2019年慢性心衰诊治更新指南解读
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)
基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述心力衰竭（心衰）是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。
其主要症状为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。
心衰患者住院死亡率为4.1%，全球约2%的成年人口患有慢性心衰，而≥75岁人群可>10%。
未来20年内，心衰的患病率预计将增加25%。
根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），同时根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
心衰发展过程分为4个阶段。
二、病因和发病机制心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，主要病因包括冠心病和高血压。
感染、劳累或应激反应及心肌缺血是心衰患者心衰加重的主要诱因。
生物学标志物可以帮助诊断和评估心衰患者的病情。
血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）水平升高与心衰的存在和严重程度相关。
左心室射血分数（LVEF）是评估心衰类型和严重程度的重要指标。
根据LVEF，心衰可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。
3．病情评估：1）心衰评分：XXX（AHA/ACC）和XXX（XXX）均提供了心衰评分系统，用于评估心衰患者的病情和预后。
2）心功能分级：根据XXX（NYHA）心功能分级系统，将心衰患者分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为无症状，Ⅳ级为严重症状，影响日常生活。
4．转诊：1）基层医疗卫生机构应根据患者的病情和病史，及时将疑似心衰的患者转诊至心血管专科医院。
2）心衰患者的转诊应根据病情的严重程度和治疗的需要，及时进行。
对于需要特殊治疗和手术治疗的患者，应及时转诊至大医院。
3）对于病情稳定的慢性心衰患者，应定期随访和评估病情，及时调整治疗方案。
2019年中国心衰指南_0
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------2019年中国心衰指南心力衰竭定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heartfailure with reduced left ventricular ejection fraction, HF‐REF)和 LVEF 保留的心衰(heart failure with preserved leftventricularejectionfraction,HF‐PEF)。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病，出1/ 3现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为（表 1）：前心衰（A）前临床心衰（B）临床心衰（C）难治性终末期心衰（D）心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段 A 进展至阶段 B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段 B 进展至阶段 C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。
心衰的阶段定义患病人群举例阶段 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
2019心肌梗死指南解读(医学参照)
2019心肌梗死指南解读2019 ACCF/AHA 非 ST 段抬高急性冠脉综合征处理指南更新版解读近年来，随着大量临床试验的揭晓以及其它相关文章的发表，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死（UA/ NSTEMI）处理指南进行了更新，推出 2019 版指南（以下简称新指南）。
新指南中虽然仍以证据为基础，将诊治建议按照推荐等级、证据水平进行分类，但将推荐等级Ⅲ细分为无益及有害。
新指南主要就 UA/NSTEMI 抗血小板、抗凝治疗，早期保守治疗或早期介入干预的选择，出院后药物治疗及二级预防，以及某些特殊人群，如糖尿病、慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。
1 抗凝、抗血小板治疗建议新指南中依然保留了UA/NSTEMI 患者入院后即予阿司匹林（aspirin）治疗，如阿司匹林不耐受或过敏，以氯吡格雷（clopidogrel）替代的建议。
对早期采取保守治疗的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，如观察过程中出现再发缺血、心力衰竭或心律失常，建议诊断性冠状动脉造影，冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂或氯吡格雷。
由于 TRITON-TIMI 38 研究结果的公布，新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗，主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改。
TRITON-TIMI 38 研究入选了 13 608 例急性冠脉综合征（ACS）患者，对比普拉格雷（prasugrel）与氯吡格雷的疗效及安全性，普拉格雷组在冠状动脉解剖明确后，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前、 PCI 术中或 PCI 术后 1 h 内予普拉格雷负荷量 60 mg，继之每日 10 mg，氯吡格雷组予负荷量 300 mg，继之每日 75 mg。
研究平均随访 14.5 个月，发现普拉格雷组终点事件发生率比氯吡格雷组降低 19%（包括心血管死亡，非致死性心肌梗死及非致死性脑梗死），普拉格雷对终点事件的改变主要源于降低了非致死性心肌梗死的发生率（7.3% vs 9.5%）。
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
Ⅲ寒冷无或有
Ⅳ寒冷有
六、急性心衰的治疗
（一）临床评估和处理流程（图3）
1．临床评估：对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。
评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。
2．治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。
a：适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者
图3急性心衰处理流程
（二）一般处理
1．体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2．吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度
低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。
如需吸氧，应尽早采用，使患者Sa0，≥95%（伴COPD者Sa0，>90%）。
可采用不同方式：①鼻导管吸氧：低氧流量(1~2 L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。
②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱。
accf aha心衰治疗指南
治疗（Stage C HFrEF ）
• 1、所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非 有禁忌症
• 2、所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB降低发病率和死亡率， 除非有禁忌
• 3、所有HFrEF的患者，均须应用三种β-B之一（比索洛尔、卡维 地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌
ACCF/AHA HF分阶段与NYHA心功能分级的 比较
ACCF/AHA心衰分级
NYHA心功能分级
A 有心衰的高危因素，但无结构性心脏 无 病或心衰的临床表现
B 结构性心脏病，但无心衰临床表现 Ⅰ 日常体力活动无限制
C
结构性心脏病，既往或现在有心衰临 床表现
Ⅱ
日常体力活动轻微限制
Ⅲ 日常体力活动明显限制，休息 时无心衰表现
治疗（Stage C HFrEF ）
• 不推荐使用的药物： • 1、他汀 • 2、激素、营养支持 • 3、大多数抗心律失常药、大多数钙通道阻滞剂
（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或噻唑烷 二酮类
Ⅰ类和Ⅲ抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多 非利特对死亡率显示中性效果，可以应用
• 4、长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，
ACCF/AHA（美国心脏病学院基 金会/美国心脏病学会）心衰诊治
指南（2019）
李志军 天津市第一中心医院
心衰（HF）定义
• 2019新指南仍采用以往对心衰的表述 即：
因心室充盈或射血的任何结构或功能受损 所致的一种复杂的临床综合征。
临床表现
• HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困 难和疲乏，可引起肺部及/或内脏充血及/或 外周水肿的液体潴留。
治疗：Stage D难治性心衰
《慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》要点汇总
259.《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。
其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
（二）流行病学（三）分类及诊断标准依据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），3种心衰类型的定义见表1。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
（四）心衰发生、发展的4个阶段根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段（A.前心力衰竭阶段、B.前临床心力衰竭阶段、C.临床心力衰竭阶段、D.难治性终末期心力衰竭阶段），各阶段的定义和患者群见表2。
二、病因和发病机制（一）病因及诱因心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。
中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占49.6%、高血压占50.9%，风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为8.5%。
心衰患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9%）、劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血（23.1%）。
（二）病理生理心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。
导致心衰进展的2个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经内分泌系统的失衡，其中如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起主要作用，切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础。
三、诊断、病情评估与转诊（一）诊断基层医疗卫生机构作为大多数心衰患者的首诊机构，更应尽早识别心衰。
诊断流程见图1。
2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗
根据临床分型确定治疗方案
干暖
干冷
急性心力衰竭 调整体位、吸氧、镇静 维持循环和呼吸功能 评价淤血和外周灌注
湿暖
治疗心力衰竭病因 湿冷
调整口 服药物
扩容、正性 肌力药物
血管型 （血压高为
主）
心脏型 （淤血为主）
低血压
血压正常
血管扩张药 利尿剂
利尿剂 血管扩张药 超 滤（若 利 尿剂抵抗）
正性肌力药物 血管收缩药 利尿剂（低灌注纠正后） 机械循环支持
急性心衰的治疗原则
改善心脏收缩 与舒张功能
积极去除诱因
减轻心脏 前后负荷
治疗原则
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查 的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
➢ 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功 能；
➢ 纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞； ➢ 改善急性心衰症状； ➢ 避免急性心衰复发； ➢ 改善生活质量，改善远期预后
Colucci WS, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. N Engl J Med, 2000, 343:246-253
急性心衰的药物治疗
基础治疗：
➢ 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱb类，B级） （伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）
➢ 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）
利尿剂
利尿剂（Ⅰ类，B级）
➢ 袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者 ➢ 常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用 ➢ 推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉
医学 慢性心衰诊治更新指南解读
治疗
? 辅助装置，CRT
? 适应症：① 窦性心律； ② QRS ≥120ms ③ 接受理想药物治疗后，NYHA Ⅲ~Ⅳ级 ④ LVEF ≤ 35%
? 无症状左室收缩心衰，预防植入CRT改善左室重构，不改善死亡
治疗
? 辅助装置，ICD
? 2019 ，CHF的一级预防 ? 研究表明，轻中度心衰合并宽QRS， CRT-ICD较单纯 ICD相比 ? 其死亡风险 ↓ 25%，心衰再住院↓32%，NYHAⅡ级者明显获益 ? CRT-ICD，对 QRS ≥150ms、LBBB的CHF患者仍有显著获益 ? LVEF≤30%且QRS≥150ms，为减少猝死，植入 CRT-ICD（A）
治疗
? 2019，澳大利亚 CHF 推荐治疗药物
? 利尿剂 ? ACEI（无争议） ? ARB ? β 受体阻滞 ? 醛固酮受体拮抗剂
治疗
? 药物治疗，更新与补充
? β 受体阻滞剂 ? ARB ? 醛固酮受体拮抗剂 ? 不饱和脂肪酸 ? 选择性窦房结抑制剂 ? 铁剂
治疗
? 新型 β 受体阻滞剂
治心衰、LVEF＞40% 常规＋ω- 3 -酸乙酯治疗，死亡率、因心衰住院率轻度减少
? 接受 ACEI /ARB、β阻滞剂的标准治疗后，仍存心衰症状者 可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗（B级推荐）
治疗
? 选择性窦房结抑制剂，伊伐布雷定
? 慢性症状性心衰、窦性心律、心率≥70次/分患者中， 该研究中，仅 26％CHF者使用了靶剂量 β 阻滞剂， 伊伐布雷定较安慰剂，改善 CVD 死亡率、因心衰再住院率 为那些已用最大耐受剂量 β 阻滞剂患者，提供更多的选择
治疗
? 外科手术
? CABG ? 左室重建，如心室游离壁切除术 ? CABG＋心室重建，与单纯CABG比，并未更多获益
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✓ 急性加重期心衰患者，特别合并急性肺水肿时，考虑使用CPAP 和BiPAP通气（A）
治疗
收缩功能正常的心力衰竭（HFPSF）
✓ 以控制危险因素如降压、降糖为主 ✓ 2006，PEP - CHF，培哚普利未能改善预后及死亡率 ✓ 2008，i-Preserve，厄贝沙坦未能改善预后及死亡率 ✓ HFPSF，目前尚无有效治疗措施
✓ 已用大剂量 β 阻滞剂、HR ≥70bpm，加用伊伐布雷定（B）
治疗
铁剂
✓ 缺铁在慢性心衰患者中常见，通常与贫血相关 ✓ CHF并缺铁性贫血，静脉注射铁剂可改善症状、提高
运动耐量、改善生活质量 ✓ 因此，CHF患者缺铁应得到重视与治疗（B级）
治疗
禁用、慎用药物
✓ 决奈达隆：↑ CHF 死亡率 ✓ 赫赛汀：可加重心衰症状 ✓ 莫索尼定缓释片： ↑ CHF 死亡率 ✓ 酪氨酸激酶抑制剂：如舒尼替尼，增加高血压、心衰发生 ✓ 二甲双胍：2006列为相对禁忌，无肾功能异常时相对安全
治疗
辅助装置，CRT
✓ 适应症：① 窦性心律； ② QRS ≥120ms ③ 接受理想药物治疗后，NYHA Ⅲ~Ⅳ级 ④ LVEF ≤ 35%
✓ 无症状左室收缩心衰，预防植入CRT改善左室重构，不改善死亡
治疗
辅助装置，ICD
✓ 2006 ，CHF的一级预防 ✓ 研究表明，轻中度心衰合并宽QRS， CRT-ICD较单纯 ICD相比 ✓ 其死亡风险 ↓ 25%，心衰再住院↓32%，NYHAⅡ级者明显获益 ✓ CRT-ICD，对 QRS ≥150ms、LBBB的CHF患者仍有显著获益 ✓ LVEF≤30%且QRS≥150ms，为减少猝死，植入 CRT-ICD（A）
✓ 有助于提高患者运动耐量，改善生活质量 ✓ 改善其临床症状、心功能 ✓ 改善患者神经内分泌异常 ✓ 强烈推荐， CHF 患者应作规律适量运动
治疗
CHF， 对象不同，运动获益不同
✓ 中度慢性收缩性心衰，规律锻炼明确获益 ✓ EF 正常的 CHF、老年人，获益可能有限 ✓ 只要能耐受，均应有计划地安排体育锻炼 ✓ 对不能耐受者，尤其是老年人，不宜强求
澳大利亚、新西兰
慢性心衰诊治更新指南解读
背景
CHF，在澳洲、新西兰不断增加
✓ 1998 → 2008，CHF 的患病率增加 7% ✓ 2008，澳大利亚死于 CHF，2700人/年 ✓ 与高血压的患病率增加、寿命延长有关 ✓ 2006，澳大利亚、新西兰 CHF 指南，本指南是修订版
背景
2011，澳大利亚、新西兰 CHF 更新指南
治疗
外科手术
✓ CABG ✓ 左室重建，如心室游离壁切除术 ✓ CABG＋心室重建，与单纯CABG比，并未更多获益
治疗
慢性心衰加重期，无创辅助通气
✓ 无创辅助通气：呼气末正压通气（CPAP）、双向气道正压通气 （BiPAP）对急性心衰有显效，但对CHF不肯定
✓ 荟萃分析显示：CPAP、BiPAP均可减少急性肺水肿患者需要进 行有创通气的比例
Medical Journal of Australia. 2011, Mar14. Publication online.
பைடு நூலகம்
内容
主要更新内容
✓ BNP, NT-pro BNP指导 CHF 治疗 ✓ 治疗慢性收缩性心衰中，新的药物 ✓ 在CHF治疗中，应避免使用的药物 ✓ CHF治疗中，关于心律失常的处理 ✓ 联合多种治疗措施、出院后的管理
✓ 2011 指南，轻度心衰 ( NYHAⅡ)、收缩性心衰， 依普利酮减少 主要心血管死亡、因心衰再住院
✓ 接受标准心衰治疗(ACEI、β阻滞剂)后，仍存轻度心衰症状者， 考虑加用依普利酮（B级）
治疗
不饱和脂肪酸
✓ 一项试验显示，症状性心衰、LVEF＞40% 常规＋ω- 3 -酸乙酯治疗，死亡率、因心衰住院率轻度减少
治疗
ARB，ACEI 替代治疗，但不是代替
✓ 对于慢性收缩性心衰，ARB作为ACEI替代药 ✓ 对于 LVEF正常CHF，ARB 类缺乏相关证据 ✓ HEAAL，氯沙坦150mg/d者，优于 50mg/d ✓ 临床应用， 应尽量达到相关试验中的靶剂量
治疗
醛固酮受体拮抗剂
✓ 2006 指南推荐，螺内酯减少心衰患者全因死亡率、减轻临床症状 、延缓疾病进程
治疗
2006，澳大利亚 CHF 推荐治疗药物
✓ 利尿剂 ✓ ACEI（无争议） ✓ ARB ✓ β 受体阻滞 ✓ 醛固酮受体拮抗剂
治疗
药物治疗，更新与补充
✓ β 受体阻滞剂 ✓ ARB ✓ 醛固酮受体拮抗剂 ✓ 不饱和脂肪酸 ✓ 选择性窦房结抑制剂 ✓ 铁剂
治疗
新型 β 受体阻滞剂
✓ 如无禁忌，所有慢性收缩性心衰患者均可使用 ✓ 新型 β 阻滞剂, 奈必洛尔被澳洲批准治疗CHF ✓ 老年CHF，无论 LVEF 是否正常，均安全有效 ✓ 奈必洛尔，可推荐用于治疗＞70岁、CHF患者
治疗
终末期心衰，其他治疗药物
✓ 多巴酚丁胺、多巴胺：短期用于急性血流动力学障碍的心衰患者 ✓ 左西孟旦：钙增敏剂对终末期心衰的疗效，可能优于多巴酚丁胺 ✓ 急性心衰生存试验 （SURVIVE）： 比较两者治疗急性心衰患者
7~30d 生存率：左西孟旦＞ 多巴酚丁胺； 180d 生存率无差异 ✓ 因心律失常、心肌缺血而禁用多巴酚丁胺者，应考虑用左西孟坦
诊断
BNP、NT-pro BNP 用于指导治疗
✓ 血浆NT-pro BNP ，与 CV事件 ↓ 密切相关 ✓ 基于BNP指导治疗，可减少 CHF全因死亡 ✓ BNP指导下的治疗，不能降低 CHF住院率 ✓ BNP指导下CHF 治疗，其效价比有待评价
治疗
HF-Action，规律运动、 康复治疗
✓ 接受 ACEI /ARB、β阻滞剂的标准治疗后，仍存心衰症状者 可推荐加用多不饱和脂肪酸治疗（B级推荐）
治疗
选择性窦房结抑制剂，伊伐布雷定
✓ 慢性症状性心衰、窦性心律、心率≥70次/分患者中， 该研究中，仅 26％CHF者使用了靶剂量 β 阻滞剂， 伊伐布雷定较安慰剂，改善 CVD 死亡率、因心衰再住院率 为那些已用最大耐受剂量 β 阻滞剂患者，提供更多的选择