老年再生障碍性贫血的病因治疗与预防

老年再生障碍性贫血的病因治疗与预防老年再生障碍性贫血（以下简称再生障碍）是一组由化学、物理、生物因素和不明原因引起的骨髓干细胞损伤或造血微环境损伤，导致红髓向心萎缩，被脂肪髓取代，血液中全血细胞减少。

骨髓中无恶性细胞和网状纤维增生。

老年再生障碍性贫血的病因如下。

一、病因继发性再障因素有关：1、药物：药物是最常见的发病因素。

药物再生障碍有两种类型：①与剂量有关，是药物的毒性作用，达到一定剂量会导致骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药物。

阿糖胞苷、甲氨蝶呤等细胞周期特异性药物主要作用于易分裂的成熟多能干细胞。

因此，当全血细胞减少时，骨髓仍保留一定量的多能干细胞，停药后障碍可恢复；白消安和亚硝脲不仅作用于进入增殖周期的干细胞，而且作用于非增殖周期的干细胞，往往导致长期骨髓抑制难以恢复。

此外，无机砷、雌激素、苯妥英钠、命噻嗪、硫尿嘧啶和氯霉素也会导致与剂量相关的骨髓抑制。

②与剂量关系不大，只有个别患者出现造血障碍，多种药物过敏反应，往往导致持续性再生障碍。

这些药物种类繁多，如氯（合）霉素、有机砷、米帕林、三甲双酮、保泰松、金制剂、氨基比林、吡罗昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲醚霉素、卡比马唑（甲亢平）、甲醚咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。

最常见的药物再生障碍是由氯霉素引起的。

根据国内调查，服用氯霉素的人在半年内患再生障碍的风险是对照组的33倍，并且有剂量-反应关系。

氯霉素可发生上述两种类型的药物再生障碍。

氯（合）霉素的化学结构含有硝基苯环，其骨髓毒性和亚硝基-氯霉素与抑制骨髓细胞内粒体有关DNA导致聚合酶DNA及蛋白质合成减少，也可抑制血红素的合成，幼红细胞质内可出现空泡及铁粒幼细胞增多。

这种抑制作用是可逆性的，一旦药物停用，血象即恢复。

氯霉素也可引起和剂量关系不大的过敏反应，引起骨髓抑制多发生于服用氯霉素后数周或数月，也可在治疗过程中突然发生，这类作用往往不可逆。

体外研究发现氯霉素和甲砜霉素可抑制CFU-E和CFU-C它的生长很可能是由干细胞的毒性引起的。

2、化学毒物：苯及其衍化物与再生障碍的关系已得到许多实验研究所的肯定。

苯进入人体，容易固定在脂肪丰富的组织中。

慢性苯中毒时，苯主要固定在骨髓中。

苯的骨髓毒性作用与其代谢物（苯二酚和邻苯二酚）有关。

酚是原浆毒，可直接抑制细胞核分裂。

改革开放以来，乡镇企业兴起。

由于不注重劳动保护，苯中毒再生障碍的发病率增加。

苯中毒再生障碍可以是慢性或急性和严重的，大多数是后者。

3、电离辐射X线、γ线或中子：造血干细胞和骨髓微环境可以通过或进入细胞直接损伤。

长期超允许辐射(如辐射源事故)会导致再生障碍。

4、病毒感染：病毒性肝炎与再障的关系已得到肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一1.0%，占再障患者的比例3.2%。

引起再障碍的肝炎类型尚未确定，约80%由非甲型和非乙型肝炎引起，可能是丙型肝炎，其余可能是由乙型肝炎引起的。

肝炎相关性再障碍有两种临床类型：大多数急性型、急性型、肝炎和再障碍平均发病期约10周，肝炎处于恢复期，但再障碍严重，生存期短，年轻，多为非甲型和非乙型肝炎；慢性型为少数，多为慢性乙型肝炎，病情轻，肝炎和再障碍发病期长，生存期长。

其发病机制仍不清楚。

肝炎病毒直接抑制造血干细胞，也会导致染色体畸变，并可通过病毒介导自身免疫异常。

病毒感染也会破坏骨髓微循环。

5.免疫因素:再生障碍可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎，抑制血干细胞的抗体可在患者血清中找到。

6、遗传因素：Fanconi贫血是一种常见的染色体隐性遗传性疾病，具有家族性。

贫血多发现在5~10岁，多伴有先天性畸形。

特别是骨骼系统，如拇指短或缺、多指、桡骨缩短、体格短、小头、眼裂、斜视、耳聋、肾畸形和心血管畸形，皮肤色素沉着也很常见。

这种疾病HbF常增高，染色体异常发生率高，DNA修复机制存在缺陷，因此恶性肿瘤，特别是白血病的发病率显著增加。

10%孩子的父母有近亲婚姻史。

7、发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：PNH与再障相当密切，20%～30%PNH可伴有再障，15%再障碍可发生显性PNH，两者都是造血干细胞疾病。

明确从再障转为再障PNH，再障碍性能不再明显；或明确从PNH然而PNH表现不明显；或PNH伴再障及伴再障PNH红细胞可以称为再障碍-PNH综合征。

8、其他因素：罕见的病例报告称，再生障碍发生在怀孕期间，分娩或流产后缓解，第二次怀孕，但大多数学者认为这可能是巧合。

此外，再生障碍还可继发于慢性肾衰竭、严重的甲状腺或前（腺）垂体功能减退。

二、发病机制再生障碍的主要病变包括造血功能障碍、止血机制异常和免疫功能降低。

1、造血功能障碍(1)造血组织病变:①骨髓增生减少：本病全身红髓总量减少。

当人们第一次出生时，全身的红髓腔都充满了红髓。

随着年龄的增长，红髓呈向心性脂肪变化，到中年，红髓水平上肢为肱骨上的三分之一，下肢为股骨上的三分之一。

本病的长管状骨大多完全变成脂肪髓，呈蜡黄色油冻状，严重情况下，扁平骨也变成脂肪髓。

一些造血灶散落在脂肪髓中。

有人认为骨髓增生有正常或亢进的再生障碍，但在尸检材料中没有发现。

"增生亢进行"再生障碍可能是由骨髓穿刺时提取增生灶细胞引起的。

使用核素52Fe、99mTc及111In-C13骨髓扫描也证实了造血髓总量的减少。

我们观察到小骨髓颗粒的切片表明，造血组织减少，脂肪细胞增多，间质水肿，毛细动脉减少，肥大细胞增多。

最重要的发现是，电镜下的间质细胞也会萎缩。

此外，光镜下还发现骨小梁减少，成骨细胞和破骨细胞减少。

因此，不仅骨髓造血组织萎缩，骨髓间质和骨皮质也萎缩。

这是一种造血组织及其周围骨骼萎缩的疾病。

②包括脾脏和淋巴结在内的淋巴组织萎缩。

（2）无效红细胞生成和无效血红素合成：虽然慢性再障骨髓有补偿性增生，但根据血浆铁转化率增加，血红细胞铁利用率降低，粪原排泄增加，红细胞生存时间正常或接近正常，骨髓红系增生亢进，血网织红细胞减少。

此外，医学院的血液研究发现，除了粪原排泄外，粪原排泄也增加了。

粪原是血红素破坏的产物，粪是血红素合成的旁产物，表明血红素合成和破坏增加，由于红细胞总量减少，红细胞原啉增加，含铁颗粒增加，推测红细胞有无效血红素合成。

(3)铁代谢的研究：多数患者体内储铁增多，血浆铁含量明显增高，未饱和铁结合力显着降低，部分患者总铁结合力亦降低；骨髓中细胞外可染铁含量增多，骨髓中铁粒幼红细胞阳性率和幼红细胞含铁粒数明显增高，且可有含铁粒的成熟红细胞(正常骨髓中无此发现)；尸检材料显示脏器组织铁含量亦明显高于其他病种；用59Fe铁动力学研究发现，血浆放射性铁的清除时间(T1/2)延长，骨髓铁掺入量减少，肝脾铁掺入量增加，血液循环中成熟红细胞铁利用率降低，说明铁利用不良。

此外，患者血清铜增多，红细胞内铜减少，表明骨髓铜利用障碍。

(4)其他:尸检肾上腺皮质萎缩，临床确定患者尿液17-酮和α-但酮醇基排泄量增加，ACTH这些肾上腺皮质激素代谢物负荷后不能相应增加，说明肾上腺皮质增加，但储备能力降低。

血浆和血细胞cAMP 男性患者睾丸萎缩，血清睾酮减少，雌二醇增加，不利于造血。

二、止血机制异常部分患者凝血时间延长，凝血活酶生成障碍，少数患者出现类肝素抗凝物质。

C抗原含量及抗凝酶Ⅲ活性增加。

血小板质量异常。

3.免疫功能降低患者粒细胞减少，碱性磷酸酶阳性率和阳性指数增加，可能与细胞衰老有关。

淋巴细胞绝对值降低，T、B细胞均减少，T8增加，T4/T8血清总蛋白和白蛋白的含量较正常减少甚至倒置IgA降低。

淋巴因子也发生了变化。

IL2，IL2受体，γ-由于干扰素和肿瘤坏死因子的增加（这些都抑制骨髓造血），淋巴细胞处于激活状态Tac抗原阳性淋巴细胞增多。

还有自然杀伤细胞(NK这些变化的原因表明，细胞减少。

红细胞的免疫功能(C3B受体花环产量降低，免疫复合花环产量正常)降低。

老年人再生障碍性贫血有以下两种症状。

1、急性型再障老年人再生障碍性贫血发病迅速，进展迅速，常以出血、感染、发热为主，初期贫血往往不明显。

然而，随着病程的发展，几乎所有人都有出血倾向。

60%以上内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血，皮肤粘膜出血广泛严重，不易控制，几乎所有发烧、感染、口咽、肛门坏死溃疡，导致败血，肺炎也很常见，感染和出血因果，使病情恶化，一年内死亡。

2、慢性型再障疾病缓慢，以贫血为主，主要表现为主；出血多限于皮肤粘膜，不严重；可并发感染，但常以呼吸道为主，易于控制。

如果治疗得当，坚持不懈，很多患者可以长期缓解甚至康复，但也有一些患者延迟多年，甚至病程长达10年。

少数急性再障的临床表现称为慢性再障。

老年再生障碍性贫血应做哪些检查，现简述如下。

1、急性型(1)血象:①血红蛋白和红细胞：正色正细胞贫血，最低血红蛋白10g/L，最高可为50g/L，多数在30g/L虽然血红蛋白在大量输血后有所改善，但有些患者维持时间短，很快就降到了低水平。

②网织红细胞：网织红细胞是周围血液中年轻成熟红细胞的值，能反映骨髓红细胞的生成功能，观察再生障碍的诊断和治疗反应具有重要意义。

这种网织红细胞至少为0，最多为01.4%大多数病例在左右1%以下。

③白细胞及分类：白细胞至少计数0.7×109/L或更低，最多为(2~3)×109/L，大部分在(1~2)×109/L；分类计数淋巴细胞的比例显著增加，白细胞多为小淋巴细胞，淋巴细胞多为60%以上，最多可达90%以上。

④血小板：至少是2×109/L左右，在左右10×109/L 以内。

(2)骨髓象:红髓病变广泛，多部位骨髓象显示以下变化:①增生减低或重度减低，粒、红细胞系多减少，淋巴细胞相对增多(可达80%左右)；或增生活跃，但主要是淋巴细胞。

②成熟粒细胞是粒细胞系中最常见的。

③晚幼红细胞是核红细胞中最常见的，成熟红细胞的形态没有明显变化。

④浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。

⑤巨核细胞在骨髓中找不到。

2、慢性型(1)血红蛋白和红细胞:正色正细胞贫血或大细胞贫血，最低血蛋白可达20%～30%，最高可达100g/L，多在30～40g/L。

(2)网织红细胞:一般0.8%～2.3%，最多可达3%～5%，多数>1%。

(3)白细胞及分类:至少可以计数白细胞1×109以下，最多可达4×109/L，大部分在(2~3)×109/L；淋巴细胞的比例增加，最高可达60%～70%以上。

(4)血小板:至少可以5×109/L以下，最多可达4×109/L 大10~20)×109/L。