护士给药错误原因分析与管理对策

有研究认为用 药错误是指发生在用药过程中任何一个环节 的错 误 ，分 为医嘱错误 、配药错 误 、给药错误。错误用药 可能会 给患者带 来不 良或严 重的后果 ，甚 至死亡Ｉ”。英 国一项 为期 ５ａ的研究口Ｉ表 明， １９５起医院用药错误事件中 ５９％与护士有关。国内宋 艳玲等ｌ引对 医院 １２２例护理风 险事件 的调查分析发现 ，给药错误发生率为 ２０．５％，居 首位 。本文 回顾性分析 了我 院 ２００２年 １月～２０１２年 １２月上报 的用 药错误 ２Ｏ件与没 有上报 而是通过其他途径知道 的用药错误的不 良 事件 ４６例。报告如下。 １用 药 错 误 原 因分 析 １．１查 对 不 严 的 原 因分 析 １．１．１身份核对不仔细 输液时只喊床号 ，未核对腕带及姓名 ，导致用 药 错 误 。 １．１．２对患者 的疑 问不重视 操作时患 者提 质疑 ，护士未引起重视 ， 想 当然认为 自己没有错。 １．１＿３输入 过期药 治疗 室药柜药品繁多 ，摆放拥挤 ，药名与外包装相 似 的药物如氧氟 沙星 、环 丙沙星等 混淆一起 ，药品也没 有按失效 先 后顺序摆放 ，不便于查对 ，易造成差错。 １．１－４配错药物 药物 放错盒子 ，拿 药只看药物外 包装 ，不看 药名 ，抽 药时 没查对 ，也 没有让有 字的一面 在眼前 ，抽 药后没有 查对药名便 丢弃安瓿 ，致配药错误。 １．１．５用错 药物剂量 很多科室尤其妇产科 、儿科等一些特殊用药 如 缩宫 素 、阿托 品等 ，如果查 对不仔细 ，粗心 大意看错药 物单位 ，很 容 易用错药物 。 １．１．６重复给药 长期 医嘱一般 医生开 Ｘ天处方 ，护士便在 医嘱执 行 单上排 ｘ天或者写次数 ，医生根据病情变化再决定 是否停 药或 继续 输液 。患者反应输液时间太晚 ，为早点 给患 者输液 ，早上提前 ３０ｍｉｎ 上班配药 ，一般 早于医生查房后开医嘱 的时 间，个 别护士马大 哈，本 来 只输 Ｘ天就要停药 ，配药 时不看排的时问或次数只管配好就给患 者输液 ，导致患者重复给药。 １．２交 接 班 不 清楚 １．２．１漏做 皮试 交接 班不认真 ，交班者忙 于下班 ，忘 记交 班的一些内 容 。 １．２．２漏做治疗 如果执行医嘱时分神不用心 ，签字后不抄 执行单 就 会 导 致 患 者 不 能 及 时 得 到 治 疗 。 １＿３带教不严 ，护生单独操 作 ，输错液 带教应该 放手不放眼 ，护生实 习过半 ，操 作渐显熟练 ，自认为可 以不要 老师跟 着走 了，带教 老师思 想也有所放松 ，这时往往容易｝ｆ｛错。 １．４”三 基 知 识 ”缺 乏 １．４．１对高危药 品认识 不足 护士一 般情况下 不得执行 口头医 嘱，除 非抢 救过程 中 ，但 临床 上往往 有非抢救情 况下执 行 口头 医嘱的情 况 。案例 ：术后 一患者急查 电解质 ，提示 ：低 钠危急值 ！医生 口头医 嘱 ，钾 １６０ｍｌ加人 生理盐水 ５００ｍｌ中静滴 ，护 士不加思 索地 配了 ｌ６０ｍｌ的 １０％氯化钾 给患者输 了，当执行 医嘱时才发现医生开的是 １０％氯化钠 ，立即更换了液体 ，想来后怕 。如果我 们对高危药有清醒 的认识 ，知道 １０％氯化钾浓 度是 ０．３％，每 ５００ｍｌ液体 中最 多不 超过 １５ｎｉｌ的氯化钾 ，那么 ，即使医嘱错误我们也可发现并 纠正。 １．４．２机械执行 医嘱 ”医生的嘴 ，护士 的腿 ”，如果 只是被 动的执行医 嘱，知其然 ，不知其所 以然 ，也会发生用药错误 。案例 ：一年轻 医生给 一 重 度妊高症孕妇使用 ２５％硫酸镁保胎治疗 ，护士 甲给上夜护士 乙 交班 ，这 组液体是下午 ｌ７点续 加 的 ６０ｍ硫酸镁 ，２０滴／ｍｉｎ，乙护士 接 班 后 翻看 病 历 ，该 患 者 昨 天 中 午 １４点 到 今 天 中午 １４点 ，２４ｈ硫 酸
收稿 日期 ：２０１３—０３—０５
蒋
镁的量 已超过 ３０ｇ，而硫酸镁用量 １～２ｇ／ｈ，２４ｈ不超过 ３０ｇ，于是提醒 医生要停止硫 酸镁 的输入 ，这位 医生不但没有 生气 ，反而 对该护士 一 再表示感谢 。护士是医生的合作者 ，我们面对的是患者的生命 ，所 以必须掌握”三基”知识 。 １．５习惯性思维定势 护士每天重复相同的操作 ，对重 复性操作往往 形成习惯性思维定势 ，想 当然 ，凭经验的现象 时有发生 。案例 ：早上 ７点 ，护士常规给住 院患者测体温 ，走到甲患者床边对甲说 ：”待会你 去上趟厕所就过来我给你做术前准备 ，安尿管 ，输抗生素预防感染。” 患者 同意 了，护士 回治疗室刚准备好导尿包 ，抗生 素液体 ，患者 乙来 办公室问 ：”老师 ，我什么时候做 术前准备 ？医生说今天要手术 。…’你 到检查室等 ，我马上来给你做准备 。”护士很快给乙患者安好 尿管并 用上 了抗 生素 ，这 时甲上完厕所 也来找护 士做术前准备 ，这才发 现 术前准备做错 了患者 ，药也用错 了，原来 ，乙患者昨天医生是 给她说 了今天要做手术，但 安排 的是下午 。 ２管理 对 策 ２．１加强药品的管理 给药错误重在预 防。科室根据药品种类 、性 质 、 储存要 求分类别存放 ，每月底定期 清查 ，做 到无过期 、无失效 、无 变 质 。对高浓度的氯化钾 、氯化钠等高危药品单独存放 ，标识醒 目。对 易过敏的药物 ，给药前常规询问做皮试没有？有无过敏史？避免没做 皮 试 就 用 药 的 情 况 。 ２．２严格执行查对制度 皮试 、输液 、肌注 、口服等操作严格执行”三查 七对一 注意”，三查 即操作前 、操作 中 、操 作后查 ，操作前首 先向患者 介绍 ：你好！我是你的责任护士 ＸＸ，今天遵医嘱给你输 “ 药 ，请配合 ； 其次 ，询 问患者 ：”你 叫什么名字？”而不是直呼其名 ；最后核对手腕。 用药过 程中注意观察 药效 与副作用 ，如果患者提出疑 问比如输液的 手疼 ，不能主观认 为是药物刺 激血管或说 患者娇气 弓Ｉ起 手疼 ，必须 去床边查看 ，观察液体是否正确 ，有无液体渗漏到血 管外等 。 ２＿３正确执行医嘱 医嘱必须两人核对才能执行 ，有疑问的一定要问 清楚 ，一个人值班 情况下 ，执行 医嘱后 ，一定要养 成 自查 的习惯 ，并 在执行单上注 明”已自查”表示 医嘱 已查对 。 ２．４严格交接班 每班交接均要做好 口头 、书面 、床旁的交班 ，对新人 、 危 急重症 、手术 、特 殊用药等要 重点交接 ，接班发现治 疗 、药 品不清 楚 ，立 即查 问 。 ２．５加强 ”三基 ”知识培训 科室准备 常用药物的说 明书 与药物手册 ， 定期 对护士进行用药安全指导 ，提供给护士可看和可更新 的药物信 息，做到 ：正确药物 、正确患者 、正确 时间、正确剂量 、正确途径 。 ２．６鼓励上报不 良事件 目前大多数 医院给药错误的上报都是非 自愿 的行为 ，医护人员担心上报会受罚 而采取隐瞒态度。国内研究显示【ｔｌ 给药 错 误 中有 ２７．３％未及 时 上报 ，我 院 的 给药 错误 上 报 率 为 ： ３０．３％ 。”人 非圣 人 ，孰 能 无 过 ”护 理 部 、护 士 长 要 改 变 护 士给 药 错 误 上 报的态度 ，实行无处罚上报制度 ，鼓励上报 ，并对上报 不 良事件多者 予以一定 的奖励．报告的形式包括网络报告 、电话报告 、书面报告等 。 报告者可 以报告 自己发生 的问题 ，也可 以报告所 见他人发 生的 问 题 ，采取匿名的形式报告也可 。因为上报的不 良事件 只是众多隐匿 性不 良事件 的冰 山一 角 ，上报不 良事件 目的是分析用药错 误的原 因 ，提 整 改措 施 ，全 院学习 ，减 少或防范相 同错误的再 次发生 ，保 证用药的安全 。因此 ，医院要建立有效的不良事件上报文化。 ２．７关心 护士 ，避免再次心理伤害 主观上来说 ，谁 也不想犯错误 ，发 生错误后 ，担心受罚 ，心理都显得害怕 ，尤其 是因此 现�
医学信息 ２０１３年 ３月第 ２６卷第 ３期ｆ下半月）Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｍａｒ．２０１３．Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．３
护士给药错误 原因分析 与管理对策
徐 春 华
（内江 市 市 中 区人 民 医 院妇 产科 ，四 川 内江 ６４１０００） 摘 要 ：给 药错 误 在 医 院 不 良事 件 ｑ－发 生 比 例 较 高 ，通 过 对 我 院 发 生 的 ６６例 给 药错 误 的 原 因进 行 分 析 ，主要 与 查 对 不严 、交 接 班 不 清 、带 教 不 严 、”三 基 知 识”缺 乏 、惯 性 思 维 等有 关 。加 强 查 对 、严 格 交接 班 、严 格 带教 、加 强”三 基 ”培 训 、鼓 励 上报 不 良事 件 是 减 少 临床 给 药错 误 的 关键 ．为 护 士 给 药错 误 的 管理 提 供 依 据 ．保 证 患 者 用 药 的安 全 关键 词 ：给 药错 误 ；管理