慢性心力衰竭诊治指南

3 医疗费用更高
发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%－ 2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国 全年总的医疗投入
三、心衰发生发展阶段划分
根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段： A “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，
也无心衰症状和(或)体征。 B “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、结构性心脏病，
慢性心力衰竭诊治指南解读
哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管病医院 李为民
狄兰.托马斯
聂荣臻
叶利钦
詹姆斯.门罗 蒋介石
詹姆斯.布朗
伊丽莎白.泰勒
一、心衰定义
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心 肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功 能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。
（2）建议排除心衰的阈值：BNP<100ng/L， 治疗指导
预后评估
干扰因素： （1）年龄 （2）性别 （3）舒张功能不全
2 T波电交替
T波电交替( T wave alternans, TWA)指在规则心律时, 体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它 与恶性室性心律失常的发生密切相关。
氧气治疗
用于急性心衰。 心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者。 无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征。
2 药物治疗
利尿剂(I类，A级) 血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) β受体阻滞剂(I类，A级) 地高辛(Ⅱa类， A级) 醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ类,B级) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 其他药物
➢ (1)病史及体格检查； ➢ (2)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声； ➢ (3)核素心室造影及核素心肌灌注显像； ➢ (4)X线胸片； ➢ (5)心电图； ➢ (6)冠状动脉造影； ➢ (7)心肌活检。
五、心功能不全的程度判断
(1) NYHA心功能分级： Ⅰ级：日常活动无心衰症状； Ⅱ级：日常活动出现心衰症状； Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级：休息时出现心衰症状。
但无心衰症状和(或)体征。 C “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前
有心衰症状和(或)体征。 D “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极
内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
四、临床表现及性质、程度判断
收缩期心衰的临床表现： 左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%； 有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。
诊断方法新进展
脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NTproBNP)
T波电交替
1 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体 (NT-proBNP)
症状性心力衰竭的诊断依据（BNP>400 ng/L）
急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）
门诊心衰病人病因评估： （1）心血管疾病还是其他原因
情感干预； 心理疏导； 酌情应用抗抑郁药物。
避免使用的药物
① 非甾体类抗炎药、COX－２抑制剂； ② 皮质激素； ③ I类抗心律失常药物； ④ 大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂； ⑤ “心肌营养”药，包括辅酶Q10、左卡尼丁、牛磺酸、抗氧化
剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，疗效尚不确定，且与治疗心 衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用 (Ⅲ类，C级)。
心衰治疗评估
1．效果评估： ➢ ① NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化。 ➢ ② 6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治 疗效果。
2． 进展评估： ➢ ①症状恶化(NYHA心功能分级加重)； ➢ ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； ➢ ③因心衰或其他原因需住院治疗； ➢ ④死亡。
(2) 6分钟步行试验。
液体潴留及其他生理功能评价
液体潴留及其严重程度判断：
短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。注意体重， 颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏 肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。
其他生理功能评价： (1)有创性血流动力学检查； (2)血浆脑钠肽 (BNP) 测定； (3)心脏非同步治疗。
利尿剂临床应用
起始和维持： ➢ 小剂量开始，如呋噻米每日20mg，氢氯噻嗪每日25mg ➢ 逐wenku.baidu.com增量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。 ➢ 一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，以最 小有效剂量长期维持。 ➢ 维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。
心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层
慢性心衰治疗
心力衰竭治疗
一般治疗 药物治疗 非药物治疗
1 一般治疗
去除诱发因素 监测体重 调整生活方式 心理和精神治疗 避免使用的药物 氧气治疗
监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留； 如３天内体重突增２公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿) ； 加大利尿剂剂量。
调整生活方式
1．限钠：轻度心衰患者2～3g/d，中到重度心衰患者＜2 g/d。
2．限水：低钠血症，血钠<130mg/L，液体摄入量<2L/d。 3．营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重；心脏恶液
质者，给予营养支持，如血清白蛋白。 4．休息和适度运动
心理和精神治疗
压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用——主要的死亡预 后因素；
2 死亡率高
曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50%
仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年
我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%， 但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶 性肿瘤
心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常 （13%）、猝死（13%）。
二、流行病学特点
患病率高 死亡率高 医疗费用更高
1 患病率高
据统计，在欧洲47个国家近10 亿人口中，心衰 患者约占总人口的5%
美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50 万
据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临 床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约 有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计 算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数 的一半