂（NOAC）治疗 HFrEF 患 者的研究目前正在进行中。
其他植入式电装置
对于尽管优化了药物治疗仍有症状、没有 CRT 适应证的 HFrEF 患者，已提出了一些新的装置治疗，几个欧 盟国家 已经批准，在某些情况下可以临床使用，但仍在试验评价中 。 心肌收缩力调节（CCM）装置，其植入方式与 CRT 相似 ，但它涉及到在绝对不应期对心室的非-兴奋性电刺 激，以 增强收缩做功，而不激活额外的收缩期收缩。 正在评估中的大多数其他装置，包括通过定向电刺激对自主神 经系统活性进行调节。这些包括迷走神 经刺激、脊髓刺激 、颈动脉体消融和肾脏去神经，但至今没有一项装置以 RCT 证明能改善症状或预后。
HFrEF 的非手术装置治疗
2 项 RCT 表明，心肌梗死后 40 天内植入 ICD 的患者，未 显示获益。尽管心律失常性猝死减少，但这 种获益被非心 律失常性死亡增多所抵销。只有在优化药物治疗（OMT）足 够时间（至少 3 个月）未能将 LVEF 提高到大于 35%，才 推荐 ICD 植入。 QRS 波时限≥130 ms 的患者应考虑用带 CRT 的除颤器（ CRT-D）而不是 ICD。 对于有严重的药物难治的症状、NYHA IV 级、不适合用 CRT、心室辅助装置或心脏移植的患者，不推荐 ICD 治疗 ，因为这些患者寿命非常有限，很可能死于泵衰竭。
If 通道抑制剂 伊伐布雷定
通过抑制窦房结中的 If 通道减慢心率，因此，它只应用于窦 性心律的患者。对于既往 12 个月内 因心衰住过院、正在接
受循证剂量（或最大耐受剂量）的 β 受体阻滞剂、ACEI（
或 ARB）和 MRA 治疗、LVEF ≤35%、窦性心律，心率≥70 次每分、有症状的 HFrEF 患者，伊伐布雷定可降低死亡和 心衰住院联合终点。
2016ESC急、慢性心力衰竭 诊断和治疗指南
长庆油田职工医院
zxk 2016-09-12
2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南
自 2012 年以来指南的主要改变如下： (i.) 对于 LVEF 在 40-49%的心衰患者，推出了一个新术语— —LVEF 中间值的心衰（HFmrEF）；我们认为 作为一个单 独的组识别 HFmrEF，将有助于对这个人群的基本特征、病 理生理和治疗的研究； (ii.) 对于射血分数降低的心衰（HFrEF）、HFmrEF 和射血 分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准，提出了 明确的推荐 ；
利钠肽
利钠肽（NPs）的血浆浓度可被用作一种初步诊断检测，尤
其是在超声心动图不能及时可用的非急性情况下。 利钠肽
升高有助于确立初步的工作诊断，区别那些需要进一步心脏 检查的患者；为排除重要的心脏功能不全，低 于切点值的 患者不需要超声心动图检查。血浆利钠肽浓度正常的患者不 可能有心衰。在 非急性情况下的正常值上限：B 型利钠肽
受体阻滞剂， 以降ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ死亡风险。
盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂 MRA（螺内酯和依普
利酮）
可阻滞与醛固酮结合的受体，并以不同程度亲和力阻滞其他
皮质激素（如糖皮质 激素、雄激素）受体。对于全部
HFrEF 和 LVEF ≤35%（尽管用了 ACEI 和 β 受体阻滞剂治 疗）仍有症状的患者， 推荐用螺内酯或依普利酮治疗，以 降低死亡率和心衰住院率。 当 MRA 用于肾功能受损的患者 或血钾≥5.0 mmol/L 的患者时，应当慎重。根据临床情况，
(iii.) 根据心衰概率评估，提出了诊断非急性心衰的新流程；
(iv.) 推荐旨在在症状出现前预防和延缓明显心衰的发展或预 防-死亡；
2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南
(v.) 使用新型化合物沙库巴曲/缬沙坦——第一个血管紧张
素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）——的适应证；
(vi.) 修改了心脏再同步化治疗（CRT）的适应证； (vii.) 随着急性心衰相关研究，早期启动适宜治疗的概念， 遵循“时间治疗”的方法在急性冠脉综合征（ACS） 已经 确立； (viii.) 根据是否存在充血/低灌注，提出了综合诊断和治疗 急性心衰的新流程。
一项研究表明，阿利吉仑（直接肾素抑制剂）治疗心衰住院
患者，在 6 个月或 12 个月时未能改善预后， 故目前不推荐 其作为 ACEI 或 ARB 的替代。
对症状性 HFrEF 患者不推荐的治疗（认 为可引起损害）
钙通道阻滞剂（CCB）
非二氢吡啶类 CCB 不适用于治疗 HFrEF患者。地尔硫卓和维 拉帕米治疗 HFrEF 患者已显示是不安全的。
伊伐布雷定可降低常见于 HFrEF 患者 的心率加快，而且还被
证明可改善预后，故当适宜时应当考虑。
对全部有症状的射血分数降低的心衰患 者推荐的药物
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI 已被证明可降低 HFrEF 患者的死亡率和发病率
，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或 不能
耐受，均推荐使用。
对于症状性 HFrEF 患者不太肯定获益的 其他治疗
多不饱和脂肪酸 n-3
多不饱和脂肪酸（n-3 PUFAs）在一项大型 RCT 中显示出小的 治疗效果。n-3 PUFA 制剂在其成分和 剂量方面各不相同。 只有至少 85%（850mg/g）为醋酸乙酯的二十碳五烯酸（
EPA）和二十二碳六烯酸（DHA） 的制剂已显示出对心血管 死亡和住院累积终点的效果。
对症状性 HFrEF 患者不推荐的治疗（未 证明获益）
3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类）
尽管他汀可降低动脉粥样硬化性疾病的死亡率和发病率，但他 汀对改善 HFrEF 患者的预后是无效的。2 项研究他汀治疗 慢性心衰患者效果的主要试验 未能取得任何获益的证据。 对大多数慢性心衰患者，证据不支持启动他汀治疗。因为潜
（BNP）为 35 pg/mL，N 末端 B 型利钠肽前体（NTproBNP）为 125pg/mL；
神经-激素拮抗剂（ACEI、MRA 和 β 受体阻滞剂）已被证明
可改善 HFrEF 的生存率，故推荐用于治疗每一 个 HFrEF 患者
，除非有禁忌证或不能耐受。 试验已经证明，ARB（缬沙坦） 基团与脑啡肽酶（NEP）抑 制剂（沙库巴曲）结合的一种新化合物（LCZ696），对降低 心衰死亡和住院风险优于 ACEI（依那普利）。
肼苯哒嗪与硝酸异山梨酯的联合
没有明确的证据表明，对所有 HFrEF 患者使用这种固定剂量的
联合治疗。
一项在自报为黑人患者（定义为非洲裔）进行的 RCT 表明，在
常规治疗的基础上，加用肼苯哒嗪和 硝酸异山梨酯的联合，可 降低 HFrEF 和 NYHA III-IV 级患者的死亡率和心衰住院率。这 项研究的成果难以转 化到其他人种或种族起源的患者。 此外，对于不能耐受 ACEI 或 ARB（或它们属禁忌）的、有症
血管紧张素 II 的 1-型受体阻滞剂
不能耐受 ACEI 的患者的一种替代，推荐 ARB。坎地沙坦显 示可降低心血管死亡率。
对于正 在用 ACEI 治疗的 HFrEF 患者，加用缬沙坦显示出对
心衰住院（但非对全因住院）有影响。 只在因为严重副作用 不能耐受 ACEI 的患者，ARB 才是治疗 HFrEF 的适应证。 ACEI/ARB 的联合应限于用了一种 β 受体阻滞剂、不能耐受 MRA 的症状性 HFrEF 患者，而且必须在严密的监测 下使用 。