第十八章 医疗与护理文件
第十八章医疗与护理文件一、选择题（一）A1型题1.下列不符合护理文件书写要求的是（）A.文字生动、形象B.记录及时、准确C.内容简明扼要D.医学术语确切E.记录者签全名2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（）A.患者不得复印医嘱单B.未经护士同意，患者不得随意翻阅C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件3.住院病历不包括（）A.病程记录B.护理记录C.交班报告D.会诊记录E.检验记录4.住院期间排在病历首页的是（）A.住院病历首页B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.下列属于临时医嘱的是（）A.病危B.转科C.一级护理D.半流质饮食E.氧气吸入prn6.护士处理医嘱时，应先执行（）A.停止医嘱B.临时医嘱C.临时备用医嘱D.长期备用医嘱E.新开的长期医嘱7.特别护理记录单一般不需用于（）A.危重患者B.大手术后患者C.行特殊治疗的患者D.骨折生活不能自理患者E.需要严密观察病情的患者8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是（）A.日间用红钢笔书写B.夜间用蓝钢笔书写C.用红钢笔填写眉栏各项D.护理记录单不随病历留档保存E.总结24h出入液量后记录于体温单上9.书写病区报告时，应先书写的患者是（）A.危重患者B.出院患者C.新人院患者D.行特殊治疗的患者E.施行手术的患者10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是（）A.发病经过B.主要症状C.既往病史D.患者的主诉E.患者直系亲属的过敏史11.对于产妇的交班内容一般不包括（）A.自行排尿时间B.分娩前的准备C.新生儿性别及评分D.会阴切口及恶露情况等E.产式、产程、分娩时间12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是（）A.新入院一转入一出院一手术一危重B.手术一危重一新人院一转入一出院C.转入一新出院一出院一手术一危重D.出院一新人院一转入一手术一危重E.出院一转入一手术一危重一新人院（二）A2型题13.患者刘某，肺炎，体温39.50C，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下列选项中表述正确的是（）A.红圈，以红实线与降温前体温相连B.红圈，以红虚线与降温前体温相连C.红点，以红实线与降温前体温相连D.蓝圈，以红虚线与降温前体温相连E.蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。
灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记录方法是（）A.1/E B.5/E C.6/E D.1/5E E.1 5/E15.患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定100mg im sos，此项医嘱失效时间为（）A.当天2pmB.当天10pmC.第二日10amD.第二日10pmE.医生开出停止时间16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱E.即刻执行的医嘱17.患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.Smg H st，护士首先应做的是（）A.将其转抄至长期医嘱单上B.将其转抄至临时医嘱单和治疗单上C.在该项医嘱前划蓝钢笔“√”标记D.即刻给患者皮下注射阿托品0.5mgE.转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅（三）A3/A4型题(18～20题共用题干)患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。
患者一般情况好，血压平稳，7pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替啶50mg im q6h prn。
18.此医嘱属于（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱E.即刻执行的医嘱19.护士处理此项医嘱时，不正确的是（）A.执行前了解上一次的执行时间B.前后两次执行的时间应间隔6h以上C.将其转抄于治疗单上，注明“prn”字样D.每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名E.24h内有效，过时未执行，护士用红笔在该项目医嘱栏内写“未用”20.对于患者安返病房后，护士对患者医嘱处理正确的是（）A.在原医嘱最后一项下面划一红横线B.在红线下用红笔写“重整医嘱”C.抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对D.核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名E.将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下二、填空题1.临时医嘱的有效时间在______h以内，一般执行______次。
2.体温不升者，于_______℃横线处以下相对应时间纵格内用_______钢笔写_______，不再与相邻温度相连。
3.物理或药物降温半小时后测量的体温以______表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用______线与降温前温度相连，下次测得的温度用_______线仍与降温前温度相连。
4.凡危重、_______、_______行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。
5.凡转科、_______、_______的患者或医嘱栏已写满换页时需要重整医嘱。
6.书写病室交班报告时，先写_______的患者，再写_______的患者，最后写_______患者。
同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。
7.病室交班报告最后写本班重点患者，即_______、___________有异常情况的患者。
三、名词解释1.长期医嘱2.临时医嘱3.长期备用医嘱4.临时备用医嘱四、简答题1.简述医疗与护理文件书写的重要意义。
2.简述医疗与护理文件记录的原则。
3.简述医疗与护理文件的管理要求。
4.简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。
5.简述病室交班报告的书写内容。
五、论述题1.患者刘某，女，20岁，患者于两天前淋雨受凉后高热，最高达40℃，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色黏液，咳时伴胸痛，急诊收入院。
查体：体温39.5℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg，两肺底可闻及干湿啰音，心(-)，腹(-)。
医嘱：急查血常规，胸部X片，青霉素皮试，青霉素400万单位静脉点滴bid。
请问：(1)上述医嘱各属于哪一类？(2)各类医嘱有何特点？(3)如何处理各类医嘱？2.患者，男，66岁，因肝硬化腹水入院，医嘱要求准确记录患者出入液量。
请问：(1)出入液量的记录内容都包括哪些？(2)如何正确记录出入液量？【参考答案】一、选择题1.A2.D3.C4.E5.B6.B7.D8.E9.B 10.E11.B 12.D 13.B 14.E 15.B 16.A 17.D 18.C 19.E 20.A二、填空题1. 24 12. 35红不升3.红圈红虚蓝4.抢救大手术后5.手术分娩6.离开病区进入病区本班重点7.手术分娩危重三、名词解释1.长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。
2.临时医嘱：有效时间在24h以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
3.长期备用医嘱：指有效耐间在24h以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方失效。
4.临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。
四、简答题1.答：①提供信息；②提供教学与科研资料；③提供评价依据；④提供法律依据。
2.答：①及时；②准确；③完整；④简要；⑤清晰。
3.答：(l)各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。
(2)必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失(3)患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区；因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
(4)医疗与护理文件应妥善保存。
各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存；门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年；病区交班报告本由病区保存1年。
(5)患者有权复印或复制其门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
(6)发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构负责保管。
4.答：(1)医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。
(2)处理医嘱时的注意事项：1)医嘱必须经医生签名后方为有效。
在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。
2)处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
3)对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
4)医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。
5)凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
6)凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名。
5.答：(1)出院、转出、死亡患者：出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院和科别；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。
(2)新人院及转入患者：应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史；存在的护理问题，以及可能发生的病情变化，下一班需观察及注意的事项等；给予的治疗和护理措施及效果。
(3)危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者：应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。
(4)手术患者：准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况等。
当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。
(5)产妇：应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。
(6)老年、小儿和生活不能自理的患者：应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。
此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。
夜间记录应注明患者的睡眠情况。
五、论述题1.答：(1)急查血常规，胸部X片，青霉素皮试属于临时医嘱；青霉素400万单位静脉点滴bid属于长期医嘱。
(2)临时医嘱和长期医嘱的特点：1)l临时医嘱：有效时间在24h以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
基础护理学(第十章到第十八章)含答案-南琼
《基础护理学》第十章到第十八章一、单5选1 (本大题共211小题，共211分。
题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项)1.成年女性导尿时，导尿管插入长度是A. 2～3cmB. 4～6cmC. 7～8cmD. 7～9cmE. 9～10cm【答案】B2.多尿是指24h尿量超过A.1000mlB.1600mlC.1800mlD.2000mlE. 2500ml【答案】E3.患者，男，81岁，因慢性阻塞性肺疾病而入院治疗。
近2天来痰量增多，为脓性痰，怀疑并发细菌感染，需做痰培养。
该患者无力咳痰，请问护士采集痰标本时不正确的做法是A. 核对患者床号、姓名B. 向患者和家属解释留痰的目的和方法C. 让患者先用漱口液漱口，再用清水漱口D. 协助患者取合适体位，由上向下叩击背部E. 咳出的痰液置于无菌痰盒内【答案】D4.下列关于输血发生溶血反应时的处理措施，错误的是A. 立即停止输血B. 静脉滴注碳酸氢钠C. 双侧腰封或肾区热敷D. 肾衰竭者多饮水以排除毒素E. 将剩余血送检，重做血型鉴定和交叉配血试验【答案】D5.口对口鼻人工呼吸法最适用于A. 老年患者 B. 中年女性患者 C. 牙关紧闭患者D. 口腔严重损伤患者E. 婴幼儿【答案】E6.男性，因冠心病、高脂血症入院治疗，医嘱要求患者低脂肪饮食。
护士应告诉患者其每日脂肪含量应低于A.30gB.40gC. 50gD.60E. 70g【答案】C7.男性患者导尿，导管插入的深度应为A. 12～14cmB. 14～16cm C.16～18cm D. 18～20cm E. 20～22cm【答案】E8.临终患者经历的心理反应第三期是A. 忧郁期B. 愤怒期C. 否认期D. 接受期E.协议期【答案】E9.意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，此时患者处于A. 嗜睡B. 意识模糊C. 昏睡D. 浅昏迷E. 深昏迷【答案】E10.排便失禁患者的护理重点是A. 保护臀部，防止发生皮肤破溃B. 给予患者高蛋白软食C. 认真观察排便时的心理反应D. 鼓励患者多饮水E. 观察记录粪便性质，颜色和量【答案】A11.龚女士，46岁，患尿毒症，精神萎靡，下腹部胀满，患者24h尿量为60ml，请你评估患者的排尿状况是A. 正常B. 尿闭C. 少尿D. 尿量偏少E. 尿潴留【答案】B12.下列属于临时医嘱的是A. 病危B. 转科C. 一级护理D. 半流质饮食 E. 氧气吸入prn【答案】B13.为成人进行人工呼吸时呼吸频率为A. 5～7次/分B. 8～10次/分 C. 11～13次/分D. 14～16次/分E. 16次/分以上【答案】B14.男性，37岁，因胆囊结石行B超检查，检查前1日晚吃的食物最好是A. 牛奶B. 炒豆腐C.烧牛肉D. 清汤面 E. 油煎鸡蛋【答案】D15.在溶血反应中，当凝集的红细胞溶解，大量的血红蛋白进入血浆中时所出现的典型症状是A. 胸闷、呼吸急促B. 寒战、高热C. 腰背部剧痛、四肢麻木D. 黄疸、血红蛋白尿E. 少尿或无尿【答案】D16.患者，女，怀疑为阿米巴痢疾，为明确诊断，医嘱留大便标本查找阿米巴原虫。
(完整版)第十八章医疗与护理文件五版试题
第十八章医疗与护理文件一、选择题（一）A1型题1.下列不符合护理文件书写要求的是A.文字生动、形象B.记录及时、准确C.内容简明扼要D.医学术语确切E.记录着签全名2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是A.患者不得复印医嘱单B.未经护士同意，患者不得随意翻阅C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件3.住院病例不包括A.病程记录B.护理记录C.交班报告D.会诊记录E.检验记录4.住院期间排在病历首页的是A.住院病例首页B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.下列属于临时的是A.病危B.转科C.一级护理D.半流质饮食E.新开的长期医嘱6.护士处理医嘱时，应先执行A.停止医嘱B.临时医嘱C.临时备用医嘱D.长期备用医嘱E.新开的长期医嘱7.特别护理记录单一般不需用于A.危重患者B.大手术患者C.行特殊治疗的患者D.骨折生活不能自理患者E.需要严密观察病情的患者8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是A.日间用红钢笔书写B.夜间用蓝色钢笔是些C.用红钢笔填写眉栏各项D.护理记录单不随病例留档保存E.总结24h出入液量后记录于体温单上9.书写病区报告时，应先书写的患者是A.危重患者B.出院患者C.新入院患者D.行特殊治疗的患者E.施行手术的患者10.对新入院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是A.发病经过B.主要症状C.既往病史D.患者的主诉E.患者直系亲属的过敏史11.对于产妇的交班内容一般不包括A.自行排尿时间B.分娩前的的准备C.新生儿性别及评分D.会阴切口及恶露情况等E.产式、产程、分娩时间12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是A.新入院一转入一出院一手术—危重B.手术一危重一新病人一转入一出院C.转入一新入院一出院一手术一危重D.出院一新入院一转入一手术一危重E.出院一转入一手术一危重一新入院（二）A2型题13.患者刘某，肺炎，体温39.5摄氏度，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温单上，下列选项中表述正确的是A.红圈，以红实线与降温前体温相连B.红圈，以红虚线与降温前体温相连C. 红点，以红实线与降温前体温相连D.篮圈，以红虚线与降温前体温相连E.篮圈，以蓝虚线与降温前体温相连14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。
第十八章_病案管理与护理相关文件记录
第一节
病案管理
三、管理要求
7、 病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，体温单、医嘱单、特别护理 记录单随病历放病案室长期保存，病 区交班报告等由本病区保存一年，医 嘱本保存两年，以备查阅。
13
四、病历的排列顺序
住院期间病历排列顺序：
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理病案
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病人入院护理评估单
(二)生活状况及自理程度
1．饮食 基本膳食：普食 软饭√ 半流质 流质 禁食 食欲：正常√ 增加 亢进 天／周／月 下降／厌食 天／周／月 近期体重变化：无√ 增加／下降 kg／ 月 (原因 ) 2．睡眠／休息 休息后体力是否容易恢复：是√ 否 (原因 ) 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠√
不应是医护人员的主观看法和解释 不准确的记录： * 伤口大量渗出（无具体量） * 记录的出入量是由病人或陪护提供
（病人或陪护是否能准确测量？）
* 病人诉有压痛和反跳痛
（是医护人员检查获得，不是病人能感
觉到的）
9
完整: 所有文件不得丢失，不得随意拆散、
外借、损坏。眉栏、页码须填写完整；
各项记录应按要求逐项填写，避免遗
液量，作简要小结，并签全名。24h
出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填
写在体温单相应栏内。 g、停止特别护理记录应有病情说明。
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四、病室报告
病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书
面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及
病人病情动态、治疗和护理情况等。
（一）书写要求
1、应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。 2、书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要， 有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚， 不得随意涂改。
医疗与护理文书管理制度
医疗与护理文书管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是为了规范医院的医疗与护理文书的管理，确保文书的可靠性、完整性及时性和保密性，提高医疗服务的质量和安全水平。
2.本制度依据国家有关法律法规和相关规章制度，并结合本医院的实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部从事医疗与护理工作的人员。
第三条定义1.医疗与护理文书：指记录医疗与护理工作过程中的沟通、察看、评估、治疗、护理等内容的书面记录，包含病历、护理记录、医嘱、手术记录、检查报告、化验报告等。
2.质控小组：由医务处负责组织的质量掌控小组，负责监督、检查医疗与护理文书的执行情况，并提出改进看法。
3.文书管理员：指负责医疗与护理文书的管理、归档、借阅和销毁等工作的专职人员。
第二章文书的编写与记录第四条编写要求1.医疗与护理文书应当真实、准确、完整、清楚、规范地记录医疗与护理工作的内容。
2.医务人员在编写文书时，应当依照规定的格式填写必需的信息，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查结果、诊断与治疗方案、护理措施等。
3.医务人员编写文书时，应当使用规定的术语和标准化缩写，避开使用歧义的词语或个人主观评价。
第五条记录要求1.医疗与护理文书应当及时记录，不能显现漏项、错项等情况，对发现的过错应当及时更正，并注明更正的原因和时间。
2.医疗与护理文书的记录应当包含记录人的姓名、职称、记录时间和签名。
3.医疗与护理文书应当以书面形式记录，不得使用纸质和电子记录并行的方式。
第六条病历书写1.病历是医疗与护理文书的紧要构成部分，记录了患者的病情、治疗过程和预后等内容，应当真实、完整、规范地记录。
2.病历应当依照规定的格式编写，包含门诊病历和住院病历两种，内容应当包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查结果、诊断与治疗方案、护理记录等。
3.医务人员在编写病历时，应当依照规定的次序填写相关内容，不得从略、遗漏或窜改。
第十八章 医疗与护理文件(1)
第十八章医疗与护理文件一、选择题(一)A 型题11.下列不符合护理文件书写要求的是( )A.文字生动、形象B.记录及时、准确C.内容简明扼要D.医学术语切当E.记录者签全名2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是( )A.患者不得复印医嘱单B.未经护士允许，患者不得随意翻阅C.患者出院后，特殊护理记录单送病案室保存2 年D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件3.住院病历不包括( )A.病程记录B.护理记录C.交班报告D.会诊记录E.检验记录4.住院期间排在病历首页的是( )A.住院病历首页B.长期医嘱单C.暂时医嘱单D.入院记录E.体温单5.下列属于暂时医嘱的是( )A.病危B.转科C.一级护理D.半流质饮食E.氧气吸入prn6.护士处理医嘱时，应先执行( )A.住手医嘱B.暂时医嘱C.暂时备用医嘱D.长期备用医嘱E.新开的长期医嘱7.特殊护理记录单普通不需用于( )A.危重患者B.大手术后患者C.行特殊治疗的患者D.骨折生活不能自理患者E.需要严密观察病情的患者8.下列有关特殊护理记录单的书写描述正确的一项是( )A. 日间用红钢笔书写B.夜间用蓝钢笔书写C.用红钢笔填写眉栏各项D.护理记录单不随病历留档保存E.总结24h 出入液量后记录于体温单上9.书写病区报告时，应先书写的患者是( )A.危重患者B.出院患者C.新人院患者D.行特殊治疗的患者E.施行手术的患者10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是( )A.发病经过B.主要症状C.既往病史D.患者的主诉E.患者直系亲属的过敏史11.对于产妇的交班内容普通不包括( )A. 自行排尿时间B.分娩前的准备C.新生儿性别及评分D.会阴切口及恶露情况等E.产式、产程、分娩时间12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是( )A.新入院一转入一出院一手术一危重B.手术一危重一新人院一转入一出院C.转入一新出院一出院一手术一危重D.出院一新人院一转入一手术一危重E.出院一转入一手术一危重一新人院(二)A 型题213.患者刘某，肺炎，体温39.50C ，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下列选项中表述正确的是( )A.红圈，以红实线与降温前体温相连B.红圈，以红虚线与降温前体温相连C.红点，以红实线与降温前体温相连D.蓝圈，以红虚线与降温前体温相连E.蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。
基础护理学 第十八章 医疗与护理文件
医疗护理文件1、医疗与护理文件记录的意义与原则。
意义：提供信息、提供教学与科研资料、提供评价依据、提供法律依据原则：及时、准确、完整、简要、清晰。
写你所见，写你所做2、体温单的书写要求（1）眉栏填写A用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。
B填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。
C“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。
D用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。
若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。
E手术当日用红笔在相应时间内填写-“手术于？时”,术后第一至十四日有手术日数记录 F如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。
例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第14天止。
三次以上类推。
（2）40~42℃之间填写红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制（3）体温曲线的绘制A口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”B相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。
C如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。
D物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。
重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。
E体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)F若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。
本科护理学第五版第18章医疗和护理文件习题
第十八章医疗与护理文件一、选择题（一）A1/A2型题1、下列不符合护理文件书写要求的是(A)A文字生动、形象 B记录及时、准确 C内容简明扼要 D医学术语确切E记录者签全名2、下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的是(D)A未经护士同意，患者不得随意翻阅B患者出院后，特别护理记录单送并按时保存2年C患者不得复印医嘱单D医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以复印3、住院期间排在病历首页的是(D)A住院病历首页 B长期医嘱单 C临时医嘱单 D体温单 E入院记录4、下列属于临时医嘱的是(B)A病危 B转科 C氧气吸入prn D一级护理 E半流质饮食5、护士处理医嘱时，应先执行(C)A停止医嘱 B新开的长期医嘱 C临时医嘱 D临时备用医嘱 E长期备用医嘱6、特别护理记录单一般不用于(C)A危重患者 B需要严密观察病情的患者 C骨折生活不能自理患者D行特殊治疗的患者 E大手术后患者7、下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是(E)A用红钢笔填写眉栏各项 B日间用红钢笔书写 C夜间用蓝钢笔书写D护理记录单不随病例留档保存 E总结24小时出入量后记录于体温单上8、书写病区报告时，应先书写的患者是(E)A施行手术的患者 B危重患者 C新入院患者 D行特殊治疗的患者E出院患者9、对于产妇的交接班一般不包括(C)A产式、产程、分娩时间 B自行排尿时间 C分娩前的准备 D会阴切口及恶露情况等E新生儿性别及评分10、患者李某，胆结石手术后感觉到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：布桂嗪100mg im sos，此项医嘱失效时间为(B)A当天2pm B当天10pm C第二日10am D第二10pm E医生开出停止时间11、患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于(A)A长期医嘱 B长期备用医嘱 C临时医嘱 D临时备用医嘱 E即可执行的医嘱12、患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mgHst，护士首先应做的是(E)A将其转抄至长期医嘱单上 B将其转抄至临时医嘱单和治疗单上C在该项医嘱前划蓝钢笔“√”标记D转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅E即可给患者皮下注射阿托品0.5mg（二）A3/A4型题（13～15题共用题干）患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。
最新《基础护理学》(第五版)电子文字简版一至十八章
《基础护理学》（第五版）电子文字简版主编：李小寒、尚少梅适用范围：护理学本科专业章节：共十八个章节目的：提供电子简版，以备教师备课、撰写教案使用目录第一章绪论第二章环境第三章患者入院和出院的护理第四章预防与控制医院感染第五章患者的安全与护士的职业防护第六章患者的清洁卫生第七章休息与活动第八章生命体征的评估与护理第九章冷热疗法第十章饮食与营养第十一章排泄第十二章给药第十三章静脉输液与输血第十四章标本采集第十五章疼痛患者的护理第十六章病情观察与危重患者的管理第十七章临终护理第十八章医疗与护理文件记录第一章绪论（回目录）一、课程的地位和基本任务（一）课程的地位1.是护理学科的基础2.是护理学专业课程体系中最基本、最重要的课程之一3.是护生学习临床专业课的必备前期课程4.为临床各专科护理提供了必要的基础知识和基本技能（二）课程的基本任务1.培养护生良好的职业道德和职业情感，使护生树立整体护理的观念2.使护生掌握基础护理学中的基本理论知识和基本操作技能，并将所学的知识和技能灵活地运用于临床护理实践中，以履行护理人员的角色和功能二、课程的学习内容及学习目的1.获得满足患者生理、心理、社会需求所必备的基本知识和基本技能2.认识自身价值，树立正确的价值观3.具备良好的职业道德和职业情感三、课程的学习方法及要求1.实践学习法：实验室学习、临床学习2.反思学习法第二章环境（回目录）第一节环境与健康一、环境概述1.定义：环境是人类进行生产和生活活动的场所，是人类生存和发展的基础。
2.环境的分类内环境：生理环境、心理环境外环境：自然环境、社会环境二、环境因素对健康的影响自然环境因素对健康的影响：自然气候影响、地形地质影响、环境污染社会环境因素对健康的影响：社会经济、生活方式、文化因素、卫生服务三、护理与环境的关系护士需要了解环境与健康和疾病的关系，才能完成护理的基本任务：减轻痛苦、预防疾病、恢复健康、促进健康。
护士的职责: 帮助发现环境中对人类积极和消极的影响因素。
第十七章临终护理18章医疗与护理文书试题与答案
第十七章临终护理A1\A2型题1.现在医学已开始以下哪项作为死亡的判断标准：A.心跳停止 B.呼吸停止 C.脑死亡 D.心电图平直 E.瞳孔散大2.死亡过程的第二期是：A.临床死亡期 B.频死期 C.否认期 D.生物学死亡期 E.接受期3.尸斑出现在死亡后：小时小时小时小时小时4.临床死亡期指征不包括：A.呼吸停止 B.心跳停止 C.各种反射消失D.出现尸冷 E.瞳孔散大5.尸斑出现的部位是：A.头顶部B.面部C.腹部D.胸部E.最低部位6.现代的临终关怀始于20世纪60年代，其创始人： A.桑巴斯B.桑德斯C.路易斯 D.黄天中 E.崔以泰7.中国第一临终关怀研究中心成立于：A.上海B.广州C.天津D.北京E.四川8.临终患者最终消失的感觉是：A.视觉B.听觉C.触觉D.嗅觉E.味觉9.自杀想法容易产生在临终阶段的：A.愤怒器 B.协议期C.抑郁期 D.接受期 E.否认期10.临终患者最早出现的心理反应期是：A.忧郁期B.愤怒期C.否认期D.接受期E.协议期11.临终患者经历的心理反应第三期是： A.忧郁期B.愤怒期 C.否认期 D.接受期E.协议期12.进行尸体护理，下列错误的做法是：A.撤去治疗用物B.填好尸体识别卡C.放平尸体去枕仰卧D.依次擦净躯体，必要时填塞孔道E.穿上尸衣裤用尸单包裹13.患者死亡后的处理项目中不符合要求的是：A.在体温单的40-42℃之间填写死亡时间B.整理病C停止一切医嘱D.按出院手续办理结算账目E.撤去床上用物，立即铺好备用床14.尸体料理时头部垫枕头的主要目的是：A.保持舒适B.安慰家属c易于辨认D.防止面部淤血E.保持正确的姿势15.李女士，55岁，肺癌，入院时身体虚弱，接受抗癌治疗效果差，患者情绪不稳定，经常生气、愤怒、抱怨、与家属争吵，该期心理反应为：A.忧郁期B.愤怒期C.否认期D.接受期E.协议期16.王先生，69岁，诊断为肝癌，病情日趋恶化，患者出现悲哀、情绪低落，要求见一些亲朋好友，并急于交代后事，此时患者心理反应属于 A.忧郁期 B.愤怒期C.协议期 D.接受期E.否认期17.死亡后2-4小时，尸体可出现：A.尸斑B.尸冷C.尸僵D.尸体腐败E.尸臭18.死亡后24小时，先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后波及到全身：A.尸斑B.尸冷C.尸僵D.尸体腐败E.尸臭19.死亡后最先发生的改变：A.尸斑B.尸冷C.尸僵D.尸体腐败E.尸臭20.死亡后1-3小时开始出现，4-6小时扩展到全身：A.尸斑B.尸冷C.尸僵D.尸体腐败E.尸臭21.死亡诊断依据不包括：A.瞳孔散大而固定B.反射消失C.呼吸、心跳停D.四肢湿冷 E.心电图呈直线22.护理濒死病人时，不正确的措施是： A.每天口腔护理2-3次 B.撤去各种治疗性管道C.保持病室安静、光线柔和D.选择最有效的止痛药物E.用湿纱布盖于张口呼吸者的口部23.对临终病人的临床表现，描述不妥的是：A.潮式呼吸或点头样呼吸B.意识不清或有谵妄C.血压下降，脉搏细弱D.胃肠蠕动增快而腹胀E.肌张力下降，二便失禁24.临终病人临终阶段的心理反应，一般排列顺序为：A.忧郁期、否认期、愤怒期、协议期、接受期B.忧郁期、愤怒期、否认期、协议期、接受期C.否认期、协议期、愤怒期、接受期、忧郁期D.否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期E.否认期、忧郁期、协议期、愤怒期、接受期25.临床上进行尸体护理的依据是：A.呼吸停止B.心跳停止C.医生做出死亡诊断后D.各种反射消失E.意识丧失26.进行尸体护理时做法不妥的是;A.装上活动假牙B.有伤口者要更换敷料C.必要时用绷带托扶下颌D.置尸体去枕平卧E.各孔道用棉花填塞27.下列哪项不是临床死亡期的特征：A.各种反射消失B.心跳停止C.组织细胞新陈代谢停止D.延髓处于极度抑制状态E.呼吸停止28.患者，女，69岁。