电梯2014325特种设备作业人员考试申请表模板2
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
照片
(2寸,白底)
单位地址
学历
邮政编码
身份证号
联作业
项目（代号）
单位所属区域
单位法人
组织机构代码证号
单位电话
固话：
手机：
是否委托培训机构进行特种设备相关培训：□是□否
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
（1）
工作简历
（实习情况）
该同志于年月至年月在我单位从事------（作业项目）的相关工作。（符合考核大纲满三个月及以上的实习经历要求）
（公章）
年月日
（2）
安全教育
培训情况
该学员于年月参加我机构组织的特种设备作业培训，经安全教育、专业技能培训予以合格。（符合考核大纲规定的课时要求）
培训机构（公章）
年月日
相关
资料
□申请表2份
□身份证明(复印件，2份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
□学历证明（毕业证复印件，2份）
□安全教育和培训证明（1份），备注：此项证明内容在本表（2）中体现
□实习证明（1份），备注：此项证明内容在本表（1）中体现
□体检报告（1份）
□组织机构代码证（复印件，1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责.
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明”“实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
贴
照
片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
手机号
□新增
□复审（首次领证日期：年月日）
申请考核作业种类、作业项目、项目代号
□特种设备相关管理
□锅炉压力容器压力管道安全管理(A3)□电梯安全管理(A4)
□起重机械安全管理(A5)□场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8)
□锅炉作业
2、填表时请根据实际情况勾选“□”相应选项。
□该申请人身体健康状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要；
□该申请人已经过安全教育和培训；
□该申请人有6个月以上申请项目的实习经历（本项仅适用于新取证人员）；
□该申请人具有2年以上申请项目的相关工作经历（本项仅适用于安全管理人员）；
□该申请人中断所从事持证项目的作业时间未超过1年，且该申请人持证期间没有违章作业等不良记录（本项仅适用于申请复审的持证人员）。
本单位同意报考，并对上述内容的真实性负责。
（单位公章）
年月日
相关材料
□身份证明（复印件，1份）（粘贴在表格反面）
□照片（近期2寸、正面、免冠彩色照片，2张）
□学历证明（毕业证复印件，1份）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、有6个月以上(含6个月)所申请项目的实习经历，是指在已经持有相应项目的《特种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应作业人员指导下，进行6个月以上(含6个月)的操作技能学习；或者经过专业培训机构培训并取得相关证明。相关安全教育培训和实习证明及身体健康证明由用人单位确认。
□一级锅炉司炉(G1)□二级锅炉司炉(G2)□三级锅炉司炉(G3)
特种设备作业人员考试申请表
编号：
申请人姓名
性别
照片
用人单位及地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别：
级别：
单位联系人
单位联系人电话
工作简历
用人单
位意见
选择单位类型
□设计□制造□安装□改造□维修□充装□使用
考生身体状况：□适应□不适应
申请人有无三个月以上的申请项目实习经历时间：□有□无
考生学历：□初中□高中□中专□大专□本科（公章）
年月日Βιβλιοθήκη 相关材料□身份证复印件1张
□一寸正面免冠近照2张
声明：本人需对所填写内容和所提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）：日期：
考试机构
审查意见
培训日期:
考试成绩:
是否同意办证：□同意□不同意
审查人（签字）：日期：（公章）
《特种设备作业人员资格申请表》样表
特种设备作业人员资格申请表
（样表）
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。
特种设备作业人员考核申请表填写样本
李XX
联系电话
0875-XXXXXXX、139XXXXXXXX
是否委托考试机构申请办理领证手续：口是□否
工作
简历
XXXX年X月在XXXXXXX从事XX工作；
XXXX年X月至今在XXXXXXX从事XX工作。
安全教育培训和实习情况
XXXX年X月X日，在XXXXXXX进行安全教育培训；（必填）
XXXX年X月至XXXX年X月，在XXXXXXXXXXX进行两年以上特种设备相关管理。（报锅炉司炉的填写）
特种设备作业人员考核申请表
姓名
张XX
性别
男
（照片）
通信地址
保山市XX区（县）XX乡XX村XX
学历
本科
邮政编码
XXXXXX
身份证号
533001XXXXXXXXXXXX
联系电话
139XX×X×XX×
申请考核
作业种类
锅炉作业/特种设备相关管理
申请考核作业项目（代号）
（一、二、三）级锅炉司锅/锅炉压力容器压力管道安全管理G1、G2、G3/A3
XXXX年X月至XXXX年X月，在XXXXXXX从事两年以上的XX特种设备管理工作。（报安全管理的填写）
口特种设备作业人员考核申请表（2份）
□身份证明（复印件，2份）
□件，2份并携带原件查验）
口安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
相关资料
□体检报告（1份）
口其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人员（签字）：XXXXXXX年XX月XX日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
年月日
相关材料
□身份证复印件1份
□1寸正面免冠照片2张
□毕业证书（提交材料实质内容的真实性负责
申请人（签字）:日期：
备注
是否邮寄：□是□否
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件。联系电话：3326761、3315545
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意见(注）
(公章）
年月日
复审材料
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
类别、级别:
用人单位
联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
用人单位
意见(注）
该同志为我单位职工，已从事该项目实习月，经过本单位安全教育和培训，身体健康，能够适应所申请考核作业项目的需要，同意参加考试。
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期:
特种设备作业人员考核申请表样表
特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。
申请人签名：_________________________
日期：_________________________。
特种设备作业人员考试申请表
育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
附件3：
特种设备作业人员安全培训证明
注：１．特种设备作业人员指：见国质检《特种设备作业人员管理办法》附件1 2．此证明正联本人保存，副联培训单位保存。
作业人员提出复审时，须向发证部门提供此证明。
3．此证明作为申请人已接受安全培训，不作提供它项证明用途。
4．培训单位不得向特种设备作业人员提供虚假证明。
特种设备作业人员考试申请表
姓名
性别
照片
身份证号码
文化程度
联系电话
申Hale Waihona Puke 考核作业种类申请考核作业
项目（代号）
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
从年月至年月在(单位)从事工作。
安全教育培训和实习证明、健康证明
同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员，于年月至年月，参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训，并于年月至年月在我单位从事该项特种设备作业实习工作，已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识，并且该申请人身体状况适应该申请作业项目需要。
2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表，并提供指导司机（持证两年以上）的操作证复印件。
3、私人安装的电梯需要报考安全管理员时，没有公章可以凭电梯安装告知书复印件。
附表1
（叉车或起重机）司机培训实习见证表
实习指导司机
初次领证日期
证件号码
联系电话
培训实习指导时间：年月日至年月日
培训实习指导意见：同志经我天（培训）实习指导，已基本掌
特此证明！
工作单位（盖章）：
年月日
相关材料
身份证原件及复印件2份
照片3张（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片）
学历证明2份（毕业证书复印件或学校证明）
本申请表2份
注：锅炉水处理还需提交由医院出具的本年度的体检报告1份
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度，年满20周岁；其余项目要求初中或以上文化程度，年满18周岁。
握驾驶技能（和应知应会），愿向考试机构推荐考证。
指导司机签名：年月日
特种设备作业人员考试申请表
特种设备作业人员考试申请表
编号：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
填报说明
1、申请：申请人员应持《特种设备作业人员考试申请表》、身份证复印
件、一寸彩照五张、毕业证书（复印件）或者学历证明到培训单位申请报名培训、考试。
培训单位应对申请人所申请的作业项目的条件进行初审，指出初审意见。
2、适用范围：机电类、承压类特种设备作业人员。
3、填写要求：基本项填写真实，申请人必须本人签字。
用人单位明确申
请人相关状况，符合条件者，加盖公章。