病例神经科：反复发作性言语不利不清右侧肢体无力 麻木天
【病例】神经科精选：反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木3天反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木3天医脉通2011-05-04
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分享病例讨论北京大学第三医院神经内科李小刚病例报告患者：男（右例手），59岁，1951-10-23生主诉：反复发作性言语不利/不清、右侧肢体无力、麻木3天，于2011-1-15晚20：34到我院急诊。现病史：3天前无明显原因出现言语不利/不清、右侧肢体无力、麻木，持续约1小时后缓解；第二天早6点再次出现上述症状，约半小时后自行缓解，来院当天17：20又出现言语不利、右侧肢体无力、麻木，到急诊时症状有所缓解，伴前额部胀痛。
急诊查体：Bp173/75mmHg，除右侧肢体轻度针刺觉减退外，余神经系统查体阴性。
NIHSS:1分。急诊辅助检查：头CT：示多发腔梗；ECG：窦性心律，T波改变（轻度缺血）；
化验：Glu:4.6mmol/L,plt:123×109,Fib:2.84,TNT:阴性，余化验正常。2011-1-15颅脑CT检查（平扫+非创伤）
双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基底节区、双侧侧脑室旁仍见散在点片状低密度影，部分边界清晰，左侧
小脑似见点条状低密度。脑室系统大小及形态未见异常。部分脑沟增宽。脑中线结构居中。右侧上颌窦粘膜下小囊肿。
既往史
高血压病史15年：最高180/90mmHg；控制在145/75mmHg 左右；
糖尿病史14年：目前用胰岛素治疗；
发现脑腔梗6年：无症状。
冠心病5年：因反复发作性胸痛，做过4次冠状动脉造影、4次行动脉内支架植入。
下肢血管B超（2010-4-19）：双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成----符合动脉硬化闭塞症；左侧股浅动脉限局性狭窄；右侧股浅动脉完全闭塞，无血流，股浅动脉下端侧枝循环建立。2010-9-12CT颅脑CT检查（平扫+非创伤）
双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基地节区，左侧侧脑室旁见小圆形低密度影，部分呈脑脊液密度。脑室系统大小及形态未见异常，脑裂及脑沟未见增宽。脑中线结构居中。左侧乳突板障型。2010-10-26CT（多发腔梗，无特殊改变）病情演变
2011-1-16：
1:00/am：症状好转，言语流利，右鼻唇沟浅，伸舌右偏，右肢体5-级，右痛觉减退。
2:00/am：症状加重，查体：右中枢性面舌瘫，右肢体4级，右痛觉减退，右巴氏征阳性。启动溶栓：家属拒绝。再次出现症状发作：查体：轻度运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级，右侧肢体痛觉减退，右Babinski’s征（+）。NIHSS:6分。
1小时没完全缓解，启动溶栓程序，家属拒绝，半小时后逐渐缓解。
头MRI分析
定位诊断：根据患者言语不利/不清、右侧肢体麻木、无力，查体发现右侧中枢性面舌瘫，右侧轻偏瘫和右半身痛觉减退，定位与左皮质脑干束、皮质脊髓束和脊髓丘脑束，左侧面神经核以上部位，取决于言语障碍的类型：若为失语，则定位与左侧大脑半球、左MCA支配区；若为构音障碍，则定在脑干、椎基底动脉系统。
定性诊断：根据患者老年、男性，急性起病，头CT无新鲜病灶，症状在数小时内完全缓解，考虑为TIA。病因有待进一步检查确定。短暂性脑缺血发作（TIA）的病因机制（4类）
①流动力学型（血管狭窄或血压下降造成的反复性发作）；
②微栓塞型（动脉—动脉栓塞和心源性栓塞）；
③血液成分改变；
④血管痉挛。
患者急诊检查无凝血功能障碍，故排除血液成分改变。心电图无房颤，心源性栓塞的可能性不大。无证据证明血管痉挛。因此考虑此例是动脉—动脉微栓塞型或血流动力学型。原因有待进一步筛查。2011-1-16急诊头颅MR检查DWI：脑实质未见异常高信号影。
双侧半卵圆中心区，侧脑室体旁可见散在多发斑点及小斑片状稍长T1稍长T2信号影，边缘模糊。左侧侧脑室体旁、双侧基底节区、桥脑及左侧小脑半球见点片状长T1长T2信号影，边界清晰。双侧基底节区病变周边见T2低信号，SWI亦可见低信号边。脑室系统未见扩张，脑沟脑裂未见增宽。中线结构居中。报告中并无异常，但仔细查看发现在脑干（桥脑上部）偏中线有些许高信号。此类异常难以鉴别，放射科会认为其正常。医生应仔细观察，若此处正常就可确诊为TIA。处理2011-1-16下午收入病房（符合TIA 诊断流程：反复发作的TIA，每次持续时间超过15分钟以上，应紧急入院）。
入院后查体：神经系统检查无明显局灶体征；
入院后仍有症状发作，一天二次，一般早上6点左右和晚上7点左右发作。主要表现：言语不利（不清），右侧肢体无力（严重时肌力0级，3次），至1月20日在病房发作4次，持续时间1小时---2小时。
第二天上午10点：血糖8.0，ECG窦性心律，T波异常，轻度缺血。辅助检查
化验：LDL-C：1.42mmol/L，余正常。
颈部血管B超：双颈动脉不光滑，广泛增厚，最厚约
0.6cm；双颈动脉分叉处可见多发混合回声斑块，左侧大者约1.7×0.6cm，右侧大者约1.4×0.5cm，管腔未见明显狭窄；双椎动脉正常。
超声心动图：左房增大，并主动脉增宽，左室舒张功能减退，LVEF63%。胸片：纹理多，无特殊。2011-1-18头部MRA
双侧大脑前、中、后动脉显影，血管纤细，管壁不光整，管腔不均匀狭窄。双侧大脑后交通动脉开放，管腔亦见纤细，管壁毛糙欠光整。
从颅内血管影像学观察，大的血管无明显狭窄。有些许动脉粥样硬化形成，因其内膜不光滑（包括颈内动脉系统和椎脊底动脉系统）。
为何患者TIA的改变仍在有规律发作。这种反复刻板型TIA 发作最先想到为血液动力学改变，但未发现大血管有狭窄。2011-1-19颅脑CT检查（平扫+非创伤）
双侧脑室旁、基底节区可见多个斑片状低密度灶，部分边界较清。双侧侧脑室角周围白质对称性密度减低，边界不清。脑桥可见斑片状略低密度影，脑室系统大小及形态未
见异常。部分脑沟裂池增宽。脑中线结构居中。2011-1-22（溶栓前）颅脑CT检查（平扫+非创伤）
双侧脑室旁、基底节区及脑干可见多个斑片状低密度灶，部分边界较清，部分边界不清。双侧侧脑室角周围白质对称性密度减低，边界不清。右侧小脑可疑斑片状略低密度影，脑室系统大小及形态未见异常。部分脑沟裂池增宽。脑中线结构居中。2011-1-23（溶栓后）颅脑CT检查（平扫+非创伤）
双侧基底节区及侧脑室旁见多发点片状低密度灶，部分呈脑脊液密度，边界清楚。左侧侧脑室旁见片状稍低密度区，边缘模糊。脑桥偏左侧亦见小片状低密度区。余脑实质密度未见明显异常。脑室系统无扩张。中线结构居中。此时患者虽仍持续发作（尤为早晨），但是发作程度减轻，肌力为3-4级。2011-1-24颈部动脉CTA
右侧颈内动脉起始部管壁不规则狭窄，长度约4mm，狭窄程度小于40%；右侧颈外动脉起始部管腔狭窄，长度约
4.5mm，狭窄程度约60%。左侧颈内动脉起始部管壁不规则，管腔略狭窄，狭窄程度小于25%；左侧颈外动脉未见明显狭窄征象。右侧椎动脉中段一侧管壁不规则狭窄，狭窄程度约40%，长度约8mm。左侧颈总动脉中段管壁不规则，管腔可见狭窄，狭窄程度小于40%，长度约7mm。左
侧锁骨下动脉近段管壁不规则，管腔略有狭窄，狭窄程度约25%。2011-2-18出院前MRI+DWI
左侧脑干新鲜梗塞；多发腔隙性脑梗塞，部分软化灶形成；脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；副鼻窦炎；
此患者确诊是桥脑处缺血性梗塞，偏侧的中枢性面舌瘫（面神经核以上），言语不利为构音障碍而非失语。2011-01-25脑电图
轻度异常，非特异性改变2011-01-26Holter
患者早晨血压低（发病时），因而将降压药服用时间由早上改为中午。经治疗后早晨血压上升，恢复正常，至出院前未复发。2011-02-17Holter最后诊断：脑梗死（左桥脑，椎基底动脉系统）；
动脉粥样硬化型（动脉-动脉栓塞+血流动力学）；
高血压病3期；
冠心病、心脏支架植入术后；
高脂血症；
糖尿病2型。讨论问题
1.颈动脉系统和椎基底动脉系统缺血的鉴别
2.血压调控对缺血性脑卒中的重要性
3.此患者的处理是否合适
4.TIA/小卒中的二级预防问题专家评论张薇薇：此病例很有意思，虽说是脑血管病，但是涉及内容广泛。
李小刚：患者预后良好，病程十分曲折。
樊东升：基底动脉起始端是否有狭窄，考虑低灌注肯定有血管狭窄的问题。医院CTA质量还需提高。
张茁：CTA应多选择几个位置，包括椎动脉起始端和基底动脉。基底动脉起始端有明显狭窄。
李小刚：当时强烈推荐患者做DSA，但患者家属不愿意做有创检查。该例患者很值得做DSA。
张薇薇：我们有一例类似的患者，最后做DSA发现甲状干供血往里倒着供，与此患者有些相似之处。这位患者右椎有堵，呈现高信号。
樊东升：这是一个非常好的病例。此病人包含今日讲解的很多内容，包括：TIA的问题和概念；TIA和minorstroke小卒中的辨别；在现实临床实践中应如何诊断；是否溶栓。这一病例是临床典型的TIA，很快恢复好转。但是是否溶栓这一问题犹如捉迷藏般，医生刚准备完毕患者缓解了，时好时坏，但是医生不敢等待。TIA概念的演变就是因为这种状况。
这一病例是传统观念上的TIA，而TIA的刻板发作（早6点晚7点），说明有血液动力学的改变。但是血管影像学检查未见特别明显且可以解释的狭窄。若是单纯的栓塞脱落，动脉到动脉的栓塞，不应该如此刻板。因此难以解释。
血压问题十分复杂。不同时间点血压波动不同，例如杓型高血压。Holter监测血压变化部分程度上解释了刻板发生，这种低动力学的变化并不是狭窄最终导致的，而是血压下降，下降足以导致灌注不好。虽然灌注不好，但是恢复挺好，并未发生真正的分水岭梗塞。正如高山教授在讲座中所提到的栓子清除率的问题。此患者按照puss分型属于大动脉型。他大动脉有混合斑块、不稳定斑块，小栓子脱落，脱落至末梢可被自身能力清除掉。但当有血液动力学灌注不好时，栓子清除率就会下降，此时就会有症状的发生。
TIA缺血预处理。反复TIA对缺血产生耐受，建立起特殊循环，因此病人预后较好。张茁：这是一个很好的病例，临床上也多见。这个病例正是因为樊院长正确领导，李主任的认真观察，若观察不细，此患者的后果将是脑干大面积梗死。
外行觉得从住院到出院做了多次CT和MRI是过度检查。从今天讨论看来，其实不然，每次检查情况不同都有其各自的意义，正是因为这些检查来调整治疗才得到病人良好的预后。
应如何采取二级预防？我认为因为这个病史前期动脉粥样硬化非常明显，因此下一步规范的二级预防，特别是强化
他汀是非常必要的。樊东升：这个患者出院没有他汀治疗？
李小刚：辛伐他汀40mg
樊东升：这种病乍看很简单是一例脑梗塞，或是TIA发作，其实不然。脑血管病的诊断和其它疑难杂症一同，疑难杂症最初就不知如何诊断，脑血管病诊断似乎很明显，但是细究有很多问题。强调一下，这里特殊分型是大动脉型，大动脉型最初是狭窄50%以上，现在改良之后就不再考虑狭窄率。只要是有大动脉粥样硬化斑块，就可以是特殊分型。心源性除了心脏的问题，还要考虑主动脉弓的问题。特殊分型大动脉是指主动脉弓以上的，若主动脉弓以上没有问题，要观察主动脉弓以下以及本身的问题。
张茁：这个病人的他汀治疗建议改为阿托伐他汀40mg，因为辛伐他汀60mg、80mg，好像没有这样的临床研究，但是spoks告知可用到80mg。患者全身动脉粥样非常严重，应明显的强化治疗。因为辛伐他汀40mg相当于阿托伐他汀的20mg。
李小刚：这个患者基线低密度脂蛋白很低1.42mmol/L，因此当时医生未用他汀治疗。未敢使用常规降脂，更不说强化降脂。后来发现患者反复发作，心脏安装4个支架，下肢动脉粥样硬化，颈动脉无狭窄但仍有斑块而且是混合型。患者不稳定，因此治疗中加了辛伐他汀。未用阿托伐他汀
是因为效果太强烈，怕其出血。此时他汀的目的不是降低低密度脂蛋白，而是为了逆转斑块。
张薇薇：医生应该自己仔细观察看影响，不应只看报告。第一张片子就发现脑干有异常。语言应该描述清楚些，这个问题不应该描述不清，他不是左撇子。溶栓在后循环会宽松些，在前循环容易出血。溶栓虽未能融掉，但是挡住病情发展。网友提问：患者临床表现TIA发作，但溶栓前脑桥已出现影像学变化，此种情况也是溶栓性指征吗？张茁：正是。若是TIA,是不该溶栓。应当高度考虑是梗死，而且还可能有缺血。
李小刚：指南中指出溶栓适应症是发病3个小时内的缺血性卒中患者就可溶栓，未提及任何影像学依据。影像学是为了排除是否出血。患者之前已出现梗死病灶，但之后完全恢复为正常情况，因而可以按时间窗启动溶栓。
张茁：这一个病例既有单纯TIA发作的过程，又有小卒中，同时从整个过程来看，又是一个进展性卒中的过程。从影像和血压又提示低灌注的问题。也许有的医生发现梗死灶之后，就使用甘露醇，甘露醇就会导致明显大面积脑干梗死。这就是临床上是不是所有的脑梗死病都适合使用脱水药的问题。若低灌注加上脱水药可能导致患者梗死面积加大。
张薇薇：前面说已经梗死了，之后说梗死再溶栓是不合适的。临床上未确定梗死，之后溶栓没溶成功，是否成功。但是阻止了病情扩大就是成功，已经发生梗死的部位无法溶开。对于后循环会宽松些，在前循环容易出血。未按照指南是不对的，应按照指南进行。之前患者完全恢复，最后一次发作和溶栓之间相隔一个小时。虽然最后一块未溶掉，但是挡住病情发展。观众提问：患者完全缓解是溶栓作用大？还是降压药物调整起的作用大？为何使用巴曲酶？
李小刚：已经梗死的部位无法溶开，目的是抢救半暗带，影像学看不出来，需要评估患者的症状和体征。患者肢体0级，无法说话，后循环系统已很厉害。但梗死部分小，溶通后就可缓解症状。
此患者为综合性，血压很关键。溶栓后发作程度明显减轻但仍有发作。调节血压后彻底不发作，现在患者很健康。使用巴曲酶是因为抗酸和溶栓治疗后，病人仍发作。最后，只好采用降纤治疗，虽无充分循证医学证据，指南没有推荐，但临床仍应用。观众提问：若无影像学依据，言语不利如何判断是失语还是构音障碍？
李小刚：患者想说却说不出来，是构音问题。患者呈现濒死的脸色，当时既像失语又像构音障碍。并不是单纯的运动型失语或是感觉性失语。当下很难判断。樊东升问专
家：他汀类药物很重要，当低密度脂蛋白胆固醇不高甚至偏低时，使用会不会造成低密度脂蛋白胆固醇太低？他汀类并不是单纯降低胆固醇，而是抗动脉粥样硬化药而不是降脂药。胆固醇很低时可否使用普罗布考，会有什么情况？
对既往有脑出血或者有微出血患者，他汀类药物会增加其风险。张茁：普罗布考到目前为止是比较好的抗氧化药，低密度脂蛋白和受体结合导致动脉粥样硬化的机会很低。只有当自然的低密度脂蛋白被氧化修饰了之后和清道夫受体结合，然后被大量吞噬细胞吞噬形成泡沫细胞，因此是良好的抗氧化药物。
在抗动脉粥样硬化过程中，最早普罗布考是降脂药，但循证医学证据不够充分，未被指南推荐。很早之前天坛医院王军教授提到卒中二级预防TAS的综合治疗。充分发挥普罗布考、阿司匹林、他汀三者对动脉粥样硬化的调控。从他汀治疗上，根据SPOKE再分析，确实有出血，这些患者都为高龄，有出血病史，或血压高，出血频率和风险并不大于阿司匹林的出血。张薇薇：针对这个患者心脏四个支架，下肢周围血管还有问题。这些药物都可使用，如普罗布考和他汀。临床上的经验之谈：动脉粥样硬化大血管的，越后吃阿司匹林、他汀、波利维都可以。若动脉是正常的，或者狭窄不到50%，就会出血。对人来说，动脉粥
样硬化有个生理过程和一个病理过程，从大血管到小血管是均速的，就不容易出血。并不一定按照循证医学证据。网友提问：目前我国神经科专业领域内，目标是IDSC还是动脉粥样硬化斑块。是什么情况下实施强化降脂？
张茁：他汀不仅是降脂药，还能稳定和逆转动脉粥样硬化斑块。2010年加拿大学者发现完全按照指南去控制危险因素，其中60%患者动脉粥样硬化继续发展。因此不能看终点事件，而应观察动脉粥样硬化形态大小结构部位，然后采取强化治疗（降压、他汀）。这种方法50%患者动脉粥样硬化稳定逆转，血栓事件减少。提出一个概念要从治疗危险因素改变为治疗动脉粥样硬化。此理念得到专家认可。樊东升：得到观念的改变更新。达到血脂降低目标后，会对动脉粥样硬化的稳定和逆转产生影响。观众提问：此患者明确诊断为急性脑血管病，是否在第一时间加用他汀类药物？
李小刚：目前他汀类药物在二级预防里是spros一样，Spros 选择发病三个月至半年的病人，并没有在急性期使用的实验。现在有一些相关文章发布但是数量不多。心血管科只给一个负荷量，80毫克阿托伐他汀或辛伐他汀去做PCI，但是神经科在这方面目前还没有使用。此病人现在看来，发病初即可启动他汀，虽然低密度脂蛋白只有1.42mmol/L，但是他属于大动脉周脉硬化型就可以启动他汀类药物。观
众提问：此患者在治疗过程中使用甘露醇，即便是后循环梗塞，肯定不会导致颅高压，在这种情况下应用是否合适？
李小刚：确实有不妥之处。但临床上病人梗塞，病情逐渐加重时。由于梗塞部位水肿，尤其是脑干部位，会临时加重病人的症状。临床上有患者使用甘露醇之后，症状平稳甚至逆转。但是此理由目前尚不充分。但当时病人已经肌力0级，所以医生使用了甘露醇。观众提问：已用双抗（阿司匹林+氯吡格雷/波利维），此时再给溶栓治疗，是否增加溶栓风险？
李小刚：目前指南中，溶栓指针以时间窗来定，未说明临床上抗酸和抗血小板是禁忌。除了进行抗凝时候，用华法林的病人，若INR>1.7，是溶栓禁忌症。
理论上会有风险。双抗治疗自身存在出血风险，再使用溶栓剂肯定增加风险，但风险的程度不至于拒绝溶栓，需要按照指南进行。不管使用何种药物，只要是三个小时之内，都可以启动溶栓。观众提问：这个病例是大血管病变，我们科里是充分扩溶，在保障心功能的情况下，补液量明显的多，这样治疗是否合适？
李小刚：补液量不是绝对的，主要是根据血压。血压动力学改变，并不马上出现症状，通常有前兆，出现缺血症状有反射性增加。无足够的灌注，病人症状会持续一段时
间。只有等血压更高恢复灌注后会降低。并不是一出现症状血压就低，反而出现症状血压升高，因此要做Holter的检测。
张茁：羟乙基淀粉不是脑梗死的常规治疗。指南明确不推荐，但是这位患者考虑到低灌注，适当用羟乙基淀粉是正确的。
本文由“医脉通”供稿
精神病学的典型病例
（一）病毒性脑炎所致的精神障碍 病例摘要 周某，女，38岁，已婚，菜农。因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、右侧肢体运动欠灵活14天，于1984年7月21日入院。 起病较急，无明显诱因。1984年7月7日晨患者上街卖菜，下午回家时显得精神萎靡，疲乏无力，对家中来客不予理睬，表情淡漠，径直上床睡觉，丈夫做好饭要她起来吃，只说“头痛，不饿”，不肯起床。对其他问话，回答不得要领。家人以为她过于劳累，让她休息，次晨仍不起床，以手示意要丈夫扶她去小便，步履有些拖曳。家人触其皮肤，觉得有点发热。下午，患者时时以手指门，示意有人来了（实无人）。对家事不闻不问，对小孩跌伤无动于衷，整日卧床，很少言语，有时自笑，进食很少，7月12日起，完全卧床不起，小便于床，不食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，显得幼稚呆傻。病中曾呕吐一次，非喷射性。 既往体健，从无重大躯体疾病史，无精神异常或癫痫发作史，无高血压病史。家中成员及同村人中无类似患者。家族中无精神病患者。 入院时体查：体温38℃（腋），脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/76mmHg。急性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅表淋巴结不肿大。五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不扩大，心音正常，律齐。腹软，肝脾未扪及。肛门及外生殖器未查。 神经系统检查：呈嗜睡状，触动之能睁眼，对一切问题不予回答。头颅无异常，瞳孔圆形等大，对光反应好，眼球无震颤，双侧眼底正常。右侧鼻唇沟略浅。颈略有抵抗感。四肢主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢腱反射活跃，右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧Babinski征及Gordon征阳性。右侧有持续性踝阵挛。Kernig征可疑。未见不自主运动。 精神状况：两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状态，无主动违拗或腊样屈曲。 实验室检查 血常规：Hb 11.3g，WBC 6800/mm3，N 77%，L 23%。血沉：正常 脑脊液：压力200mmH2O，无色，透明，无薄膜，潘迪氏试验弱阳性，白细胞总数56/mm3，其中单核50/mm3，多核6/mm3。蛋白质 0.675g/L，葡萄糖3.25mmol/L，氯化物118.5mmol/L。IgG 19mg/L，IgA 0mg/L，IgM 0mg/L。 心电图：正常胸部照片：正常 脑电图：高度异常。表现为：基本波率为中波幅（40-50毫伏），9-9.5波秒节律，调节可。各导联大脑前半球经常出现中—特高波幅（50-180毫伏），1.5-3波秒的d波，部分呈中波幅5-6波秒q波。以双额区波幅最高，部分波幅左侧高于右侧约30%。 颅骨超声波检查：中线无偏移。 头部CT：未见脑梗死或占位性改变。 入院后体温基本正常，最高不超过37.8℃。营养靠鼻饲流汁及输液维持。给予青霉素、激素、能量合剂及头部感应热等治疗。于入院后第10天起病情开始好转，眼睛能注视别人，别人说笑时她也能跟着笑,问及其母及女儿时即流泪，说明有情感反应，认识活动在恢复。在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话，不吃东西。右侧轻偏瘫、肌张力及病理反射情况同前。入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词欠清楚，但能
病例神经科：反复发作性言语不利不清右侧肢体无力 麻木天
【病例】神经科精选：反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木3天反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木3天医脉通2011-05-04 发表评论(13人参与) 分享病例讨论北京大学第三医院神经内科李小刚病例报告患者：男（右例手），59岁，1951-10-23生主诉：反复发作性言语不利/不清、右侧肢体无力、麻木3天，于2011-1-15晚20：34到我院急诊。现病史：3天前无明显原因出现言语不利/不清、右侧肢体无力、麻木，持续约1小时后缓解；第二天早6点再次出现上述症状，约半小时后自行缓解，来院当天17：20又出现言语不利、右侧肢体无力、麻木，到急诊时症状有所缓解，伴前额部胀痛。 急诊查体：Bp173/75mmHg，除右侧肢体轻度针刺觉减退外，余神经系统查体阴性。 NIHSS:1分。急诊辅助检查：头CT：示多发腔梗；ECG：窦性心律，T波改变（轻度缺血）； 化验：Glu:4.6mmol/L,plt:123×109,Fib:2.84,TNT:阴性，余化验正常。2011-1-15颅脑CT检查（平扫+非创伤） 双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基底节区、双侧侧脑室旁仍见散在点片状低密度影，部分边界清晰，左侧
小脑似见点条状低密度。脑室系统大小及形态未见异常。部分脑沟增宽。脑中线结构居中。右侧上颌窦粘膜下小囊肿。 既往史 高血压病史15年：最高180/90mmHg；控制在145/75mmHg 左右； 糖尿病史14年：目前用胰岛素治疗； 发现脑腔梗6年：无症状。 冠心病5年：因反复发作性胸痛，做过4次冠状动脉造影、4次行动脉内支架植入。 下肢血管B超（2010-4-19）：双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成----符合动脉硬化闭塞症；左侧股浅动脉限局性狭窄；右侧股浅动脉完全闭塞，无血流，股浅动脉下端侧枝循环建立。2010-9-12CT颅脑CT检查（平扫+非创伤） 双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基地节区，左侧侧脑室旁见小圆形低密度影，部分呈脑脊液密度。脑室系统大小及形态未见异常，脑裂及脑沟未见增宽。脑中线结构居中。左侧乳突板障型。2010-10-26CT（多发腔梗，无特殊改变）病情演变 2011-1-16： 1:00/am：症状好转，言语流利，右鼻唇沟浅，伸舌右偏，右肢体5-级，右痛觉减退。
神经经验
1.上上周六坐门诊，一个68岁的男性，2天前有发作性言语不利、右侧肢体无力20余分钟，来门诊时候患者无明显不适。 想当然认为是TIA，要求住院，他及家人拒绝，签字后给以拜阿司匹林、舒降之以及活血化於等中成药输液等治疗，因为当天MR做不到，幸亏留了电话，让他做了MR跟我联系，第三天MR显示左侧基底节区脑出血，赶紧收住入院，幸亏患者没有什么不适，以后还是不管怎样，先做个CT再说。 还有一个案例更玄乎 一个56岁的女性，因为母亲去世，哭了两天两夜没睡觉，突然感觉头疼，就去当地诊所就诊，当地诊所可能认为其疲劳过度而头疼，给以活血化於等输液治疗后不好转来我院门诊查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，出血量较大，回头把图像发上来以警示大家啊，不要想当然啊，现在的医疗条件，唉！ 2.男性，80岁，因“头晕、步态不稳2周”来我院门诊就诊，门诊想当然诊断为“眩晕症”，给以银杏达莫针及凯时针静滴2天后未见好转而收住入院，入院后问大病史时家属诉2月前曾不慎跌入路旁的沟内，当时无明显的头疼、头晕不适故未诊治。马上急诊行头颅CT提示硬膜下血肿，教训啊，仔细问病史，摒弃主观臆断！ 3.有次消化科急会诊，说病人头痛，去了病人不在病房，主管大夫在过道里找到病人，病人正在跟其他人聊天，这也急会诊！来都来了就看看吧。病人32岁，一问，病人长期喝酒，其他没有什么特殊病史，住院两天没喝，感觉就有点头痛，能忍受。查体未见阳性体征，心想可能是欠酒了吧。交代主管医生对症一下行了。当天半夜，消化科又打电话，说病人又头痛，急诊CT提示丘脑出血，出血量不大。 丢人哪，神经内科脑出血误诊了。此后，所有头痛先看看CT片再说。 4. 大家还是要了解基本的检查顺序，尤其是门诊大夫，不要犯常识性错误。脑血管病人应该先急查CT，没见到出血再去做MRI。经常在MRI室看到急诊查头颅的（一问多数还都是本院认识的，不然急查MRI还不一定插上队），理由是病人急的很，做CT怕浪费时间，于是想一次到位头颅MRI。殊不知常规头颅MRI既看不到急性期脑出血也看不到超急性期的脑梗塞。如果片子正常怎么处理，再去做CT吗，病人家属不骂死你才怪。 曾有一病人脑梗塞发病42天转来我院，复查头颅MRI一看，脑出血呀！！回头看当地病历，就做一个头颅MRI片，诊断脑梗，抗凝、抗血小板全上。命大呀。 5.08年冬天，接近过年的时候，我在乡下支医，接诊一四十多岁女性，头昏来院，问其原因：自己女儿在外面打工，结识一个男朋友，并领到家里和老人见面，但是之前家里已经给予订婚了。这女孩妈妈，也就是患者，觉得面子上过不去，和女儿争吵后倒地，立即诉称头昏，随来乡镇医院，查体没有发现阳性体征，但是建议头CT检查，家属很配合，结果是蛛网膜下腔出血，量很大，转院当天晚上去世了。 现在想想后怕，如果家属不同意做头CT会是什么结果！ 5.前几天急诊患者老年女性 78岁晨起小便后突然站立不稳，言语不清晰，左侧肢体活动不灵。查体：血压170/80mmHg，问答切题，记忆力差，计算力差，言语不清，右侧肢体可见自主活动。左侧肢体肌力2级，肌张力高。余查体不合作。头颅CT未见明显异常。考虑大面积脑梗塞，给予常规处理。并向家属交代病情。半小时后化验回报，血糖2.1mmol/l，再次复查2.2mmol/l，立即给予葡萄糖静推，患者病情立即恢复，肢体功能言语均恢复，复查血糖 6.6mmol/l。患者无糖尿病史，平素进食可，无饥饿感。请内分泌科会诊，并转科。
神经内科大病历
住院病历 姓名性别年龄民族婚况职业张金斗 男 73 汉 已婚 干部病史叙述者 出生地 现住址 工作单位 入院时间 记录时间 张爱民 河北省唐山市 河北省唐山市德源里415-3— 102 市教委 2014年03月30日14时53分 2014年03月31日08时30分 与患者关系儿子 主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。 现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利,及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙,但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室,予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。 高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。 患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。 过去史：患者既往“脑积水"病史20余年,10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝,头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病"病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详)；“肾盂肾炎"病史1年,曾入院治疗，病情好转后出院;“湿疹"病史1年，遗留双下肢局部色素沉着;否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史;3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。 系统回顾： 呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等. 循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg,否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史. 消化系统:未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。 泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥,尿色略黄,否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。 造血系统:未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，
神经外科护理病例
神经外科护理病例 姓名：林丽春组别：27组学校：福建卫生职业技术学院 病程：患者，许传林，男，18岁，以“头痛，右侧肢体无力1天。”为主诉入院。入院前1天饮酒后出现头痛头晕，无恶心呕吐。后渐出现右侧肢体无力，不能活动，伴出现失语，视物模糊等，求诊我院查颅脑CTV示：“左颈内动脉夹狭，左颞顶枕出血性脑梗塞。”门诊拟“左颞顶枕脑梗塞，脑静脉窦血栓治疗后。”收在入院。患者既患有脑静脉窦血栓治疗术后。 体检发现：T：38.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：115/76mmHg。神智嗜睡，查体欠合作。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双额文，鼻唇沟对称，颈部稍抵抗，气管居中，心脏听诊无杂音，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干。湿性罗音，腹平软，无压痛和反跳痛。左侧肢体肌力1级，肌张力弱，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性，小脑征欠合作。 辅助检查结果：颅脑CTV示：“左颈内动脉狭窄，左颞顶枕脑梗塞。” 护理诊断或合作性问题（P）： P1：疼痛：头痛，与颅内压增高，血液刺激脑膜等有关 P2：体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关 P3：躯体移动障碍：与肌力下降、偏瘫有关 P4：语言沟通障碍：与语言中枢动能受损有关 护理措施（I） I1：①卧床休息，该患者神志嗜睡，视力模糊应用床栏，防止坠床 ②遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴入，其他液体滴入速度要慢， 以免加重颅内压增高； ③遵医嘱给予持续吸氧1——2C/分，以改善缺氧状态； ④告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如用力排便，情绪激动，大量饮 水等； I2：①严密观察患者意识，瞳孔，使生命体征变化，每1h测量体温1次，并做好记录。持续高热通知医生。 ②给予相应降温，常用的物理降温（如冰敷大血管处，冰枕等）解热药物降 温，必要时用冬眠低温疗法。 I3：①生活护理：指导或帮助病人完成日常生活，帮助病人翻身、拍背 ②保护性措施：应用床栏，放坠床；保持地面平整干燥防湿、防滑；清除活 动范围内障碍物； ③康复训练：指导病人床上患肢体位保持关节功能位；督促病人进行床上桥 式主动运动。Bobath握手；一侧肢体有自主运动，可以健肢带动患肢在床上练习坐起，翻身及患肢运动；锻炼大小关节屈伸转动，逐步提高肌力； 训练手的精细动作，手的抓握、捏持等；同时加强病人锻炼的意志和主观性训练。 ④心理护理：鼓励病人正确对待疾病，关心病人，多与病人交谈。 I4：①语言康复训练：选择感兴趣的话题，鼓励病人大声说话；选择适当时机和训练方法，对说话有困难的病人借书写方式来表达；告知家属在对病人进 行语言训练时要耐心要持之以恒。 ②心理护理：患有失语症的病人易丧失对生活的勇气，应多与病人交谈，正 确理解病人问题及耐心解释；给病人列举治疗效果好的病例。势力战胜
神经外科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(突发右侧肢体无力伴言语不清)
神经外科医师晋升副高（正高）职称病例 分析专题报告 （2023年度） 单位：*** 姓名：*** 现任专业 技术职务：*** 申报专业 技术职务：*** 2023年**月**日
一例突发右侧肢体无力伴言语不清病例 分析 临床资料 患者男性，30岁，技术人员，因“突发右侧肢体无力5h余”入院。患者2016年6月10日19：30时聊天时突发右侧肢体无力伴言语不清（白天有跳绳活动），右侧上肢不能抬举，右侧下肢不能站立，无肢体抽搐，无恶心呕吐，于2016年6月11日凌晨0：40时来我院急诊，头颅CT未见异常（图1A），以“急性脑梗死”收入院。患者平素体健，无高血压病等特殊病史，无烟酒嗜好。 体检：体温37℃，脉搏78次/min，呼吸17次/min，血压135/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者意识清楚，言语欠清。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，左侧肢体肌力v级，右侧肢体肌力0级，右侧巴宾斯基征阳性，右侧面部及偏身痛觉减退，脑膜刺激征阴性。入院NIHSS评分12分。血常规：白细胞15.2x109/L，中性粒细胞百分比88.8%。凝血功能及血液生化正常。急诊头颈部CT血管造影（CTA）示：左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞（图1B）。
患者就诊时间已超出溶栓时间窗，急诊行全脑DSA检查示：左侧颈内动脉窦部闭塞（图1C、D），同侧颈外动脉通过眼动脉向其代偿部分血流。右侧颈内动脉窦部重度狭窄，考虑夹层可能，但仍可见部分前向血流（图1E）。分析左侧颈内动脉为责任病变血管，遂急诊行左侧颈内动脉C1段近端闭塞再通+支架置入术，于左侧颈内动脉夹层处释放7mmx40mm自膨式支架（图1F），后行造影发现左侧大脑中动脉M1段闭塞（图1G）。行左侧大脑中动脉M1段闭塞机械取栓术，取栓2次，取出暗红色血栓2枚，复查造影提示前向血流恢复（图1H、I）。3min后再次造影病变处血管无闭塞（图1J），术中患者右侧肢体肌力较
“右侧肢体麻木无力1天”病例分析
“右侧肢体麻木无力1天”病例分析 右侧肢体麻木无力是指患者出现了右侧肢体麻木和无力的症状，持续时间为1天。这 是一种常见的神经系统疾病表现，可能是由多种疾病引起的。下面将对该病例进行分析， 包括病史、体格检查、辅助检查和诊断。 病史： 患者为一名50岁的男性，没有明显的既往病史，也没有家族遗传疾病的情况。一天前，他突然出现右侧肢体麻木和无力的症状，没有其他明显不适。 体格检查： 神经系统检查显示患者的右侧上肢和下肢感觉减退，并且出现了右侧肢体的运动减弱。其他系统检查未发现异常。 辅助检查： 患者进行了脑部CT扫描和血液检查。脑部CT扫描未发现明显异常，血液检查结果也 正常。 诊断： 根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们可以初步诊断为脑血管意外。 脑血管意外是指脑血管发生破裂、出血，或者由于脑血管阻塞导致脑部供血不足的情况。这种情况可能导致肢体麻木无力以及其他神经系统症状，如失语、视力障碍等。脑血 管意外是一种紧急情况，需要及时就医进行治疗。 鉴于患者仅表现为右侧肢体麻木无力，没有其他明显的神经系统症状，我们可以进一 步考虑脑血管意外的亚型，如脑梗死或脑出血。脑梗死是由于脑血管阻塞导致一部分脑组 织缺氧坏死，而脑出血是由于脑血管破裂导致脑内出血。进一步的神经影像学检查，如脑 部MRI和脑血管造影，可以帮助确定诊断。 治疗： 对于怀疑脑血管意外的患者，应尽快将其转诊至神经内科或神经外科，以便进行进一 步的诊断和治疗。治疗的选择将取决于具体的诊断结果。脑梗死一般采用溶栓治疗或手术 取栓，而脑出血则需要控制出血，并可能需要手术处理。 预后：
脑血管意外的预后取决于脑部受损的严重程度以及治疗的及时性。早期干预和恢复治疗可以改善患者的预后，并减少残疾和死亡的风险。在治疗后，患者需要进行康复训练，以帮助他们重新恢复肌力和功能。 总结： 右侧肢体麻木无力是一种常见的神经系统疾病表现，可能是由多种疾病引起的。在这种情况下，我们应该首先考虑脑血管意外，并尽快进行神经影像学检查以确定诊断和治疗方案。根据具体的诊断结果，患者可以接受溶栓治疗、手术取栓或其他治疗手段。预后取决于脑部受损的严重程度和治疗的及时性，以及患者进行康复训练的效果。
神经病学病例最新整理
神经病学病历 病例一 病史摘要 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。 体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。 分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？ 参考答案 1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。 诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别： (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。急诊头颅CT无高密度出血影。此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。 (2)蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。 3治疗原则： (1)控制脑水肿，降低颅压：可予降颅压药物(如甘露醇等)，急性期内短期应用肾上腺
病例右侧肢体活动不利
病例右侧肢体活动不利 病史 患者，男性，51岁，因阵发性右侧肢体活动不利10天、持续不缓解1天，于2013年10月5日入院，患者入院前10天无明显诱因下出现右侧肢体活动不利，右上肢不能抬起、持物，右下肢站立、行走不能，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊或成双，无耳聋、耳鸣，无意识障碍或言语障碍，无肢体抽搐或大小便失禁等症状与体征；症状持续数分钟后可自行缓解，缓解后右侧肢体活动如常，外院头部CT检查未见明显异常和出血灶，予小牛血清蛋白、法舒地尔和巴曲酶(具体剂量不详)等药物治疗。入院前2天再次出现右侧肢体无力，共发作2次，形式同前，每次持续约2小时后自行缓解，入院前1天，再次出现右侧肢体无力，右上肢不能抬起、持物，右下肢勉强站立，不能行走，症状持续不缓解，遂至我院急诊。头部MRI检查显示：左侧基底节区、侧脑室旁、额叶、大脑脚异常信号，考虑急性期梗死灶(图1)，患者自发病以来，神志清楚，精神可，进食水无呛咳，无发热、咳嗽，大小便正常。 既往史高血压病史10余年，平素血压180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未接受系统药物治疗。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核病等传染病病史和接触史，否认手术或外伤史，否认输血史，否认药物和食物过敏史 个人史及婚育史生于原籍，久居本地，未到过疫区，无疫水接触史。吸烟30年，20支/天；饮洒约30年，近1年饮白酒约250 g/d。高中学历，右利手，25岁结婚，育有两子，配偶及其子体格健康。 家族史其母有高血压病史，否认其他家族遗传性疾病病史。
入院后体格检查体温36.2℃，脉搏71次/分钟，呼吸19次/分钟，血压l72/83 mmHg，发育正常，神志清楚，语言流畅，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏；眼位居中、眼动充分，未见眼震和复视，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪、伸舌偏右，颈抵抗阴性，右上肢近端肌力2级、远端肌力0级，右下肢肌力3级，右侧肢体肌张力增高，腱反射明显增强，左侧肢体肌力5级、肌张力正常，腱反射阳性；右侧Babinski征阳性、左侧阴性；双侧肢体浅感觉对称；右侧肢体共济检查欠合作，左侧正常。 辅助检查实验室检查：血常规门细胞计数9.68×10^9/L[(3.50~9.50)×10^9/L]、中性粒细胞比例为0.59(0.40~0.75)、血红蛋白161 g/L[(130~175)g/L]，血小板计数为331×10^9/L[(125~350)×10^9/L]；纤维蛋白原3.18g/L(2~4 g/L)，超敏C反应蛋白3.37 mg/L (0~3 mg/L)，同型半胱氨酸为24.50 μmmol/L(5~15 μmmol/L)，糖耐量实验测定空腹血糖7.83 mmol/L(3.89~6.12 mmol/L)、餐后2 h血糖21.10 mmol/L(＜7.80mmol/L)、糖化血红蛋白6.8%(4.50%~6.20%)。甘油三酯1.73 mmol/L(0~2.25 mmol/L)、总胆固醇5.49 mmol/L(0~5.70 mmol/L)、高密度脂蛋白水平为1.07 mmol/L(1.10~1.74 mmol/L)、低密度脂蛋白3.23 mmol/L(0~3.12 mmol/L)、尿酸384 μmol/L(140~420 μmol/L)、凝血四项、电解质、肝肾功能试验、尿便常规于正常值范围。影像学检查：腹部和泌尿系统B超未见明显异常。胸部X线检查显示主动脉硬化。超声心动图显示主动脉瓣反流(少量)，左心室舒张功能降低。颈部血管超声显示：颈动脉粥样硬化，多发附壁斑块；右侧椎动脉流速偏低，左侧椎动脉阻力指数增高。经颅多普勒超声(TCD)检测左侧大脑中动脉重度狭窄；右侧大脑前动脉、大脑中动脉、颈内动脉虹吸段流速增加；右侧椎动脉显示不清；血流频谱欠佳；脉动指数部分增高。微栓子监测未见活动性栓子。主动脉弓CTA显示：双侧颈内动脉起始部附壁钙化，左侧大脑中动脉M2段近端重度狭窄，双侧椎动脉颅内段和基底动脉管壁欠光滑，考虑动脉粥样硬化。神经心理学测
中级卫生专业资格神经内科学主治医师中级模拟题2021年(5)_真题无答案
中级卫生专业资格神经内科学主治医师（中级）模拟题2021年(5) (总分99.14, 做题时间120分钟) A1/A2题型 1. 闭锁综合征损伤部位位于 SSS_SINGLE_SEL A 红核 B 中脑 C 小脑 D 脑桥被盖部 E 脑桥基底部 2. 蛛网膜下腔出血，针对病因诊断首选的检查是 SSS_SINGLE_SEL A 腰椎穿刺 B 脑电图 C 经颅彩色多普勒 D 全脑血管造影 E 凝血功能检查 3. 对重症肌无力诊断没有帮助的检查项目是 SSS_SINGLE_SEL A 疲劳试验 B 依酚氯铵试验 C 新斯的明试验 D
神经重复频率刺激检查 E 脑脊液检查 4. 下列不符合小舞蹈病的是 SSS_SINGLE_SEL A 主要发生于儿童和青少年，女性较多 B 是风湿热的神经系统常见表现 C 与A型溶血性链球菌感染有关 D 临床常见肌张力增高和自主运动障碍 E 即使不经治疗，3～6个月后也可自行缓解 5. 全面性强直-阵挛发作时，瞳孔的改变是 SSS_SINGLE_SEL A 扩大，光反射存在 B 扩大，光反射消失 C 缩小，光反射存在 D 缩小，光反射消失 E 瞳孔无变化 6. 女性，41岁。近2个月来出现右睑下垂、睁眼费力，同时出现双下肢无力、行动不便，症状呈波动性，晨轻暮重，疲劳试验阳性，新斯的明试验阳性，血清ACh受体抗体阳性。该患者给予新斯的明和肾上腺皮质激素治疗后效果显著。采用新斯的明治疗的机理是 SSS_SINGLE_SEL A 抑制胸腺增生 B 抑制胆碱酯酶，增加ACh和受体结合的几率 C
抑制自身免疫反应，减少ACh受体抗体的产生 D 清除血浆内免疫球蛋白及循环免疫复合物 E 促进ACh受体的再生 7. 重症肌无力患者，治疗过程中出现症状加重，呼吸困难，瞳孔缩小，唾液增多，腹痛，并可见肌束颤动。可能是 SSS_SINGLE_SEL A 中毒性休克 B 急腹症 C 肌无力危象 D 胆碱能危象 E 反拗性危象 8. 男性，69岁。突发头痛，呕吐，视物旋转伴步态不稳2小时。查体：神志清楚，构音障碍，眼球震颤，一侧肢体共济失调。最可能的诊断是 SSS_SINGLE_SEL A 脑栓塞 B 脑叶出血 C 小脑出血 D 蛛网膜下腔出血 E 壳核出血 9. 男性，73岁。确诊为帕金森病后予美多巴治疗5年，近半年每次服药后1～2小时出现手足徐动样不自主运动，考虑为左旋多巴的哪项并发症 SSS_SINGLE_SEL A 剂末恶化 B
执业医师临床执业医师模拟题2021年(122)_真题-无答案
执业医师临床执业医师模拟题2021年(122) (总分94.XX01,考试时间120分钟) 不定项选择 1. 患者，男，62岁。主因发作性左眼视物不清，右侧肢体麻木、无力伴言语不清5天，发作时言语含糊不清，右侧肢体完全不能活动，持续约5～10分钟后自行缓解，每天发作1～2次，无其他不适，发作后完全正常。既往有高血压病史20年，平素血压控制在(150～170)/(100～110)mmHg之间。查体：血压170/110mmHg，左侧颈部可闻及血管杂音，余无阳性体征。患者彩超及DSA检查显示：颈内动脉起始段局限性狭窄约70%，总胆固醇为 7.8mmol/L，甘油三酯2.12mmol/L。不可能进一步采取以下哪种措施 A. 颈动脉内膜切除术 B. 血管内支架植入术 C. 长期应用阿司匹林或氯吡格雷 D. 长期应用肝素 E. 服用辛伐他汀2～3年 2. 患者，女，29岁，近3周来无明显诱因出现情绪低落，晨重夕轻，对事情不感兴趣，感到很累，不愿说话，活动少，动作迟缓，自觉脑子笨，觉得前途暗淡，悲观失望，早醒，食欲减退，便秘，性欲减退，自责，自罪，多次自杀未遂。门诊接诊时不正确的做法是 A. 向家属详细了解病情 B. 嘱咐家属密切注意其安全 C. 紧急收住院治疗 D. 不要直接询问患者有关自杀的情况 E. 给予支持性心理疏导 3. 患者，男，26岁。半个月前曾腹泻，2天前天下午发觉双下肢乏力，昨天开始步行困难，双上肢上举不能；今天开始不能步行，双手不能持物，排尿稍费力。体检：上肢肌力Ⅱ度，下肢肌力Ⅰ度，膝腱反射消失，巴氏征（—）。该患者最可能的诊断是 A. 急性脊髓炎 B. 急性脊髓灰质炎 C. 多发性肌炎 D. 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 E. 中毒性周围神经病 4. 男，17岁。近一年情绪低落，不愿出门，多卧床，觉得什么都没意思，打不起精神，自责，认为自己拖累家人，自己对不起家人，常有无助感，孤独感，有轻生的想法。近两个月经常听到有声音指责自己，并让自己跳河。生活懒散、不洗漱，偶有烦躁、发脾气。恰当的治疗药物应选择 A. 抗精神病药 B. 抗抑郁药
福建神经内科模拟题2021年(87)_真题无答案001
福建神经内科模拟题2021年(87) (总分98.XX99,考试时间120分钟) 多项选择题 1. 患者女，65岁。6个月内4次出现突然不能言语，每次持续10~15 min。1个月前第3次发作，伴右侧肢体麻木，之后服用阿司匹林100 mg/d。3 h前第4次发作（10 min后完全缓解）而来诊。神经系统检查正常。有助于诊断的检查有 A. 心电图 B. 脑电图 C. 颈部血管超声 D. 经颅多普勒（TCD） E. 超声心动图 F. 颈部血管高分辨率MRI 2. 患者女，39岁，因“突发剧烈头痛，倒地1 h”来诊。既往体健。1 h前打电话时突然剧烈头痛，电话从手中落下，患者倒地。查体：意识模糊，定向力丧失；极度颈强直，凯尔尼格征（＋），脑神经检查正常，四肢均能活动，腱反射正常，病理反射未引出。所谓病理反射包括 A. 吸吮反射 B. 掌颏反射 C. 戈登征（Gordon sign） D. 霍夫曼征（Hoffmann sign） E. 查多克征（Chaddock sign） F. 膝跳反射 3. 患者女，65岁。6个月内4次出现突然不能言语，每次持续10~15 min。1个月前第3次发作，伴右侧肢体麻木，之后服用阿司匹林100 mg/d。3 h前第4次发作（10 min后完全缓解）而来诊。神经系统检查正常。正确的抗栓治疗是 A. 继前阿司匹林治疗 B. 氯吡格雷75 mg/d C. 阿司匹林联合氯吡格雷治疗 D. 口服华法林，并严密观察国际标准化比值（INR） E. 肝素 F. 低分子肝素 4. 患者女，39岁，因“突发剧烈头痛，倒地1 h”来诊。既往体健。1 h前打电话时突然剧烈头痛，电话从手中落下，患者倒地。查体：意识模糊，定向力丧失；极度颈强直，凯尔尼格征（＋），脑神经检查正常，四肢均能活动，腱反射正常，病理反射未引出。行脑血管造影检查，可能发生的并发症有 A. 脑栓塞
宁夏神经内科模拟题2021年(61)_真题-无答案
宁夏神经内科模拟题2021年(61) (总分98.XX02,考试时间120分钟) A1/A2题型 1. 脑栓塞常发生于： A. 大脑中动脉 B. 大脑前动脉 C. 椎动脉 D. 基底动脉 E. 大脑后动脉 2. 脑出血患者无高热、多汗、呕吐或腹泻等症状的前提下，每日的入液量一般是： A. 3000ml B. 尿量+500ml C. 尿量+1000ml D. 800～1000ml E. 2000～2500ml 3. 皮质前型脑梗死是分水岭梗死的一种，该病是下列哪两条血管供血区之间边缘带的局部缺血： A. 大脑前动脉和大脑后动脉 B. 大脑前动脉和大脑中动脉 C. 大脑中动脉和大脑后动脉的皮质支 D. 大脑中动脉和大脑后动脉的深穿支 E. 大脑后动脉和小脑上动脉 4. 脑血栓形成后神经系统的局灶性症状多逐渐加重，一般情况下症状达到高峰在发病后： A. 10余小时或1～2天 B. 6小时 C. 3～4天 D. 6天 E. 5～6天 5. 男，40岁，曾患风湿性心内膜炎，近日发热，白细胞增高，皮肤粘膜有出血点，住院治疗，医嘱绝对卧床休息。今晨病人自行起床，突感头痛，呕吐，左下肢麻木，倒地死亡。该患者最可能的死因是 A. 心肌梗死 B. 脑出血 C. 肺动脉栓塞 D. 肺炎 E. 脑动脉栓塞
6. 蛛网膜下隙出血继发迟发性脑血管痉挛的发病高峰为 A. 出血后4～15天 B. 出血后7～10天 C. 出血后3～5天 D. 出血后10～15天 E. 出血后15～30天 7. 高血压脑病患者舒张压一般高于 A. 100mmHg B. 105mmHg C. 110mmHg D. 120mmHg E. 130mmHg 8. 颞动脉炎是一种颅外的肉芽肿性动脉炎，主要侵犯 A. 颞浅动脉及眼动脉 B. 颞深动脉 C. 面动脉 D. 大脑中动脉 E. 颈内动脉 9. 大脑中动脉皮质支闭塞的临床特点 A. 对侧偏瘫，不伴脑神经瘫 B. 以下肢为重的对侧偏瘫 C. 对侧均等性轻偏瘫 D. 以上肢为重的对侧偏瘫 E. 对侧偏瘫，上下肢均为0级 10. 与脑出血预后的关系最密切的因素 A. 出血量 B. 并发症严重程度 C. 出血部位 D. 出血量和部位 E. 出血量、部位及并发症严重程度 11. 脑出血首选的治疗原则 A. 预防休克 B. 应用脱水剂 C. 控制血肿感染 D. 立即输血 E. 给予苏醒剂 12. 有关多梗死性痴呆临床表现的表述正确的是 A. 大脑前动脉影响了额叶内侧部，表现为淡漠和执行功能障碍 B. 进行性、隐匿性病程，表现为伴有反复发作的限局性神经功能缺损的痴呆 C. 属于低灌注性血管性痴呆 D. 常表现为反复多次突然发病的脑卒中，阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍 E. 是一种遗传性血管病，晚期发展为血管性痴呆 13. 女患，38岁，心脏病15年，房颤1年。1天前突发意识丧失，四肢抽搐3分钟左右，10分钟后清醒，发现右侧上下肢不能活动。查体：神清，血压正常，心房纤颤。左眼无光
云南神经内科模拟题2021年(107)_真题-无答案(382)
云南神经内科模拟题2021年(107) (总分97.XX02,考试时间120分钟) A1/A2题型 1. 脑血栓形成的最常见病因是 A. 高血压 B. 脑动脉粥样硬化 C. 各种脑动脉炎 D. 血压偏低 E. 红细胞增多症 2. 颈内动脉系统和椎-基底动脉系统脑梗死不可能都出现的症状是 A. 交叉瘫 B. 脑神经瘫痪 C. 瞳孔改变 D. 意识障碍 E. 病理反射 3. 做头颅CT检查诊断脑梗死阳性率较高的时间是 A. 发病6小时以后 B. 发病12小时以后 C. 发病48小时以后 D. 发病18小时以后 E. 发病1周以后 4. 对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的最有效方法是 A. 卧床休息4～6周 B. 保持大便通畅 C. 不再从事剧烈运动或重劳动 D. 保持血压稳定 E. 对先天性动脉瘤或脑血管畸形者行手术治疗 5. 眩晕、平衡障碍多见于 A. 椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作 B. 颈内动脉血栓形成 C. 大脑前动脉血栓形成 D. 大脑中动脉血栓形成 E. 大脑后动脉血栓形成 6. 关于脑淀粉样血管病的表述错误的是 A. 是由淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积导致的脑血管疾病 B. 以反复发生的多发性脑叶出血最为多见
C. MRI梯度回波发现陈旧的点状出血灶可能提示CAA D. 好发部位是基底节区 E. 脑活检可见动脉壁内淀粉样物质广泛沉积 7. 男患，70岁，以"眩晕、呕吐、言语不清20小时"为主诉来诊。既往脑动脉硬化症病史6年，查体：声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍，右眼裂小、瞳孔小、水平眼震，右侧面部及左半身痛觉减退，右侧指鼻试验不准。诊断考虑为 A. 右侧大脑前动脉血栓形成 B. 左侧小脑上动脉血栓形成 C. 右侧小脑上动脉血栓形成 D. 左侧小脑下后动脉血栓形成 E. 右侧小脑下后动脉血栓形成 8. 男患，64岁，6个月内出现3次突然不能言语，每次持续30分钟左右，第3次伴右侧肢体麻木，既往有房颤病史，神经系统检查正常。诊断考虑为 A. 癫痫小发作 B. 偏头痛 C. 颈椎病 D. 短暂性脑缺血发作 E. 顶叶肿瘤 9. 男患，80岁，以"头痛、呕吐、意识不清1小时"为主诉入院。查体：血压210／120mmHg，浅昏迷，右侧瞳孔大，左侧偏瘫。此时最主要的治疗为 A. 外科手术 B. 降压治疗 C. 应用激素 D. 应用脱水剂 E. 应用止血剂 10. 男患，60岁，突然出现右侧上、下肢无力，不能讲话。查体：神清，不完全运动性失语，右侧同向性偏盲，右侧偏身感觉缺失、右侧偏瘫。最可能累及的血管是 A. 左侧椎动脉 B. 基底动脉 C. 右侧大脑中动脉 D. 左侧大脑前动脉 E. 左侧大脑中动脉 11. 脑血管疾病的患者神经系统检查时发现右侧动眼神经麻痹，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左、舌肌无萎缩，左侧肢体呈中枢性瘫痪。其病变部位应在 A. 左侧中脑 B. 右侧中脑 C. 左侧中脑、脑桥 D. 右侧中脑、脑桥 E. 右侧中脑、左侧脑桥、延髓 12. 女患，67岁，以"右眼一过性黑矇、左侧肢体无力3天，伴头痛、呕吐2次"来诊，既往有高血压史。查体：昏睡，右瞳孔D=1.0mm，左瞳孔D=2.5mm．右颈动脉搏动减弱，左侧面舌下神经核上瘫，左侧肢体偏瘫。最可能的疾病是 A. 右内囊出血 B. 脑干出血
山东神经内科模拟题2021年(53)_真题-无答案120562
山东神经内科模拟题2021年(53) (总分97.XX02,考试时间120分钟) A1/A2题型 1. 关于脑出血，最确切的诊断依据是 A. 60岁以上发病 B. 均有偏瘫 C. 脑脊液血性 D. 突然偏瘫、头部CT见底节附近高密度影 E. 均有脑膜刺激征 2. 对于脑梗死，最早能显示缺血病灶的检查是 A. CT B. TCD C. MRA D. MRI E. 血管彩超 3. 在椎-基底动脉血栓形成的病例中，下列临床表现不正确的是 A. 眩晕 B. 眼球运动障碍 C. 吞咽困难 D. 失语 E. 交叉性瘫痪 4. 关于脑出血临床表现的表述正确的是 A. 多在65岁以上发病 B. 均出现偏瘫 C. 脑脊液为均匀一致血性 D. 头颅CT显示基底节区高密度影 E. 均有脑膜刺激征 5. 病灶侧单眼一过性黑矇、失明见于 A. 椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作 B. 颈内动脉系统短暂性脑缺血发作 C. 大脑中动脉血栓形成 D. 大脑前动脉血栓形成 E. 大脑后动脉血栓形成 6. 关于短暂性脑缺血发作的表述不正确的是 A. 发作突然 B. 持续时间通常在几分钟至1小时
C. 常反复发作 D. 每次发作常涉及相同的某一动脉供血的脑功能区 E. 症状、体征持续超过24小时，但在2～3周内完全恢复，不留后遗症 7. 男患，61岁，以"左眼失明，右上肢无力2天"为主诉入院。查体：血压140/90mmHg，神清，不完全运动性失语。右侧中枢性面、舌瘫，肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍。病变损害的血管是 A. 左侧大脑中动脉皮质支 B. 左侧大脑中动脉深穿支 C. 左侧大脑中动脉主干 D. 左侧大脑前动脉深穿支 E. 左侧颈内动脉 8. 男患，63岁，以"生气后头痛、呕吐，右侧肢体不能动5小时，意识不清2小时"为主诉来诊。既往高血压8年。查体：血压180/120mmHg，中度昏迷，双瞳孔直径2mm，对光反射（+），右侧鼻唇沟浅。右上、下肢肌力2级，右侧膝反射（+），右侧Babinski征（+）。诊断考虑为 A. 脑血栓形成 B. 脑出血 C. 蛛网膜下腔出血 D. 脑栓塞 E. 脑膜炎 9. 男患，62岁，以"劳动中突然出现头晕，随后出现右半身活动不灵，左眼闭合不全，10余分钟后昏迷"为主要表现入院。查体：高热，深昏迷，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大正圆、直径约为1．0mm，四肢肌力0级，肌张力减低，腱反射（-）。首先考虑的诊断为 A. 小脑出血 B. 脑桥出血 C. 基底节脑出血 D. 中脑出血 E. 脑叶出血 10. 男患，58岁，高血压病史10年，左偏身痛觉减退1周来诊，头颅CT示右基底节区小低密度灶（0.5cm）。诊断考虑为 A. 腔隙性脑梗死 B. 短暂性脑缺血发作 C. 高血压脑病 D. 壳核出血 E. 脑栓塞 11. 男患，75岁，高血压病史15年，5天前出现视物不清。查体：左侧同向偏盲，两侧额纹对称，眼睑闭合有力，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏无肌萎缩，左上、下肢中枢性瘫痪，左侧偏身感觉障碍。病变部位是 A. 右枕叶皮质 B. 左侧内囊 C. 右侧内囊 D. 左侧脑桥 E. 右侧脑桥 12. 女患，38岁，以"视物双影3天"为主诉来诊，既往健康。查体：神清语利，右眼睑下垂，
神经内科病例分析
神经内科病例1 患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院。患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死,枕大池囊肿.按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善.3天前饮水呛咳、吞咽困难。1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。既往糖尿病史10年,血糖最高15mmol∕l。高血压病史5年，最高160∕100mmHg。未规范服药治疗。无烟酒嗜好. 入院时查体:T 36. 5o C ，P 102次/分,R 21次/分，BP 120/75 mmHg 。皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。神经系统检查:意识清楚，烦躁不安,记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏;面额纹对称,软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性；左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。 入院后进一步检查包括：血常规正常；血气分析:ph 7。415，PaO2 87.1mmHg，PaCO2 43。1mmHg， O2Sa 94。5%；血生化：CRE 0。8mg/dl，BUN 13。8mg/dl,K3.0mmol/Ｌ,Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl；凝血功能：凝血酶原时间13。3秒，凝血酶原时间活动度88。5％，部分凝血活酶时间43。1秒,凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1.13。心电图基本正常。复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化.入院后第3天傍晚，突然呼吸停止, O2Sa 70％，P 170次/分,BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm,对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在;四肢对疼痛刺激无反应。急行气管插管，机械通气辅助呼吸，呼吸机模式AC，潮气量500ml，频率20次/分,氧浓度50%。约20分钟后复查血气分析：ph值7.35、PaO283．1mmHg，PaCO2 49。1mmHg，O2Sa 96.5%;意识逐渐清醒，急转神经内科重症监护病房。当时查体：P 110次/分，Bp126/95 mmHg，机械通气辅助呼吸；意识清楚,除左侧眼裂小，瞳孔2 mm，对光反射迟钝外,其他神经系统检查无变化。 （1）本患者眩晕，水平眼震的表现提示：D A.锥体束受累 B。动眼神经核受累 C.面神经核受累 D.前庭神经核及其联络纤维受累 E. 疑核受累 （2)该患者出现的声音嘶哑、吞咽障碍、软腭上提无力,咽反射减弱，可能由哪个神经结构受损引起:C A. 面神经核 B.前庭神经核 C. 疑核 D。副神经核 E.三叉神经运动核 （3）患者左侧肢体指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准定位诊断考虑：C A. 锥体束 B。内侧纵束 C。小脑或其联络纤维 D.脊髓丘脑束 E。三叉神经脊髓束 (4)患者入院后第3天病情波动后新出现了左侧眼裂小，瞳孔2 mm，对光反射迟钝,这组体征可出现在以下何种综合征中：B