_长管骨骨折术后急性脂肪栓塞的预见性护理

２ 护 理
２．１ 预见性病情评 估 我 们 体 会 对 以 下 患 者 应 视 为 ＦＥＳ高危患者，需严密观察：（１）骨折合并休克患 者，休克可使伤处 脂 肪 吸 收 增 加，血 液 粘 滞 度 增 加； （２）多处长管骨骨 折；（３）合 并 骨 盆 骨 折，ＦＥＳ 风 险 明显增加；（４）就诊 时 间 较 晚，固 定 不 妥 者；（５）行 髓 内钉内固定术，尤其 是 扩 髓 者；（６）人 工 关 节 置 换 术 后。护理人员处于 了 解 病 情 变 化 的 第 一 线，对 术 后 患者，心中要有 并 发 脂 肪 栓 塞 的 警 觉 性。 对 术 后 患
化，保持氧 浓 度 在 ４５％ 左 右［４］，必 要 时 建 立 人 工 气 道，行机械通气，以 提 高 肺 泡 及 动 脉 氧 分 压，纠 正 低 氧 血 症 。 血 氧 饱 和 度 恢 复 至 ９５％ 时 停 止 吸 氧 。 ２．７ 做 好 口 腔 护 理 因 患 者 不 能 进 食 、吞 咽 、咀 嚼 ， 口 腔 黏 膜 抵 抗 力 减 弱 ，会 使 大 量 细 菌 在 口 腔 内 繁 殖 。 因 此 ，做 好 口 腔 护 理 是 预 防 口 腔 感 染 的 重 要 措 施 ，用 生理盐水棉 球 口 腔 护 理，２ 次／ｄ，有 特 殊 臭 味，应 做 咽 拭 子 培 养 ，根 据 结 果 选 择 合 适 的 口 腔 护 理 液 。 ２．８ 做 好 气 管 切 开 处 护 理 气 管 内 导 管 清 洁 消 毒 ， ２～３ 次／ｄ，气 管 导 管 的 覆 盖 纱 布 应 保 持 清 洁 干 燥， 每天更换。严格执 行 无 菌 技 术 操 作，经 常 检 查 创 口 皮肤有无感染、湿 疹，每 吸 痰 一 次 换 一 根 管，雾 化 吸 入 ２ 次／ｄ。 ２．９ 留 置 尿 管 护 理 保 持 尿 液 引 流 通 畅 ，防 止 受 压 扭 曲 ，测 量 并 记 录 尿 量 ，洗 必 泰 棉 球 做 尿 道 外 口 护 理 ２次／ｄ，每周用０．５％ 的 替 硝 唑 ２００ ｍｌ加 庆 大 霉 素 ８万 Ｕ，膀胱冲洗２次，防止泌尿系感染。 ２．１０ 加 强 皮 肤 护 理 保 持 患 者 皮 肤 清 洁 、干 燥 ，经 常 用 温 水 擦 浴 ，肛 门 周 围 皮 肤 便 后 用 温 水 擦 洗 ，保 持 床单、被褥整洁，无 渣 屑。 每 ２０～３０ ｍｉｎ 按 摩 身 体 受 压 部 位 皮 肤 ，预 防 压 疮 的 发 生 。
作者简介：甘 艳 军 （１９７６－ ），女，本 科，主 管 护 师，从 事 临 床护理工作
经 系 统 症 状 ：３ 例 患 者 出 现 嗜 睡 ，１ 例 出 现 昏 迷 、大 小 便 失 禁 ，其 余 ６ 例 无 明 显 意 识 障 碍 ；（３）皮 肤 出 血 点 ： ２例病人出现 颈 部、前 胸 的 皮 肤 出 血 点；（４）体 温 升 高：１０例患 者 均 不 同 程 度 出 现 体 温 的 上 升，２ 例 在 ３７．２～３７．９ ℃，８例超过３８ ℃，最高达３９．７ ℃；（５） 心 率 加 快：所 有 患 者 均 有 心 率 加 快，１００ ～ １５０次／ｍｉｎ 。血压均正常。 １．３ 实 验 室 检 查 （１）血 红 蛋 白 下 降 至 ≤１００ｇ／Ｌ， 动脉血氧分压降低≤６０ ｍｍＨｇ，二氧化碳结 合 力 升 高 ，血 小 板 减 少 ，血 沉 快 ，血 清 脂 酶 增 高 ，血 中 发 现 游 离 脂 肪 滴 ；（２）尿 中 出 现 脂 肪 滴 。 １．４ 影像学检查 （１）Ｘ 线示胸部拍片早期无 明显 改变，后期可出现双 肺 对 称 性 “暴 风 雪 样”阴 影；（２） ＣＴ 及 ＭＲＩ示散在的肺部或脑部栓塞灶。 １．５ 结 果 经 正 规 治 疗 及 有 预 见 性 的 护 理 干 预 ，１０ 例患者均痊愈出院。
参 考 文 献
［１］ 任蔚虹，王惠琴．临床骨科 护 理 学 ［Ｍ］．北 京：中 国 医 药 科 学 出 版 社 ，２００７：１５０．
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护 士 进 修 杂 志 ２０１２ 年 ８ 月 第 ２７ 卷 第 １６ 期
者突然的病情变 化，首 先 想 到 脂 肪 栓 塞。 及 时 与 医 生 沟 通 ，及 时 诊 断 、治 疗 。 ２．２ 观察要点 （１）呼 吸 功 能 障 碍 早 期 出 现［２］：呼 吸急促，呼吸困难，发 绀，伴 有 氧 分 压 下 降 和 二 氧 化 碳分压升 高，应 引 起 高 度 重 视，ＦＥＳ 的 发 生 率 可 高 达７５％［３］；（２）意 识 状 态：在 非 颅 脑 损 伤、创 伤 性 休 克 病 人 意 识 恢 复 后 ，再 次 出 现 烦 躁 、嗜 睡 、昏 迷 ，并 伴 有呕吐、尿失禁、抽 搐 及 植 物 神 经 功 能 紊 乱 时，应 高 度 警 惕 ＦＥＳ 的 可 能；（３）生 命 体 征：当 体 温 ＞ ３８．５ ℃，脉率 ＞９０ 次／ｍｉｎ，而 又 不 能 用 创 伤、感 染 等原因解释时，应注意是否有 ＦＥＳ 的可能；（４）皮肤 的 观 察 ：仔 细 观 察 颈 前 、胸 部 、后 背 部 等 有 无 血 点 。 ２．３ 预见性护 理 （１）本 组 病 例 ＦＥＳ 最 早 发 生 在 术 后 ６ｈ，多 在 术 后 ２４～７２ｈ 才 出 现 临 床 症 状 ，护 士 在 工 作 中 应 细 心 观 察 ，术 后 ２４～７２ｈ 内 严 密 观 察 生 命体征，如术后短 期 内 出 现 意 识 障 碍、呼 吸 困 难、非 失 血 性 低 血 容 量 性 休 克 、动 脉 血 氧 分 压 降 低 、上 胸 骨 等部位出现淤点，出 现 呼 吸、神 志 改 变 甚 至 昏 迷，在 排除肺脑原发损伤的基础上，应充分考虑 ＦＥＳ 的可 能；（２）对 ＦＥＳ高危患者应行多功能监护，这样能及 时反映患者的生命 体 征 变 化 情 况，观 察 动 脉 血 氧 含 量 ，定 期 做 血 常 规 、血 生 化 检 查 ，了 解 血 小 板 计 数 ，血 中 Ｋ＋ 、Ｎａ＋ 、Ｃａ２＋ 含 量，有 无 酸 中 毒 及 电 解 质 失 衡， 出现异常立即报告医 生；（３）观 察 神 经 系 统 症 状，如 谵妄、嗜 睡、意 识 模 糊，甚 至 昏 迷。 如 没 有 颅 脑 损 伤 出现意识障 碍 应 高 度 警 惕 发 生 ＦＥＳ；（４）观 察 皮 肤 有无出 血 点，以 前 胸 部，双 肩、颈 前 部、双 腋 下 为 主， 有 时 在 眼 睑 结 膜 下 可 发 现 ，应 仔 细 观 察 ，此 处 容 易 被 忽 视 ，此 特 征 也 是 脂 肪 栓 塞 的 典 型 症 状 。 ２．４ 体位 伤肢 抬 高，避 免 搬 动，观 察 石 膏 外 固 定 的松紧度及伤肢血 供 情 况，及 时 处 理 过 紧 的 外 固 定 及 包 扎 物 。 减 少 伤 肢 各 压 力 点 压 力 ，促 进 血 液 循 环 。 在翻身、更换床单、皮 肤 护 理 和 搬 移 时 动 作 要 轻 柔， 以减少或杜绝骨髓内脂肪滴进入血循环。 ２．５ 科学补液 由 于 肺、脑 组 织 的 栓 塞，造 成 组 织 局 限 性 或 弥 漫 性 水 肿 ，如 液 体 输 入 过 快 ，会 加 重 组 织 水肿，直接影响病情与转归。严格 ２４ｈ液体出入量 统计，遵医嘱正确 使 用 血 管 活 性 药 物、镇 静 药、抗 生 素 、激 素 等 ，注 意 观 察 药 物 不 良 反 应 。 根 据 病 情 和 各 项监测指标掌握 输 血、输 液 速 度，制 订 输 液 计 划，防 止 再 灌 流 损 伤 ，维 持 有 效 血 容 量 。 ２．６ 保 持 呼 吸 道 通 畅 及 时 清 除 口 鼻 腔 分 泌 物 ，持 续氧气吸入，严密观 察 呼 吸 情 况 及 血 氧 饱 和 度 的 变
中 图 分 类 号 ：Ｒ４７３．６，Ｒ６８３．４２ 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文 章 编 号 ：１００２－６９７５（２０１２）１６－１４８７－０２
脂 肪 栓 塞 综 合 征 （Ｆａｔｅｍｂｏｌｉｓｍ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＦＥＳ）是 因 骨 折 、骨 折 手 术 或 软 组 织 损 伤 后 骨 髓 内 其 他 组 织 的 脂 肪 在 血 液 中 聚 成 较 大 体 积 ，栓 塞 在 肺 、脑 及皮肤等器官的血 管 中 引 起 呼 吸 困 难，进 行 性 低 氧 血 症 ，神 经 系 统 功 能 障 碍 ，皮 肤 黏 膜 及 内 脏 出 血 为 表 现的临床综合征，发 病 急 骤，发 展 迅 速，若 不 及 时 救 治，死亡率高，长管 骨 骨 折，尤 以 股 骨 干 为 主 的 多 发 骨折发病率最 高［１］，多 于 术 后 ２４～７２ｈ 发 生，是 骨 折 严 重 的 并 发 症 之 一 ，及 时 发 现 病 情 ，做 好 积 极 的 预 防和护理，是治疗 该 疾 病 的 关 键，因 此，给 予 预 见 性 护 理 显 得 尤 为 重 要 。 我 科 ２００４ 年 １ 月 ～２０１０ 年 １０ 月成功救治１０例长 管 骨 骨 折 术 后 急 性 脂 肪 栓 塞 的 患 者 ，现 将 体 会 报 告 如 下 。
３ 小 结
对 长 管 骨 骨 折 术 后 患 者 ，应 加 强 巡 视 ，严 密 观 察 病 情 变 化 ，及 时 发 现 脂 肪 栓 塞 的 早 期 症 状 ，当 出 现 呼 吸系统症状，低氧 血 症，发 热，脉 搏 增 快 而 又 不 能 用 胸部疾患及出血性 休 克 解 释 时，应 考 虑 脂 肪 栓 塞 的 可 能 ，应 及 时 报 告 ，及 早 诊 断 ，及 时 治 疗 和 护 理 ，为 抢 救患者的生命赢得最好时机。但是脂肪栓塞容易发 生 各 种 并 发 症 ，目 前 尚 缺 乏 特 效 治 疗 ，所 以 我 们 在 护 理 工 作 应 具 有 全 程 性 、周 密 性 、科 学 性 、预 见 性 ，使 脂 肪栓塞的死亡率降到最低。
１ 临 床 资 料
１．１ 一般资料 本组 ＦＥＳ患者１０例，男８例，女２ 例；年龄２５～５４ 岁，平 均 ４４．５ 岁。 均 为 外 伤，多 发 性骨折６例，单纯性 骨 折 ４ 例，合 并 骨 盆 骨 折 ２ 例。 术后出 现 症 状 的 时 间 为 ２４～７２ｈ，最 早 ６ｈ 平 均 ３６ｈ。 １．２ 临床表现 （１）呼吸系统症状：１０ 例 患 者 均 有 明显的呼吸困难，呼吸频率加快，２５～３０ 次／ｍｉｎ，伴 有不同程度的发 绀、胸 闷、血 氧 饱 和 度 进 行 性 下 降， 常低于８０％，经吸氧后症状无明显改 善；（２）中 枢 神