2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南

心源性休克诊治进展及指南解读

张松

【期刊名称】《医学研究杂志》

【年(卷),期】2017(046)010

【总页数】4页(P1-3,17)

【作者】张松

【作者单位】200092 上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科

【正文语种】中文

【中图分类】R5

心源性休克(cardiogenic shock)指心脏泵血功能衰竭而引起的休克，是由于心脏排血功能障碍，不能维持其最低限度的心排血量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。它可以是严重的心律失常及任何心脏病的末期表现，但急性心肌梗死是引起心源性休克最常见的病因，约占所有心源性休克的80%。在急性心肌梗死中，心源性休克发生率在5%～10%，由于再灌注治疗的进步，心源性休克的发生率有所下降；心源性休克一旦发生，疾病呈进行性进展，不及时治疗病死率达80%以上。2013年ACC/AHA STEMI指南认为STEMI患者心源性休克的危险因素包括：年龄>70岁，收缩压<120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，窦速≥110次/分或心率<60次/分，以及STEMI症状持续时间的延长。心源性休克的中心问题是各种原因引起的心脏排血量下降，以及由此产生的一系列病理生理变化，包括有效血循环量不足、外周阻力增加、交感神经和RASS激活，炎症及细胞因子分泌增加，最后导致微循环衰竭，引起组织器官缺血坏死。

心源性休克有两个主要特征：(1)血压明显降低：心源性休克收缩压常在90mmHg以下。(2)全身低灌注：由于心排血量持续性降低，组织脏器有效血液量减少，可出现相应的表现：脑部症状有神志异常，轻者烦躁或淡漠，重者意识模糊，甚至昏迷；心肺症状有心悸、呼吸困难；肾脏症状有少尿或无尿，通常尿量在20ml/h以下；消化道可有肠梗阻表现；周围血管灌注不足及血管收缩可见皮肤苍白甚至花斑、湿冷、紫绀等，同时还有原发病的症状，如AMI、重症心肌炎、大块肺栓塞等可有胸痛；在主动脉夹层时有胸背部疼痛；重症心肌炎还可有上呼吸道感染症状，如发热、恶寒、战栗等。

2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南-心力衰竭诊断和治疗

2022 ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南: 心力衰竭诊断和治疗

欧洲心脏病学会（ESC）推出了患者版的心力衰竭诊治指南——《2022

ESC慢性和急性心力衰竭管理临床实践指南：患者需要了解的内容》。该指南依据ESC颁布的新版心力衰竭临床实践指南（医生版）进行了简化，内容主要包括：（1）心力衰竭的主要类型；（2）药物治疗和器械治疗；（3）多学科团队管理、康复以及自我管理的重要性。

1. 什么是心力衰竭？

心力衰竭不是一种单一的疾病，而是由呼吸困难、疲劳等症状组成的“综合征”，可能伴有足踝肿胀等表现，这些症状是由心脏问题导致的，当心脏泵血功能轻微或严重受损时，就会发生心力衰竭。心力衰竭可以是急性的，也可以是慢性的。该指南主要涉及慢性心力衰竭。

根据左心室射血分数（每次心跳时从左心室泵出的血液量），心力衰竭分为3类：

• 射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）；

• 射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）；

• 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。

表1 心力衰竭的分类

慢性心力衰竭患者发展至晚期，尽管经过最大限度的治疗，症状仍无法完全控制，称为重度心力衰竭。

导致心力衰竭的某些疾病，如心肌病，可能是遗传性的。怀疑有心肌病的人，应考虑进行基因检测，具体需评估年龄、家族史和心脏结构等因素。

2. 如何诊断心力衰竭？

诊断心力衰竭，需要有心力衰竭的症状和/或体征，并且在检查中发现心脏异常和功能问题。相关的检查包括：（1）血液检测，例如BNP/NT-proBNP；（2）心电图（ECG），检查心脏的电活动；（3）X线；（4）超声心动图（心脏超声）。这些检查可以帮助我们确定心力衰竭的类型，并指导后续的治疗。除此之外，可能需要进一步的检查来更好地评估心力衰竭的特征以及病情将如何发展。磁共振成像（MRI）可以单独或辅助超声评估心脏的特征，包括心肌瘢痕。医生对心脏结构及功能了解的更多，有助于制定更加个体化的治疗方案，以更好地改善患者的症状和预后。

《2021_ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南(2023重点更新)》要点解读

通信作者：蔡琳，Ｅｍａｉｌ：ｃａｉｌｉｎｗｍ＠１６３．ｃｏｍ·指南解读·

《２０２１ＥＳＣ急慢性心力衰竭诊断和治疗指南

（２０２３重点更新）》要点解读

李锦　蔡琳

（西南交通大学附属医院成都市第三人民医院心内科成都市心血管病研究所，四川成都６１００３１）

ＫｅｙＰｏｉｎｔｓＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｓｆｏｒ２０２３ＦｏｃｕｓｅｄＵｐｄａｔｅｏｆｔｈｅ２０２１ＥＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ

ｆｏｒｔｈｅＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡｃｕｔｅａｎｄＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ

ＬＩＪｉｎ，ＣＡＩＬｉｎ

（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｏｕｔｈｗｅｓｔＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＴｈｅＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆ

Ｃｈｅｎｇｄｕ，ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＣｈｅｎｇｄｕ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００３１，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ）

【ＤＯＩ】１０１６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４３９３４２０２４０１０１９

随着近年来一系列心力衰竭（心衰）诊治的相关

循证医学证据及临床实践经验的不断积累，欧洲心脏

病学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＥＳＣ）和ＥＳＣ心

力衰竭协会于２０２３年公布了针对《２０２１ＥＳＣ急慢性

心力衰竭诊断和治疗指南》（简称２０２１年版指南）的

更新［１］。该更新指南针对慢性心衰的分类依然沿用

２０２１年版指南分类：射血分数降低的心衰（ｈｅａｒｔ

ｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｒＥＦ）、中间范围

射血分数心衰（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｍｉｄｒａｎｇｅｅｊｅｃｔｉｏｎ

ｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｍｒＥＦ）和射血分数保留的心衰（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ

ｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｐＥＦ）。本次指南更

沙库巴曲缬沙坦在心力衰竭治疗中的研究进展

杨佳汇;张静

【摘要】沙库巴曲缬沙坦由抑制脑啡肽酶的沙库巴曲和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缬沙坦组成,是目前治疗射血分数降低的慢性心力衰竭患者的新型药物.与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦不仅可进一步降低心力衰竭住院率、心血管病死亡率和全因死亡风险而且有更好的安全性和耐受性.沙库巴曲缬沙坦获得了欧美指南的一致推荐,值得在中国推广应用,现就沙库巴曲缬沙坦的机制及目前应用的现状做一综述.

【期刊名称】《心血管病学进展》

【年(卷),期】2019(040)003

【总页数】4页(P409-412)

【关键词】沙库巴曲缬沙坦;心力衰竭;脑啡肽

【作者】杨佳汇;张静

【作者单位】河南大学第一附属医院心血管内科,河南开封475000;河南省人民医院阜外华中心血管病医院冠心病重症监护室,河南郑州450003

【正文语种】中文

中国人口老龄化日趋严重，《中国心血管病报告2017》指出，中国现有450万心力衰竭患者,如何提高心力衰竭患者的预后，降低死亡率成为主要的问题。中国慢性心力衰竭的治疗自20世纪90年代以来有着重大的改变，治疗重点从改善短期血流动力学状态转变为纠正神经内分泌系统的异常激活，延缓心室重构。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与β受体阻滞剂及醛固酮受体阻滞剂是心力衰竭治疗的“金三角”方案[1]，该治疗方案使得慢性心力衰竭患者的生存率有所提高，但死亡率并未降低，5年死亡率为50%[2]。于是，新型药物沙库巴曲缬沙坦(LCZ696)的问世可能为慢性心力衰竭患者提供更大的获益。

1 神经内分泌系统在心力衰竭患者中的作用

1.1 交感神经系统

交感神经系统激活时释放肾上腺素及去甲肾上腺素可激活α1、β1、β2受体，使血管收缩、心率增快、心肌收缩力增加。在生理条件下, 交感神经系统对心脏功能无影响。然而, 在心力衰竭发生时交感神经系统异常激活, 引起血管加压素释放增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，代偿性地增加心肌收缩力。交感神经系统的长期过度激活会导致心肌重构引起心力衰竭进展，此外传出性神经张力上调还可导致各种不良事件[3]。

ESC2021慢性心力衰竭的诊断与治疗指南

ESC 2021慢性心力衰竭的

诊断与治疗指南

前言

第一章慢性心衰的诊断第一节绪论方法学

第二节流行病学

第三节描述心衰的术语（一）急性与慢性心衰

（二）收缩性与舒张性心衰（三）心衰的其它描述性术语（四）慢性心衰的定义第四节欧洲心衰的病因

识别潜在的可逆转诱因的重要性

第五节与诊断相关的心衰症状的病理生理表现第六节临床实践中诊断心衰的可能方法（一）症状和体征在心衰诊断中的作用（二）症状和心衰的严重程度（三）心电图

（四）胸部X线检查

（五）血液学和生化检查（六）利钠肽

（七）超声心动图

（八）其它可考虑的非侵入性检查（九）肺功能检查（十）运动试验

（十一）侵入性检查

（十二）除利钠肽外评价神经内分泌的检查

（十三）动态心电图（Holter）和长时间ECG记录（LTER）（十四）临床实践中心衰诊断的必备条件（十五）预后

第二章心衰的治疗第一节绪论

第二节心衰的治疗目的第三节心衰的预防

第四节慢性心衰的处理第五节非药物治疗

（一）一般建议和措施

（二）休息、锻炼和锻炼训练第六节药物治疗

1

（一）血管紧张素转换酶抑制剂（二）利尿剂（三）保钾利尿剂

（四）β-肾上腺素受体阻滞剂（五）醛固酮受体拮抗剂

（六）血管紧张素II受体阻断剂（七）强心甙

（八）血管扩张剂

（九）正性肌力药物治疗（十）抗栓治疗

（十一）抗心律失常治疗（十二）氧疗

第三章外科手术和相关器械治疗

第一节血运重建术、二尖瓣手术和心室重建（一）血运重建术（二）二尖瓣手术（三）左心室重建第二节起搏器治疗

沙库巴曲缬沙坦钠片治疗慢性心力衰竭的效果及对心功能影响的临床研究

药物与临床2023 NO.12中外医疗China &Foreign Medical Treatment

China &Foreign Medical Treatment 中外医疗沙库巴曲缬沙坦钠片治疗慢性心力衰竭的效果

及对心功能影响的临床研究

龚宁邳州市中医院心血管内一科，江苏邳州 221300

［摘要］目的分析沙库巴曲缬沙坦钠片治疗慢性心衰的效果及对心功能的影响。方法随机选择2020年1

月—2022年6月邳州市中医院收治的70例慢性心衰患者为研究对象，采用随机数表法分为对照组（35例，厄

贝沙坦片治疗），观察组（35例，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗）。对比两组治疗效果、血清学指标、心功能指标及

不良反应情况。结果观察组治疗有效率（94.29%）高于对照组（77.14%），差异有统计学意义（χ2=4.200，P<

0.05）。用药前，两组N端前脑钠肽（NT-proBNP）水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）；用药后，观察组NT-

proBNP水平为（2 156.41±826.85）pg/mL，低于对照组的（3 326.56±810.24）pg/mL，差异有统计学意义（t=5.980，

P<0.05）。用药前，两组左室射血分数（LVEF）、左室舒张/收缩末期内径（LVEDd/LVESd）、6分钟步行距离

（6MWT）对比，差异无统计学意义（P>0.05）；用药后，观察组LVEF、6MWT高于对照组，LVEDd、LVESd低于对

照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率（5.71%）与对照组（14.29%）比较，差异无统计学

意义（χ2=0.635，P>0.05）。结论沙库巴曲缬沙坦钠片治疗慢性心衰效果显著，可改善患者血清学指标及心功

能指标，且用药不良反应少，安全性高。［关键词］沙库巴曲缬沙坦钠片；慢性心衰；血清学指标；心功能指标；不良反应

［中图分类号］ R541 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-0742（2023）04(c)-0147-05

2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读

一、心衰的定义和分类

心衰是一组由心脏结构和/或功能异常引起的临床综合征，诊断心衰必须在结构和/或功

能异常的基础上有利钠肽水平升高和/或心原性肺淤血/体循环淤血的客观证据。慢性心衰的

分类主要依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），以往的指南将

LVEF≤40% 称为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、

LVEF 40%~50% 称为射血分数中间值的心衰（heart failure with mid‑range ejection fraction，

HFmrEF）、LVEF≥50% 称为射血分数保留的心衰（heart failure with preserved

ejection fraction，HFpEF）。但越来越多的随机对照试验（RCT）的事后分析发现，HFmrEF患

者在治疗获益方面与 HFrEF 相似，提示 HFmrEF 的病理生理特点与 HFrEF更为相似。

在病因评估方面，心脏磁共振被推荐用于评价心脏结构和功能，并用于评价一些怀疑特

殊类型的心肌病（如浸润性心肌病、淀粉样变等）患者的心肌组织特性。新指南增加了右心

导管检查的推荐，当怀疑由缩窄性心包炎、限制性心肌病、先天性心脏病和高心输出量导致

的心衰时，应该考虑右心导管检查以明确病因（Ⅱa，C）。右心导管检查可协助评价肺动脉

血流参数，用于先天性心脏病术前评估。吸气和呼气相左右心室压力曲线面积比有助于鉴别

缩窄性心包炎和限制性心肌病。部分HFpEF患者可考虑右心导管检查以明确诊断（Ⅱb，C）。

对于验前概率为中至高且无创负荷试验证实存在心肌缺血的 HFrEF 患者，新指南对冠状动

脉造影诊断冠心病的推荐级别从Ⅱa降为Ⅱb，此类患者血运重建治疗获益证据不足是原因

《心衰患者规范化管理》【2024年度心血管病学】华医网项目学习答案

关于心力衰竭合并糖尿病患者的治疗建议的说法错误的是 D

关于低镁血症对心力衰竭患者的影响说法错误的是 B

关于心力衰竭的合并症治疗说法错误的是 A

关于心力衰竭合并糖尿病的说法错误的是 C

关于钾缺乏对心力衰蝎患者的影响说法错误的是 D

关于心力衰竭合并COPD说法错误的是 B

关于心衰合并房颤患者的管理推荐下列说法错误的是 D

关于心力衰竭合并肿瘤患者的管理下列说法错误的是 A

关于CCS和HFrEF患者抗心绞痛药物的使用说法错误的是 B

关于心衰患者孕前和妊娠期的管理下列说法错误的是 C

关于2021ESC指南中心衰合并房颤患者管理说法错误的是 C

关于心力衰竭血钾的管理说法错误的是 B

关于心力衰竭的分类与再分类说法错误的是 A

关于对射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)的推荐说法错误的是 B

关于对射血分数保留的心衰(HFpEF)的推荐下列说法错误的是 D

关于B期预防心衰前期患者的临床心衰综合征下列说法错误的是 D 关于C期针对HFrEF的指南指导药物治疗说法错误的是 B

关于急性失代偿性心衰住院患者的评估说法错误的是 A

关于LVSD预后，下列说法错误的是 D

关于2022年4月美国心衰指南对B期的管理推荐，下列说法错误的是 B

关于早期心功能不全的防治相关研究，下列说法错误的是 B

2022AHA/ACC/HFSA心衰新指南中，每个阶段有了正式的名称和明确的认定标准，下列说法错误的是 C

关于LVSD，下列说法错误的是 C

关于芪参益气滴丸组方说法错误的是 D

下列不属于HFpEF的典型危险因素的是 B

关于HFpEF的定义说法错误的是 A

关于区别疑似患者，关注临床症状和病史，下列说法错误的是 A

关于2016ESC指南：HFpEF诊断，下列说法错误的是 C

关于HFpEF的背景，下列说法错误的是 D

关于HFpEF临床特点说法错误的是 D

ESC 急性心衰指南中文版

急性心衰诊断和治疗指南实施概要

欧洲心脏病协会急性心衰特别委员会

由加强治疗医学欧洲协会担保

序言

制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。

这些年欧洲心脏病协会（ESC）、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南和专家共识文件。这种共分制定将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定出的指南才能保证它的权威性和有效性。这是ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。

尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对1985至1998年同等评论杂志出版的指南的研究发现，方法学标准并未应用到大多数的案例中。因此重要的是，指南应该用易理解的形式表达。其次，亦应很好地制定指南的推行计划。已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资源的利用。

欧洲心脏病协会应用指南委员会（CPG）指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定的新指南和专家共识文件的准备工作。此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论著。此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及ESC总部的文件中。委员会已有责任为这些指南和文件进行担保。

特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表：

建议的分类：

第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；

第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有冲突的循证医学证据和/或分歧；

Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；

Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；

第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。

欧美心力衰竭指南的临床借鉴价值

美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心力衰竭学会（HFSA）联合颁布了对2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南的更新文件

[1]。过了1天、2016年5月21日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨举行。又过了1天、2016年5月22日，欧洲心脏病学会（ESC）急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南正式颁布 [2]。几乎同时发表的《2016

ACC/AHA/HFSA关于心力衰竭新型治疗药物的更新》（美国指南）和《2016年ESC 急性和慢性心衰诊治指南》（欧洲指南）有哪些共同点、我国的心力衰竭临床治疗会从中有哪些借鉴？这两个心力衰竭治疗指南带给了我们什么启示？

1 推荐对心力衰竭患者进行新的分型

欧洲指南推荐在疑诊或已确诊的心力衰竭患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。指南将心力衰竭分成三种类型：射血分数下降的心力衰竭（HFrEF，LVEF＜40％）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF，LVEF 40％~49％）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF，LVEF≥50％）（见表1）。

2 推荐心力衰竭患者进行的一级预防措施[3]

（1）治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；

（2）无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；

（3）吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；

（4）应考虑治疗其他与心力衰竭有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心力衰竭发生；

（5）应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心力衰竭发生并延长生命；

（6）推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，以预防或延缓心力衰竭发生并延长生命；

（7）建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心力衰竭发生并延长生命；